Informatii pentru studenţi şi masteranzi

1. Metode de evaluare clinică
în terapia cognitiv-comportamentală de familie
Terapia cognitiv-comportamentală este o combinare teoretico-metodologică
fundamentată ştiinţific a terapiei comportamentale cu terapia cognitivă, cu aplicaţii în
patologie si sănătate.
Termenul de terapie cognitiv-comportamentală îşi are originile atât în domeniul
psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul ideilor asupra comportamentului cât şi
al psihologiei comportamentale cu orientarea sa riguros centrată pe obţinerea unor
performanţe.
Pentru faptul ca pune un accent deosebit pe tehnicile de restructurare atitudinală ,
psihoterapia cognitiv-comportamentala conţine multe elemente comune cu
psihoterapia raţional-emotivă, multe metode utilizate fiind asemănătoare.
“Terapia cognitiv-comportamentală de cuplu (CBCT) este cea mai investigată metodă
de intervenţie în cuplu dintre toate modalităţile disponibile în prezent”(Dattilio, 2010).
Demersurile cognitiv-comportamentale existente la ora actuală, au în comun două
aspecte:
a)convingerea conform căreia procesele cognitive influentează atât motivaţia cât şi
comportamentul.
b)utilizarea tehnicilor de modificare a comportamentului într-o manieră pragmatică.
În terapia cognitiv-comportamentală de familie, evaluarea este elaborată, structurată,
şi se face atât în primele şedinţe, cât şi pe parcursul întregii terapii, terapeuţii
continuând să adune informaţii despre cuplu şi familie pe măsură ce terapia
înaintează. Procesul evaluării include interviuri clinice, evaluări ale
comportamentelor ţintă specifice şi chestionare standard de evaluare maritală.
Terapeutul informează familia că evaluarea va fi un proces continuu până la sfârşitul
tratamentului şi că există posibilitatea să apară unele modificări.
I. Interviurile iniţiale de grup
Interviurile cu un cuplu sau familie sunt o sursă importantă de informaţii cu privire
la funcţionarea trecută şi curentă a acestora, iar în plus, terapeutul poate observa în
mod direct interacţiunile familiei, poate depista unele aspecte ale patternului lor tipic.
1

2. Impresiile iniţiale oferă terapeutului oportunitatea să-şi formeze ipoteze cu privire la
problematica familiei, ipoteze ce vor fi testate în următoarele şedinţe.
Pentru evaluarea problemei, terapeuţii insistă să fie prezenţi cât mai mulţi membri ai
familiei ce pot fi implicaţi în problemele prezentate. În situaţia în care nu pot fi
prezenţi toţi cei implicaţi, se lucrează cu cei motivaţi să primească tratament.Soluţia
prezentată de Frank M. Dattilio pentru cei care refuză iniţial să vină, am verificat-o
personal şi am constatat că luînd legătura cu aceştia au consimţit să participe. Totul
este ca strategia adoptată de terapeut să-i facă să nu se simtă vinovaţi de apariţia
problemei, ci aducerea lor să fie motivată de aportul ce pot să-l aducă la rezolvarea
acesteia.
În timpul interviului e important de urmărit comportamentul verbal şi nonverbal al
celor prezenţi, precum şi interacţiunile reciproce şi circulare între membrii familiei,.
pentru a înţelege dinamica familiei, mai ales că inventarele auto-administrate au o
serie de limitări. Un terapeut eficient identifică acţiuni specifice fiecărui individ, dar şi
ale membrilor familiei, insistând pe acele comportamente aversive şi manipulative, pe
descoperirea unor patternuri semnificative care creează probleme în relaţii. Subiectele
de discuţie specifice acestei forme de terapie sunt mult mai eficiente decât cele
nestructurate.
Interviurile clinice la care participă membrii familiei sau cele individuale sunt un
prilej şi pentru evaluarea cogniţiilor, cu predilecţie pe procesările cognitive
susceptibile la distorsiuni. Se are în vedere în primul rând atribuirile, expectanţele,
atenţia selectivă a partenerilor, asumpţiile, standardele pe care vor să le atingă,
asumpţiile, satisfacţia maritală, schemele cognitive ce se dezvoltă în jurul sinelui în
relaţii, sau temele centrale care reflectă dinamica relaţiei.
Tot în cadrul evaluării este explicat conceptul de gânduri automate şi învăţaţi să le
recunoască şi să observe patternurile de gândire care le influenţează răspunsurile
emoţionale şi comportamentele negative.
Problemele pentru care cuplurile sau indivizii solicită terapie maritală, sunt diverse:
-certuri grave şi frecvente;
-probleme pe care nu le pot rezolva;
-nepotriviri sexuale;
-o insatisfacţie vagă şi nespecifică in ceea ce priveste relaţia din cadrul cuplului;
-senzatia că sunt prinşi într-un fel de caucana;
2

3. -relaţii extraconjugale;
-schimbări majore în cadrul cuplului.
În viziunea cognitiv-comportamentală,cuplurile care nu se înţeleg au puţine
interacţiuni care oferă satisfacţie şi multe interacţiuni negative, carcaterizate prin
supărare, blamare şi pedepsire.
Pentru rezolvarea problemelor lor, psihoterapeutul are nevoie de 2-3 sedinte de
evaluare, prima fiind cu ambii parteneri , apoi câte o şedinţă individuala, dar aşa cum
am menţionat mai sus, sunt probleme care se depistează pe măsură ce terapia
înaintează, deci evaluarea se poate întinde pe toată durata terapiei.
În cadrul interviului de un mare folos sunt întrebările reflexive, care au rol atât în
conştientizarea problemei, cât şi în autovindecare.
Întrebările reflexive sunt de mai multe tipuri:
1).Întrebările din perspectiva observatorului
Acest grup de întrebări este bazat pe premisa că, devenind observator al unui
fenomen sau al unui pattern, este primul pas necesar pentru a putea lua atitudine în
legatură cu el. De exemplu, este imposibil să empatizezi cu o altă persoană cand nu
poţi observa condiţiile ce ţin de experienţa celuilalt. Mai mult, când membrii unei
familii nu pot vedea cum sunt răniţi atât ei cât şi ceilalţi membri, nu pot materializa
bunăvoinţa de a îndrepta lucrurile. Întrebările din perspectiva observatorului sunt
orientate spre dezvoltarea abilităţii membrilor familiei de a distinge comportamente,
evenimente, sau patternuri pe care nu le-au decoperit încă, sau de a vedea semnificaţia
anumitor comportamente şi evenimente întelegandu-şi rolul în cadrul patternurilor de
interacţiune. Punând astfel de întrebări, familia e ajutată să “deschidă ochii” şi să îşi
înteleagă mai bine situaţia.
Un avantaj al aducerii tuturor membrilor familiei în terapia de famile, îl
reprezintă faptul că, întrebând un singur membru al familiei, îi pune pe ceilalţi în
postura de observator. Acesti observatori “pasivi” obţin o cantitate mare de informaţii.
Nu doar că aud si văd răspunsurile verbale şi nonverbale ale celorlalţi, dar obţin
informaţii şi din răspunsurile pe care şi le dau pentru sine, şi diferenţele dintre acestea
şi primele, dar şi din diferenţele dintre răspunsurile aşteptate si cele primite de la
persoanele cărora li se adresează.
2). Întrebări care introduc ipoteze
Ipotezele clinice reprezintă explicaţii nesigure care orientează şi organizează
comportamentul terapeutului. Este rezonabil să presupunem că ele pot de asemenea
3

4. servi la orientarea şi organizarea comportamentului de a autovindecare a membrilor
familiei. Daca nu există nici un motiv bun de respingere a ipotezelor de lucru al
terapeutului, el poate îmbogăţi abilitatea familiei de a găsi noi soluţii singuri, prin
introducerea unor ipoteze euristice în forma întrebărilor. Formatul întrebărilor tinde să
exprime nesiguranţa care este importantă în ipotezele sistemice, în comparaţie cu
declaraţiile directe sau explicaţiile care implică mai multă certitudine. Dacă ipotezele
sunt coerente şi se potrivesc experienţelor membrilor familiei, schimbări imediate şi
categorice pot avea loc, dacă nu, familia adesea asigură informaţii foarte relevante pe
baza cărora terapeutul poate revizui sau elabora noi ipoteze.
3). Întrebări clarificatoare distinctive
Introducerea sau clarificarea unei diferenţe esenţiale poate avea implicatii
majore în orice sistem de credinţe. Aceste implicaţii pot fi de-a dreptul terapeutice,
mai ales când există o confuzie considerabilă în ceea ce priveşte aspectele problemei
ridicate. De exemplu, cănd atribuţiile membrilor familiei nu sunt clare, schimbarea în
a fi consistent şi coordonat în eforturile de rezolvare a problemei, este improbabil să
se producă. Un terapeut poate pune o serie de întrebări intenţionând să clarifice
atribuţiile cauzale deţinute deja de membrii familiei, dar care sunt inconsistente sau
neclare. Cănd o astfel de confuzie este ascunsă sau generală, este adeseori util să pui
aceeaşi întrebare mai multor membrii ai familiei şi să abordezi acelaşi aspect din mai
multe puncte de vedere pentru a da familiei posibilitatea să vadă diferenţele.Ex: într-
un caz recent în care o adolescentă o savârşit o hoţie majoră după alte câteva episoade
de furt, aceeaşi întrebare a fost adresată fiecărui membru al familiei referitor la
punctul de vedere al celorlalti şi în final al său: ”Crezi ca tatăl tău (mama, fratele, sora
sau tu însăţi) vede furtul ca pe un “rău social”, ca pe un “rău psihologic” sau ca pe un
păcat?” Această serie de întrebări au ajutat la clarificarea supoziţiilor referitoare la
natura problemei şi a inconsistenţei în eforturile de îndreptare.
4). Întrebările orientate spre viitor
Această grupă de întrebări este foarte importantă. Familiile cu probleme sunt uneori
atât de preocupate de dificultăţile prezente sau de nedreptaţile trecute, încât “nu au
nici un viitor”. Asta, deoarece sunt atât de puţin concentrate pe viitor încât nu pot
vedea alternativele pe care le-ar avea sau alegerile pe care le-ar putea face. Punând
intenţionat întrebări legate de viitor, terapeutul poate ghida familia mai mult pe viitor.
Membrii familiei centraţi pe prezent sau pe trecut s-ar putea să nu poata raspunde
acestor întrebări pe parcursul sedinţei. Dar asta nu ar trebui să îl împiedice pe terapeut
4

5. să le pună. Membrii familiei “duc” de obicei acasă cu ei întrebările şi continuă să le
caute răspunsuri. Eventualele posibilităţi văzute în viitor influenţează puternic
comportamentul şi afirmaţiile prezente. Prin aceste influenţe, întrebările legate de
viitor işi realizează efectul reflexiv.
Se pot delimita câteva subtipuri de întrebări orientate spre viitor. Cele mai
simple şi precise sunt cele ce se referă la scopurile familiei: scopurile colective,
scopurile personale, scopuri ce îi vizează pe ceilalţi.
5). Întrebări de schimbare neaşteptată a contextului
Fiecare calitate, semnificaţie, sau context poate fi privit ca o individualitate
realizată în contrast cu o alta, ce ţine de o calitate, semnificaţie sau context opus sau
complementar. Adesea, reliefarea unui anumit aspect maschează un altul,
complementar sau opus. Se uită uşor că “răul” există doar în opozitie cu “binele”, iar
tristeţea şi disperarea există doar în contrast cu fericirea şi speranţa. Întrebările ce
vizează schimbarea neaşteptată a contextului sunt centrate pe regăsirea a ceea ce a
fost mascat sau pierdut. Membrii familiei se blocheaza adeseori în a vedea
evenimentele dintr-o singură perspectivă şi, în acest fel, comportamentele lor sunt
limitate de acest lucru. Ei pot avea nevoie de ajutor pentru a vedea o altă faţă a
lucrurilor, care le poate deschide alte posibilităţi. Câteva întrebări bine plasate uneori
pot face asta eliberandu-i de gândirea limitativă şi arătându-le noi perspective.
6).Întrebări sugestiv încastrate
Aceste întrebări sunt de ajutor când membrii familiei au nevoie să fie împinşi
mult mai direct. În fiecare întrebare, terapeutul include un anume conţinut care indică
o direcţie pe care el o consideră fructuoasă. Oricum, când terapeutul începe să
împingă clientul prea puternic, pentru a vedea soluţiile sau problemele în acelaşi fel
de exemplu, atunci aceste întrebări devin strategice. Tentaţia de a orienta spre
viziunea terapeutului poate fi redusă dacă, imediat dupa ce s-au pus aceste intrebari,
terapeutul se reîntoarce în postura neutra şi acceptă răspunsul familiei, oricare ar fi
acesta.
O mare varietate de sugestii pot fi incluse în intrebare. De exemplu, se poate include o
reformulare: “Dacă, în loc să gândesti ca el a fost încăpăţânat din proprie iniţiativă, te-
ai gândi ca a fost doar confuz, atât de confuz încât nici nu şi-a dat seama şi pur şi
simplu nu a înţeles ce îi cereai atunci, cum l-ai trata?
7). Întrebările comparativ-normative
5

6. Indivizii şi familiile cu probleme tind să se considere devianţi sau anormali. Ei
dezvoltaă în mod inevitabil dorinţa de a deveni normali. Un terapeut poate profita de
pe urma acestei dorinţe şi poate ajuta membrii familiei să se orienteze spre patternuri
mai sănătoase cerându-le să facă comparaţii relevante. De exemplu, dacă starea
conflictuală se întâlneşte des într-o familie, pentru a arăta contrastul cu o normă
socială, se poate întreba: “Credeţi că aveţi o tendinţă spre conflict mai ridicată sau mai
scăzută decăt alte familii?... Cunoaşteţi familii sănătoase care îşi pot exprima
frustrarea şi furia deschis?... Vă puteţi imagina că ele chiar găsesc util să îsi exprime
frustrarea pentru a clarifica aspecte importante?”
8. Întrebări de întrerupere a procesului
Există un grup interesant de întrebări care poate fi folosit pentru a face remarci
referitoare la procesul interviului. De exemplu, dacă un cuplu conflictual începe să se
certe în timpul şedinţei şi interacţiunea dintre ei devine nefructuoasă şi distructivă,
terapeutul poate adresa copiilor întrebări referitoare la ceea ce se petrece: “Când
părinţii sunt acasă, se ceartă la fel de mult ca şi aici? ... Sau chiar mai rău? ... Care
dintre voi ar vrea cel mai mult să intervină?
II.Consultare cu terapeuţii anteriori şi alţi furnizori ai serviciilor de
sănătate mintală
Această metodă se aplică în cazul în care cuplurile sau familiile au mers anterior şi la
alţi terapeuţi pentru aceleaşi sau alte tipuri de probleme. Terapeuţii au păreri diferite
în cazul acestei metode: unii consideră că pot obţine rezultate pornind de la 0, pe când
alţii consideră importante şi părerile terapeuţilor anteriori.
Sunt situaţii când unul din soţi face terapie individuală, cu un alt terapeut. În această
situaţie se recomandă şi consultarea terapeutului său, de la care se pot afla anumite
informaţii ce ar putea fi folosite în cadrul terapiei de familie. Colaborarea dintre cei
doi terapeuţi poate fi benefică datorită faptului că specialiştii implicaţi în tratarea
unui cuplu nu lucrează în dezacord, ci se îndreaptă în aceeaşi direcţie.
La noi, unde cuplurile de-abia încep să conştientizeze importanţa terapiei de familie,
cele mai multe cupluri care-mi vin în cabinet susţin că n-au mai consultat alţi
terapeuţi, sau evită să menţioneze acest lucru, sau o fac târziu, când problemele deja
au fost soluţionate.
III.Scale şi chestionare
6

7. Chestionarele utilizate în cadrul şcolii cognitiv-comportamentale sunt chestionare
standardizate, cu ajutorul cărora se adună informaţii legate de felul cum membrii de
familie se văd pe sine şi relaţiile lor.
Unul dintre cele mai folosite chestionare este scala de potrivire maritală Locke-
Wallace, un chestionar cu 23 de itemi, care cuprinde aspecte ale satisfacţiei maritale,
inclusiv comunicarea, sexul, afecţiunea, activităţile sociale şi valorile. Cuplurile pot
completa chestionarele şi înainte de interviuri, ca în timpul şedinţelor să se poată
aduna mai multe informaţii. De exemplu, Inventarul RBI evaluează cinci credinţe
comune cuplurilor: neînţelegerea distructivă; partenerii ar trebui să fie capabili să-şi
citească reciproc gândurile şi sentimentele; partenerii nu îşi pot modifica
relaţia;diferenţele înnăscute între genuri determină problemele relaţiei; un individ
trebuie să fie un partener sexual perfect.
Inventarul FBI(Family Beliefs Inventory) al lui Roehling şi Robin evidenţiază
credinţele nerealiste pe care le pot avea adolescenţii şi părinţii unii faţă de alţii.
Inventarul FBI are două forme: una care se adresează părinţilor şi una adolescenţilor.
Forma care se adresează părinţilor evaluează credinţe precum: a) dacă adolescenţilor
li se acordă prea multă libertate, aceştia se vor comporta în moduri care le va distruge
viitorul; b) părinţii merită supunere absolută din partea copiilor; c)comportamentul
adolescenţilor ar trebui să fie perfect; d) adolescenţii se comportă intenţionat răutăcios
faţă de părinţi; e) părinţii sunt condamnabili pentru comportamentul copiilor lor;
f)părinţii trebuie să câştige aprobarea copiilor pentru metodele de educare.
Forma care se adresează adolescenţilor are subscale: a) regulile şi cerinţele părinţilor
vor ruina viaţa adolescentului; b) regulile părinţilor nu sunt corecte; c) adolescenţii ar
trebui să aibă câtă autonomie îşi doresc; d) părinţii ar trebui să câştige aprobarea
copiilor pentru metodele de educare.
Problemele care se regăsesc în chestionare vor fi explorate în interviurile ulterioare
sau prin urmărirea comportamentului .
Se mai folosesc Scala DAS(Dyadic Adjustment Scale-Spanier,1976), Inventarul
MSI(satisfacţie maritală), Inventarul SRFI(Self-Report Family Inventory), Scala FES
(Family Environment Scale- Moos şi Moos), Inventarul RBI(Relationship Belief
Inventory) al lui Eidelson şi Epstein.
Personal folosesc şi Binomul circumplex al cuplului şi dacă observ probleme de
percepţie şi gândire administrez şi anumite teste din bateria CAS++.
7

8. Un avantaj al chestionarelor îl prezintă faptul că pot depista punctele forte şi defectele
din cadrul cuplului(familiei).
IV.Testări psihologice şi evaluări adiţionale
În anumite situaţii, când membrii familiei sunt suspectaţi de psihopatologii
grave, se pot folosi şi inventare de personalitate precum MMPI 2 (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory), Inventarul MCMI(Millon Clinical Multiaxial
Inventory), teste proiective. Se pot alege şi evaluări la o sursă independentă.
Este important să se identifice dacă există anumite psihopatologii pentru a se interveni
cu un tatament individual, ca terapia de familie să-şi poată urma cursul.
Personal folosesc PDSQ (Chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric ), SCID II
(pentru tulburări de personalitate).
V.Genograma
Este folosită atât diagnostic cât şi terapeutic pentru că oferă informaţii importante
despre trecutul şi familia din care provine individul.
Cu ajutorul genogramei reprezentăm procesele emoţionale, triangulaţiile, fuziunea,
limitele emoţionale şi decesele. Tot aici găsim datele de naştere, căsătorie, divorţ,
deces. Pentru că genograma reprezintă membrii familiei peste generaţii, poate ajuta la
evidenţierea unei probleme care s-a transmis transgeneraţional. Schema realizată cu
ajutorul unor simboluri, descreşte începând din partea de sus a paginii de la cei mai în
vârstă precursori, până la cei mai tineri copii.
Ca să poată fi completată cu datele concludente, se presupune ca pacientul sau familia
să-şi viziteze membrii familiei de provenienţă, pentru a afla informaţii de care nu
aveau cunoştinţă, sau care sunt relevante pentru procesul terapeutic.
Genograma îi ajută pe membrii familiei să intre în contact cu procesul de transmitere
intergeneraţională (Bowen), ajutându-i să înţeleagă cum s-au întâmplat lucrurile, cum
a evoluat patologia unei persoane, de-a lungul generaţiilor, cum s-au creat legăturile,
fără a învinovăţi pe cineva de cele întâmplate.
Genograma îi poate ajuta pe membrii familiei să conştientizeze tendinţa familiei de a
triangula relaţiile, care poate deveni după părerea anumitor teoreticieni o sursă a bolii
mentale.
8

9. În concluzie aş putea spune că e nevoie să se acorde o atenţie deosebită
evaluării, pentru că odată depistate adevăratele cauze care stau în spatele
conflictelor, familia poate fi ajutată să-şi rezolve problemele.
Un terapeut de cuplu eficient poate să-i ajute pe cei doi soţi să ajungă la
concluzia că pentru ei căsătoria e o binecuvântare şi e de datoria lor să păstreze vie
flacăra iubirii şi înţelegerii.
Niculina Ciupercă, consilier psihologic specialist, Familie cuplu
Bibliografie:
1).Frank M. Dattilio, Terapia cognitiv-comportamentală de familie, Editura RTS,
2010;
2).Frank M. Dattilio- Intervenţii cognitiv-comportamentale în consilierea cuplului şi
familiei, Workshop, 30 sept,2005
3).Asociatia de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din Romania- Interventii
cognitiv-comportamentale în terapia de cuplu şi familie - 4-5 Februarie 2011
4).Michael P.Nichols şi Richard C. Schwartz, Terapia de familie; Concepte şi metode,
publicată de Asociaţia de terapie familială, 2005
9

10. În concluzie aş putea spune că e nevoie să se acorde o atenţie deosebită
evaluării, pentru că odată depistate adevăratele cauze care stau în spatele
conflictelor, familia poate fi ajutată să-şi rezolve problemele.
Un terapeut de cuplu eficient poate să-i ajute pe cei doi soţi să ajungă la
concluzia că pentru ei căsătoria e o binecuvântare şi e de datoria lor să păstreze vie
flacăra iubirii şi înţelegerii.
Niculina Ciupercă, consilier psihologic specialist, Familie cuplu
Bibliografie:
1).Frank M. Dattilio, Terapia cognitiv-comportamentală de familie, Editura RTS,
2010;
2).Frank M. Dattilio- Intervenţii cognitiv-comportamentale în consilierea cuplului şi
familiei, Workshop, 30 sept,2005
3).Asociatia de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din Romania- Interventii
cognitiv-comportamentale în terapia de cuplu şi familie - 4-5 Februarie 2011
4).Michael P.Nichols şi Richard C. Schwartz, Terapia de familie; Concepte şi metode,
publicată de Asociaţia de terapie familială, 2005
9