1. KOP SURAT
Alamat :.................................................................................
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS *)
Nomor : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................................
NIP (Jika PNS) : ...........................................................
NUPTK : ...........................................................
Jabatan : Kepala ...............................................
Nama RA/Madrasah : ...........................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
NRG : ........................................................
NUPTK : ........................................................
Pangkat/Gol : ........................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................
Guru Mata Pelajaran : ........................................................
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru di RA/Madrasah yang kami pimpin.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor 1 di atas pada bulan ……. tahun 2013 telah
melaksanakan tugas dengan beban kerja atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak ...................
(....................................................................)
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Pengawas/Ketua Pokjawas
Kementerian Agama
Nama
NIP.
Bandung, 31 Juli 2013
Kepala
......................................................
Nama
NIP.(jika PNS)
Menyetujui :
Kepala Seksi Madrasah
Kementerian Agama Kab. Bandung
Dr. H. CECE HIDAYAT, M.Si
NIP. 196803111993031003
*) SKMT dibuat setiap akhir bulan berjalan