KHOẢNG TRỐNG ANION ỨNG DỤNG VẦ HẠN CHẾ

1. your name
your name
Khoảng trống anion:
ứng dụng và hạn chế
BS Lê Hữu Thiện Biên
Khoa hồi sức BV ĐHYD
Bộ môn HS-CC-CĐ ĐHYD

2. your name
Nội dung
 Khái niệm
 Nguyên nhân gây thay đổi anion gap
 Hạn chế của anion gap
– Giá trị tham khảo
– Giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu
– Tương quan giữa anion gap và HCO3

3. your name
 Định luật cân bằng điện tích, 
cation =  anion
Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ = Cl- +
HCO3
- + Alb- + A hữu cơ + PO4
3- +
SO4
2-
 UC = K+, Ca2+, Mg2+
 UA = Alb, A hữu cơ, PO4
3-, SO4
2-
 Na+ + UC = Cl- + HCO3
- + UA
 AG = UA - UC = Na - (Cl- + HCO3
-)
CATION ANION
Na+
K+ (4.5)
Ca2+ (5)
Mg2+ (1.5)
Cl-
HCO3
-
Alb- (15)
Acid HC- (5)
PO4
3- (2)
SO4
2- (1)
Khái niệm
cation: ion dương, anion: ion âm
UC (unmeasured cation): ion dương không đo được
UA (unmeasured anion): ion âm không đo được

4. your name
Nguyên nhân giảm AG
 Rất ít gặp (<1-3%), nhất là AG âm
 Xét nghiệm không chính xác
– [Na+] thấp giả tạo: hạ natri máu giả do tăng TG nếu
dùng quang phổ kế ngọn lửa, phương pháp đo natri
pha loãng huyết thanh (kể cả với điện cực chọn lọc)
– [Cl-] tăng giả tạo: tăng TG, ngộ độc bromide
Có thể hạn chế được bằng cách đo ion đồ trục tiếp
bằng máy khí máu động mạch

5. your name
Nguyên nhân giảm AG
 Tăng UC (thông thường)
– Tăng calci máu: cường cận giáp
– Tăng magne máu
– Đa u tủy: IgG mang điện tích dương
 Tăng UC (bất thường)
– Polymyxin B
– Ngộ độc lithium

6. your name
Nguyên nhân giảm AG
 Giảm UA (giảm albumin)
– Nguyên nhân thường gặp nhất: albumin chiếm 70%
điện tích âm
– AG hiệu chỉnh = AG + 2.5(albbt-albbn)
• Albbt : 4.5g/dl (Textbook of critical care, chap 109)
• Albbt: 4 g/dl (Kamel. NEJM 2015;372:546)

7. your name
Nguyên nhân tăng AG
 Giảm UC
– UC: Ca2+, Mg2+, [K+] chiếm tỷ lệ thấp, chỉ ảnh
hưởng AG khi cùng giảm
 Tăng UA:
– Tăng albumin: cô đặc máu
– Nhiễm acid cố định
• Ứng dụng phổ biến nhất  TCH với AG cao và TCH với
AG bình thường
• Tăng sản xuất: acid lactic, ketone (ketoacid)
• Giảm bài tiết: acid sulfuric, acid phosphoric

8. your name
Tăng AG do nhiễm acid cố định
- Nhiễm acid cố định khác
acid chlohydric: giảm HCO3,
tăng UA nhưng không tăng
Cl-  tăng AG
- Nhiễm acid chlohydric: giảm
HCO3, tăng UA nhưng tăng
Cl-  AG không tăng

9. your name
AG trong toan chuyển hóa do mất HCO3
- Mất NaHCO3 đẳng trương: giảm ECF, tăng Cl-  AG
không tăng
- Thận tăng tái hấp thu Cl- đảm bảo cân bằng điện tích

10. your name
Nguyên nhân TCH với AG cao
 G: glycol (ethylen, propylene)
 O: 5-oxoproline (pyroglutamic
acid)
 L: L-lactate
 D: D-lactate
 M: methanol
 A: aspirin
 R: renal failure
 R: rhadomyolysis
 K: ketoacidosis

11. your name
Giá trị tham khảo của AG
 Kinh điển: 12 ± 4 meq/L
– [Na+]: quang phổ kế ngọn lửa
– [Cl-]: sắc ký (colorimetry)
 Đo [Cl-] bằng điện cực chọn lọc cho giá trị cao
hơn  giá trị tham khảo AG thấp hơn
– The ICU book: 8 ± 3
– Kraut (Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:162): 6 ± 3

12. your name
Giá trị tham khảo của AG
- Giá trị tham khảo của AG thay đổi trong khoảng khá rộng
- Đo ion đồ bằng điện cực chọn lọc cho giá trị tham khảo thấp hơn

13. your name
Giá trị tham khảo của AG
 Albumin, phosphate
– Nồng độ thay đổi trên bệnh nhân nặng
– Điện tích thay đổi theo pH
• Albumin (1g/dl): 2.8 meq/pH 7.4; 2.3 meq/pH 7.3; 3.0 meq/pH 7.6
• Phosphat (1 mg/dl): 0.59 meq/pH7.4; 0.55 meq/pH7.0; 0,61 meq/pH7.6
 AG theo albumin và phosphat
– 2(Alb[g/dl]) + 0.5 (phosphat [mg/dl])
– 0.5 (Alb [g/dl]) + 1.5 (phosphat [mmol/L])

14. your name
Độ nhạy của AG trong phát hiện
acid cố định
- Độ nhạy thấp, nhất là trọng nhiễm lactic nhẹ: (1) khoảng tham khảo AG
quá rộng, (2) acid cố định bị bài tiết AG hiệu chỉnh có độ nhạy tốt hơn
- AG hiệu chỉnh có độ nhạy tốt hơn
- Giá trị tham khảo AG càng thấp độ nhạy càng cao
Chawla. BMC emergency med 2008;8:18

15. your name
Độ nhạy của AG trong phát hiện
acid cố định
AG càng cao khả năng chẩn đoán nhiễm acid cố định càng
cao (Gabow. NEJM 1980;303:854)

16. your name
Độ đặc hiệu của AG
(Gabow. NEJM 1980;303:854)
 AG > 16 meq/L không do suy thận, ngộ độc
 AG 15.3 meq/L
– 62% do acid cố định (ketone, acid lactic)
– 15% do protein, phosphat
– 23% nguyên nhân không rõ: D-lactic, paraprotein,
nhiễm kiềm

17. your name
Diễn tiến của AG trong TCH do acid cố định
Giai đoạn sớm: sản xuất quá
mức acid cố định làm giảm
HCO3 và tăng AG
Giai đoạn muộn: AG giảm dần
(clor tăng dần)
- Thận bài tiết acid cố định
(nếu chức năng thận tốt)
- Bù dịch có nhiều chlor
Nguyên nhân
- Ngộ độc toluene
- Nhiễm toan ketone
Adrogue. Kid Int 1984;25:591

18. your name
Giá trị tiên lượng AG
(Rocktaeschel. CCM 2003;31:2131)
300 BN ICU: TM 17%, HH 30%, NHT 14%
KMĐM tại thời điểm vào ICU. AG và AG hiệu chỉnh tiên đoán tử vong kém

19. your name
Giá trị tiên lượng AG
(Kaplan. CCM 2004;32:1120)
282 BN phẫu thuật mạch máu cấp cứu
KMĐM tại thời điểm vào ER. AG tiên đoán tủ vong tốt
- Nguyên nhân gây tăng anion gap
- Mức độ nặng của bệnh
- Thời điểm đo anion gap

20. your name
Tương quan AG và HCO3
H+A- + Na+HCO3
-  NaX + H2O + CO2
AG tăng 1 meq/L = HCO3 giảm 1 meq/L  AG/HCO3 =1
- AG/HCO3 =1: TCH nhiễm acid cố định đơn thuần
- AG/HCO3 <1: TCH nhiễm acid cố định + TCH mất
bicarbonate
- AG/HCO3 >1: TCH nhiễm acid cố định + KCH
 Chỉ có hệ đệm bicarbonate trung hòa acid/tỷ lệ phân
phối nội bài ngoại bào của acid cố định
 Cơ thể là hệ thống kín: không bài tiết acid cố định

21. your name
Tương quan AG và HCO3 theo diễn tiến
 Giai đoạn sớm TCH nhiễm acid cố định
– Acid cố định chủ yếu ở trong dịch ngoại bào (đệm
bởi HCO3)
– Thận chưa bài tiết acid cố định (tái hấp thu HCO3
-)
 AG/HCO3 1
 Giai đoạn muộn
– H+ khuếch tán vào dịch nội bào (nhiều hơn A-)
– Thận bài tiết A- (tái hấp thu HCO3
-)
 AG/HCO3 1-2

22. your name
Tương quan AG và HCO3 theo
acid gây TCH
 Ketoacid, AG/HCO3 1
 Lactic acid AG/HCO3 =1.5-1.8
– Acid lactic chủ yếu bài tiết với NH4
+ (tái tạo HCO3
-),
ketone chủ yếu bài tiết với Na+, K+

23. your name
Tương quan AG và HCO3
 AG/HCO3= 0.8-1.2: TCH do acid cố định
đơn thuần
 AG/HCO3 <0.8: TCH do acid cố định + TCH
do mất HCO3
– Giai đoạn muộn của DKA
– Suy thận nhẹ
 AG/HCO3 >1.2: TCH + KCH
– DKA kèm nôn ói/bù bicarbonate

24. your name
AG/HCO3(delta-delta)
(Berend. NEJM 2014;371:1434)
 Ketoacidosis: AG/HCO3
 Lactic acidosis: 0.6AG/HCO3
– -: -5 đến +5: TCH do acid cố định đơn thuần
– -<-5: TCH do acid cố định + TCH do mất HCO3
– - >+5: TCH + KCH

25. your name
AG/HCO3 >1 trong DKA
 Kiềm chuyển hóa
– Nôn ói
– Truyền bicarbonate
 Hyperproteinemia
– Tăng protein máu do cô đặc  tăng UA
– Điện tích của protein cũng thay đổi khi pH giảm 
tăng AG

26. your name
AG/HCO3 >1 trong DKA
 Hệ đệm nội bào
– Na+/ICF trao đổi với H+/ECF, nước từ ICF gây pha
loãng nồng độ của các điện giải (trừ Na+)  tăng AG
– DKA kéo dài, các hệ đệm nội bào càng tham gia
nhiều AG > HCO3
 Thận bài tiết acid
– Bài H+ với các ion âm khác ketone  tái tạo HCO3
-
trong khi AG không đổi

27. your name
AG/HCO3 <1 trong DKA
 Truyền dịch có nồng độ clor cao
– NS 0.9% pha loãng cả ketone và tăng Cl-  thay
unmeasure anion (ketone) bằng measured anion
(Cl-)  giảm AG
 Bù KCl  K+ trao đổi với H+, Cl- không vào ICF
 TCH với clor máu cao (AG bình thường)

28. your name
Kết luận
 Khoảng trống anion là một xét nghiệm dễ thực
hiện, không tốn kém
 Có giá trị nhất định
– Chẩn đoán nguyên nhân
– Xác định rối loạn toan kiềm phối hợp
– Đánh giá mức độ nặng của TCH (giai đoạn sớm)
– Tiên lượng (giai đoạn sớm)

29. your name
Kết luận
 Hạn chế
– Giá trị tham khảo
– Độ nhạy và độ đặc hiệu không cao
– Khó sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị: tỷ lệ phân
phối H+, A- giữa ECF và ICF thay đổi theo diễn tiến,
ảnh hưởng của dịch truyền có clor
 Khắc phục
– Có giá trị tham khảo riêng
– Điều chỉnh theo albumin
– Đối chiếu bệnh cảnh lâm sàng

30. your name
Tài liệu tham khảo
1. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations
in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:162
2. Kraut JA, Nagami J. The serum anion gap in the evaluation of
acid-base disorders: what are its limitations and can its
effectiveness be improved. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:2018
3. Rastegar A. Use of the AG/HCO3 ratio in the diagnosis of
mixed acid-base disorders. J Am Soc Nephrol 2007;18:2429