Neurologic symptoms of pain 27/11/2017.

1. Fájdalom neurológiai tünetei
2017. november 28.
SZTE ÁOK Rezidensi törzstanfolyam
Varga Edina Tímea, SZTE Neurológiai Klinika
1www.varganeuro.com

2. Fájdalom neurológiai tünetei

5. Alapfogalmak
Neuropátiás és zsigeri fájdalom jellegzetességei
Fájdalomérzet kialakulása
Speciális fájdalom szindrómák kezelése és nem speciális
fájdalom szindrómák speciális kezelési formái
Neuropátiás fájdalom
5

6. Neuropátiás fájdalom
 Allodynia: nem fájdalmas ingerre kialakuló fájdalom
 Centrális fájdalom: kp-i szomatoszenzoros rendszert érintő NP fájdalom
 Centrális szenzitizáció: KIR-i nociceptív neuronok megnövekedett válasza a
normális és küszöb alatti ingerekre
 Deafferentációs fájdalom: afferens érzőpályák részleges vagy teljes kiesése
miatt kialakuló kóros fájdalom (pl. fantom fájdalom, plexus sérülés)
 Leszálló pályák változása (descending modulation): a bejövő szomatoszenzoros
információt módosítják a leszálló érzőpályák, ami ↑/↓ fájdalomérzetet
alakíthat ki
 Ektópiás kisülés: elektromos kisülések sorozata olyan helyen, ahol nem is volt
fájdalom inger vagy spontán jelentkező kisülés (pl. idegkárosodás)
 „Ephaptic transmission”: információ átadás egymástól független idegek közötti
kóros szinapszis a myelinhüvely károsodása miatt
6Seth Love, Hugh B. Coakham, Brain 2001.
Smith&McDonald 1999.

7. „Ephaptic transmission”: információ átadás egymástól
független idegek közötti kóros szinapszis a myelinhüvely
károsodása miatt
Trigeminus
neuralgia
MS
Seth Love, Hugh B. Coakham, Brain 2001.
Smith&McDonald 1999.
http://www.rationalprescribing.com/learners/modules/chronic_pain/abnormal_physiology.html

8.  Hiperalgézia: fokozott fájdalomérzet
 Neuropátiás fájdalom: szomatoszenzoros rendszer károsodása miatt
kialakult fájdalom
 Neuroplaszticitás: PIR és KIR folyamatos változása („the brain is a
dynamic organ”)
 Nocicepció: fájdalomérzet kialakulása
 Nociceptív fájdalom: nem idegszövetben a fájdalmas ingerre kialakult
fájdalomérzet, ami lehet: viszcerális/szomatikus
 Perifériás szenzitizáció: fájdalomküszöb csökkenése , aminek része a
hyperexcitabilitás (fájdalomingerre a nociceptorok fokozott működése).
Ált. a szövetkárosodás/gyulladás helyén alakul ki.
 Szimpatikusan fenntartott fájdalom: szimpatikus idegrendszer kóros
működése, pl. adrenoceptorok fokozott expressziója miatt
kialakult/fenntartott fájdalom
 „Windup”: fájdalomérző C –rostok folyamatos kisülése miatt a gerincvelő
hátsó szarvának neuronjai fokozottan működnek, ami a fájdalom
intenzitását növeli
8

9. ˟Szomatikus szövetben, pl. ízület, csont sok a nociceptor→chr. szomatikus fájdalom jól körülhatárolható,
pl. arthritis. Zsigerek nem a hagyományos fájdalom stimulusra érzékenyek, hanem ischaemiára (angina,
mezenteriális ischaemia), gyulladásra (appendicitis), elzáródás okozta feszülésre (ileus).
9

10. Fájdalom megítélése eszméletlen vagy
mentálisan retardált betegnél
Arckifejezés, grimaszolás
Elhárító mozdulatok
Motoros nyugtalanság
Vokalizáció/verbalizáció
Interperszonális viselkedés
megváltozása
Étvágytalanság
Alvászavar
Napi rutin megváltozása
↑szív frekvencia
↑vérnyomás
↑légzési frekvencia
↑verejtékezés (diaphoresis)
mydriasis
Brain 2012;135(2):320-344.
Eszméletlen betegek 43%-ban a fájdalom nincs diagnosztizálva!!!

11. Fájdalomérzet kialakulása
SZUPRASPINÁLIS
11

12. Fájdalomérzet kialakulása
1. Primer nociceptor (bőr/zsiger) → gv. hátsó
szarv szürkeállomány → glutamát
2. Agy felé fájdalomérzet továbbítása
3. Agytörzs
4. Thalamus –
gyrus cinguli
SZUPRASPINÁLIS
5. Cortex
12

13. Fájdalomérzet kialakulása
1. Primer nociceptor (bőr/zsiger) → gv. hátsó
szarv szürkeállomány → glutamát
2. Agy felé fájdalomérzet továbbítása
3. Agytörzs
4. Thalamus –
gyrus cinguli
SZUPRASPINÁLIS
5. Cortex
 Chr. fájdalommal élő betegek agyában
megváltozik a thalamus/ g. cinguli
területén az egyes neurotranszmitterek
eloszlása, metabolizmusa→corticalis
átrendeződés (neuroplaszticitás).
 Ennek mértéke arányos a fájdalom
mértékével.
 Kérgi reprezentáció.
 Szubkortikális területek: limbikus
rendszer
 emocionális töltet
 hangulatzavar
13

14. Szinaptikus transzmisszió,
centrális szenzitizáció:
 Antiepileptikumok
 Adrenerg agonista
 Opioid
 NMDA rec-gátló (ketamin)
 Epiduralis/intrathecalis adagolás
 Gv. stimuláció
 NGF-gátló
 Citokin-gátló
 Izomlazító
 Cannabinoidok
Fájdalomérzet kialakulása:
 Kognitív és viselkedés terápia
 Placebo
 Motoros kéreg ingerlése
Leszálló pályák:
 Antidepresszáns
 Opioid, tramadol
 Izomlazító
 Akupunktúra
 Cananbinoidok
 Motoros kéreg ingerlése
 DBS
Periféria:
 Felületi
érzéstelenítő/idegblokád
 Epidurális szteroid
 Antiepileptikum
 Antidepresszáns
 Cannabinoid
 Gyulladásgátló
 Citokin- és NGF-gátló 14

15. PET:
• eszméletlen beteg M1
stimuláció hatására
PET aktiváció:
thalamus, S1, S2,
insula, frontoparietalis
és elülső cingularis
kéreg
• Kimutatható a
funkcionális kapcsolat
felbomlása S1 és a
frontoparietalis regiók
között
Boly et al., Lamcet Neurology 2008.
Fájdalom objektív megítélése

16. Akut fájdalom kezelése felületi NSAID-del felnőtt betegeken
MedLine, Embase: Randomizált, kettősvak, placebo vagy aktív gyógyszer kontrollált vizsgálat,
felnőtt beteg akut ellátása húzódás, zúzódás, többszörös sportsérülés esetén. Min. 10 beteg
minden vizsgálati karban, >1 napos kezelés
NNT, NNH placebo és aktív kezelés esetén
Massey et al. Cochrane Database Syst Rev. ; (6): CD007402

17. Akut fájdalom kezelése felületi NSAID-del felnőtt betegeken
MedLine, Embase: Randomizált, kettősvak, placebo vagy aktív gyógyszer kontrollált vizsgálat,
felnőtt beteg akut ellátása húzódás, zúzódás, többszörös sportsérülés esetén. Min. 10 beteg
minden vizsgálati karban, >1 napos kezelés
NNT, NNH placebo és aktív kezelés esetén
Massey et al. Cochrane Database Syst Rev. ; (6): CD007402
EREDMÉNY:
 47 vizsgálat, össz. 3455 beteg
 50% fájdalom csillapításhoz szükséges NNT: 4.5 (3.9-5.3), 6-14 napos
kezelés
 felületes diclofenac, ibuprofen, ketoprofen és piroxicam kezelés
hatékony, de
 indomethacin és benzydamine nem volt szign. hatékonyabb a
palcebonál
 kevés syst. MH vagy emiatti kezelés leállítás
 kevés adat volt ahhoz, hogy az egyes hatékony felületi NsAID-ek
hatását egymással vagy saját hatóanyaguk per os adásával
összehasonlíthassák

18. Neuropátiás fájdalmak
1. Perifériás neuropátiák
–polyneuropathiák, pl. diabeteses neuropathia (DNP)
–postherpeses neuropathia (PHNP)
–posttraumás neuropathia (fantom-fájdalom)
–radiculopathia
–komplex regionális fájdalom sy (CRPS)
2.Centrális neuropátiák
–„post stroke” fájdalom (lobus parietalis inferior)
–trigeminus neuralgia
–thalamus-fájdalom
–gerincvelő sérülés

19. Perifériás neuropátiás
fájdalom kezelése
–triciklusos antidepresszánsok (TCA)
–antiepileptikumok (CBZ, gabapentin, pregabalin)
–opioidok (tramadol, oxycodon, morphin)
felületes Lidocain-kezelés, capsaicin
lamotrigine

20. Perifériás neuropátiás
fájdalom kezelése
–triciklusos antidepresszánsok (TCA)
–antiepileptikumok (CBZ, gabapentin, pregabalin)
–opioidok (tramadol, oxycodon, morphin)
felületes Lidocain-kezelés, capsaicin
lamotrigine

21. Perifériás neuropátiás
fájdalom kezelése
–triciklusos antidepresszánsok (TCA)
–antiepileptikumok (CBZ, gabapentin, pregabalin)
–opioidok (tramadol, oxycodon, morphin)
felületes Lidocain-kezelés, capsaicin
lamotrigine
http://www.astellas.nl/producten/qutenza

22. Perifériás neuropátiás
fájdalom kezelése
–triciklusos antidepresszánsok (TCA)
–antiepileptikumok (CBZ, gabapentin, pregabalin)
–opioidok (tramadol, oxycodon, morphin)
felületes Lidocain-kezelés, capsaicin
lamotrigine
http://www.astellas.nl/producten/qutenza

23. http://clinicadeldolordealbacete.com/seccion/index/29/tratamientos.html

24. http://www.srf.ch/sendungen/puls/expertenrat/mit-guertelrose-gleich-zum-arzt

25. HIV-indukálta neuropathiás fájdalom kezelése
http://www.hivandmore.de/archiv/2011-1/FoBi_Husstedt.shtml

26. Komplex regionális fájdalom syndroma
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/complex-regional-pain-syndrome/basics/definition/con-20022844
 Sérülés, műtét, stroke, AMI után
 Egy végtagot érint
 Eredeti laesiohoz mértena ránytalanul súlyos tünetek
 I. típus: reflex sympaticus dystrophia, nem közvetlen sérülés talaján
 II. típus: direkt idegsérülés (causalgia)
26

27. Komplex regionális fájdalom
syndroma kezelése
Bisphosphonat: osteoclast aktivitás 
(n=20 napi 7,5 mg alendronate inf. (DIDRONEL),
n=32 napi 300 mg clodronate inf. (LODRONATE, BONEFOS)
felületes dimethylsulfoxid (50%)
corticosteroidok p.o.10 mg prednisolone
calcitonin in. osteoclast aktivitás 
bretylium + ketanserin (5-HT-rec. anatg.) iv.
iv. ketamin
lidocain iv.
epiduralis clonidin
műtét: SY blokk: ggl. stellatum blokád vagy lumbalis tractus sy. infiltratio loc.
anaestheticummal

28. Centrális neuropathiás fájdalom
Lamotrigin
„Post stroke” fájdalom esetén 200 mg/nap,
gv. laesio után 400 mg/nap.
Gabapentin
Gv. laesio után adható, lassan, kb. 4 héten át titrálandó,
akár
3 x 1200 mg-ra.
Amitriptyline „Post stroke” fájdalom esetén 75 mg/nap
Botulinum toxin

29. http://emedicine.medscape.com/article/325574-overview
Centrális neuropathiás fájdalom kezelése
Lamotrigin
„Post stroke” fájdalom esetén 200 mg/nap,
gv. laesio után 400 mg/nap.
Gabapentin
Gv. laesio után adható, lassan, kb. 4 héten át titrálandó,
akár
3 x 1200 mg-ra.
Amitriptyline „Post stroke” fájdalom esetén 75 mg/nap
Botulinum toxin

30. Botulinum toxin hatása egyes fájdalom
syndromákban
tennis könyök
chronicus analis fissura
mastectomia-hoz társuló fájdalom
hemorrhoidectomia után
fejfájások (migraine, túlzott
fájdalomcsillapító használat okozta
fejfájás)
piriformis syndroma
fascialis/myofascialis fájdalom
temporomandibularis ízület syndroma
lumbago
chronic prostatic pain
ostorcsapás laesio után
Coldaho et al. Revista Brasileira de Anestesiologia 2009; 59: 3: 366-381
http://emedicine.medscape.com/article/325574-overview

31. Gátolja a SP, CGRP, glutamat felszabadulását (szinaptikus
vesiculák ürülését)
Transient receptor potential vanilloids 1 (TRPV1) csatornákat
blokkolja az érző neuronokban
Morhpin-szingerista->megelőzi a morphin-tolerancia kialakulását
Retrograd axonalis transporttal jut a KIR-be (chr. migrén)
Dong-Wan Kim et al. Toxins 2015.
Botulinum toxin hatása egyes fájdalom
syndromákban

32. Coldaho et al. Revista Brasileira de Anestesiologia 2009; 59: 3: 366-381

33. Krónikus migrén kezelése
33

34. 34

36. Krónikus migrén
 legalább 3 hónapja jelentkező
 havonta legalább 15 napot
érintő fejfájás
 amelyekből legalább havonta 8
nap migrénes panaszokkal jár
Stacey Sewell, SA
36

37. 1820 Justitius Kerner
Uni. Tübingen - botulismus
botulus
1895 Emile Van Ermengem
Clostridium botulinum
Toxintermelés feltételei: anaerob,
pH<4.5, alacsony só és gl., 4-121 ◦C Botulinum toxin type AG
Inaktiválható: 85 ◦ C, 5 min.Más, szintén toxintermelő fajok:
C. baratii, C. butyricumSoebel; Food Safety 2005.
37

38. 38

39. 39

40. M. trapezius (pars sup.) 2x3x5 NE
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.
•
•
•

41. Cervicales paraspinales 2x2x5 NE
•
•
•
•
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.

42. Occipitales 2x3x5 NE
• •
•
• •
•
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.

43. Temporalis 2x4x5 NE
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.
•
•
•

44. Corrugator supercilii 2x5 NE
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.

45. Procerus 1x5 NE
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.

46. M. frontalis 2x2x5 NE
Wolfgang Jost:
Picturial Atlas of Botulinum Toxin Injection 2008.

47. Botulinum toxin klinikai felhasználása
 Blepharospasmus, hemifacialis spazmus és társuló fokális dystoniák.
 Cervicalis dystonia (spasticus torticollis).
 Fokális spasmusok:
- újszülöttkori agykárosodással összefüggő bénulásban ("cerebral palsy) szenvedő,
gyermekeknél >2 éves a spasticus tónusfokozódás következtében kialakuló
dinamikus equinovarus elváltozás kezelésére
- stroke utáni kéz- és csuklóspasmusok kezelésére felnőtt betegeknél.
 Krónikus migrén
 Súlyos primer axillaris hyperhydrosis
 Analis fissura
 Húgyhólyag működési zavarai:
-A vizeletinkontinencia tüneteivel járó idiopátiás hiperaktív hólyag, olyan felnőtt
betegeknél, akik nem kezelhetőek antikolinerg gyógyszerekkel
- Felnőtteknél stabil subcervicalis gerincvelő sérülés vagy multiplex sclerosis
következményeként a neurogén eredetű detrusor izomzat túlműködés miatt
kialakult neurogén hólyaghoz társuló vizelet inkontinencia
Dodick&Silberstein, Toxin Congress, Santa Fe, USA
47

50. Köszönöm a türelmet és figyelmet!
www.varganeuro.com