HÔ HẤP

1. TỔNG QUAN VỀ CÁC DỤNG CỤ
HÍT HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM
Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo
ĐHYD TPHCM – BVNDGĐ

2. 2
• Khảo sát quốc tế về BPTNMT tại 12 nước:
– 7 – 9% dân số chung
– Tăng hơn so với 10 năm trước
International Journal of COPD 2014:9 597–611
• Đa số không phối hợp động tác tốt
– 60% BN BPTNMT 1
– 92% BN Hen 2
1. Al-Showair RA. Respir. Med.101(11),2395–2401 (2007);
2. Al-Showair RA. Chest 131(6),1776–1782 (2007)
hít vào quá nhanh khi
sử dụng dụng cụ pMDI
TÌNH HÌNH BPTNMT VÀ SỬ DỤNG
BÌNH XỊT HIỆN NAY

3. 3
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua đường hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn các dụng cụ hít

4. 4
0
1
2
3
4
5
6
16
Vùngdẫnkhí
Phế quản
Tiểu phế quản
Tiểu phế quản tận
17
18
19
20
21
22
23
Vùngtraođổikhí
Tiểu phế quản hô hấp
Ống phế nang
Túi phế nang
Giãnphếquản
Khángviêm
VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT
ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
Adapted from Lee SL et al., AAPS J. 2009 ;11(3):414-23.

5. 5
KÍCH THƯỚC HẠT THUỐC QUYẾT
ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM
Bell J. Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2, 37–39 (2008)

6. 6
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT THUỐC
QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM

7. 7
ĐO KÍCH THƯỚC HẠT
Tháp va chạm Andersen
Đĩa va chạm
Luồng khí vào
Luồng khí ra
KẾT QUẢ ĐO LƯỜNG
Đường kính khí động học trung
vị (MMAD)
Phân suất khối hạt mịn (FPF): tỷ
lệ khối hạt có MMAD < 5.8 mm

8. 8
TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC TẦNG THÁP
VÀ VỊ TRÍ TRÊN ĐƯỜNG THỞ
Kích thước hạt thuốc
Khốilượngthuốc

9. 9
ĐO TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT
• Thông số đo lường:
– Thời gian phun khí dung
– Tốc độ di chuyển hạt khí dung
• Kỹ thuật đo lường:
– Quay video tốc độ cao
– Nhiễu xạ chùm tia sáng laser
Đầu phát tia laser
Đầu thu tia laser
Hochrainer D, Holz H, Kreher C, Scaffidi L, Spallek M, Wachtel H.J Aerosol Med. 2005;18:273-282

10. 10
ĐO VỊ TRÍ BÁM HẠT
 Hạt thuốc được gắn
đồng vị phóng xạ Tc 99m
 Máy camera liên kết
máy vi tính ghi lại xạ hình
 Phân phối thuốc cho
từng vùng được tính toán
Newman SP. J Aerosol Med. 1999;12(suppl 1):S25-S31.

11. 11
ĐẶC ĐIỂM CỦA DỤNG CỤ HÍT CHO
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAO
• Tạo được hạt mịn có tỷ lệ lớn:
– Đường kính khí động học trung vị thấp
– Phân suất khối hạt mịn cao
• Tạo được luồng khí dung di chuyển chậm
– Không đòi hỏi BN hít vào quá nhanh
– Không kích thích phản xạ hít vào nhanh của BN

12. 12
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua dụng cụ hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn dụng cụ hít

13. 13
Dụngcụcấpthuốcquađườnghít
Bình xịt định liều
Evohaler
Khởi động bằng hơi thở
Dùng kèm buồng đệm
Bình hút bột khô
Turbuhaler
Accuhaler
Breezhaler
Handihaler
Máy phun khí dung
Khí nén
Siêu âm

14. 14
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU pMDI
EVOHALER BREATH ACTUATED pMDI

15. 15
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc
– Cấu tạo đặc thù của từng dụng cụ
– Không phụ thuộc vào lực hít vào của bệnh nhân
• Tốc độ di chuyển hạt phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc
– Lực hít vào của bệnh nhân
– Buồng đệm dùng kèm hay không

16. 16
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung
Không lắc bình xịt sẽ không tạo được hạt khí dung !

17. 17
D
evice
T
hroat(>10)
S
0
(9.0
-
10.0)
S
1
(5.8
-
9.0)
S
2
(4.7
-
5.8)
S
3
(3.3
-
4.7)
S
4
(2.1
-
3.3)
S
5
(1.1
-
2.1)
S
6
(0.7
-
1.1)
S
7
(0.4
-
0.7)
F
ilter
(0
-
0.4)
T
otalex-A
ctuator
mcg
0
50
100
150
200
250
Ref CFC 250
Test HFA 250
Phân suất khối hạt mịn (FPF) [nằm từ tầng 3 – 5]: HFA / CFC = 1.46
Daley-Yates, et al Eur Resp J; 1999, 14 (30), P1358.
FPF
CÔNG THỨC THUỐC

18. 18
• Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp
– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC
– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC
• Cấu tạo đặc thù của bình xịt cũng giúp tốc độ di
chuyển của luồng khí dung chậm hơn
– Các loại bình xịt pMDI không giống nhau hoàn toàn
Hiệu ứng
cold-Freon
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT

19. 19
• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu
(4 - 5 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng
khí lạnh va đập mạnh
• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu
lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG pMDI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)

20. 20
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU + BUỒNG ĐỆM
BABYHALER OPTICHAMBER

21. 21
• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:
– Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%
• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:
– Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%
• Buồng đệm giúp bệnh nhân dễ hít vào chậm hơn
SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI GIỮA
pMDI vs pMDI + BUỒNG ĐỆM
Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L. Pharm.Res. 12(2), 231–236 (1995)

22. 22
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
và động tác hít vào
• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, vấn đề vệ sinh buồng
đệm và nguy cơ tích tĩnh điện trong buồng đệm
là các hạn chế khi dùng pMDI + buồng đệm
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG pMDI + BUỒNG ĐỆM
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)

23. 23
BÌNH HÚT BỘT KHÔ

24. 24
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực & cách hút vào của bệnh nhân
– Kháng lực của dụng cụ hít
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân

25. 25
Lực hít
vào
Lưu lượng
hít vào
Tách hạt thuốc
và chât gắn
Phân tán thành
hạt khí dung
Thuốc
Lactose
Luồng khí tạo ra
khi bệnh nhân hít vào
Hạt khí dung hình thành nhờ sức hít vào của bệnh nhân
Năng lượng xoắn thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Adapted from Chrystyn. Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J. 2012;21(2):208-13
 P = Q x R

26. 26
0
2
4
6
8
10
0 20 40 60 80 100 120
Rotahaler®
Diskhaler®
Aerolizer™
Accuhaler®
Turbuhaler®
Twisthaler™
*
Lưu lượng hít vào (L/min)
Assi and Chrystyn. J Pharm & Pharmacology 2000;52:58
TƯƠNG QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG HÍT
VÀO VỚI LỰC HÍT VÀO QUA DPI
DPI kháng lực thấp
DPI kháng lực cao

27. 27
• DPI kháng lực cao
• Lực hít vào lớn
• Thể tích hít vào nhỏ
• Không hợp cho BN có lực hít vào thấp
• DPI kháng lực thấp
• Lực hít vào nhỏ
• Thể tích hít vào lớn
• Không hợp cho BN có dự trữ hít vào thấp
LƯU LƯỢNG HÍT VÀO = TỐC ĐỘ x THỂ
TÍCH HÍT VÀO QUA DPI
Job van der Palen. ERS 2005

28. 28
THỜI ĐIỂM LƯU LƯỢNG HÍT VÀO CAO
QUYẾT ĐỊNH KHỐI HẠT THUỐC NHỎ
Thời gian
hít nhanh mạnh ngay từ đầu
Liều phóng thích
Lưulượnghítvào
“ hít nhanh mạnh ngay từ đầu
và kéo dài lâu nhất có thể”
Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31.
hít nhẹ chậm ngay từ đầu

29. 29
• BN có thể tạo lưu lượng hít vào đủ lớn 30 l/phút
– Tạo lực hít vào lớn  DPI kháng lực cao
– Thể tích hít vào lớn  DPI kháng lực thấp (*)
(*) Thở ra hết trước khi hít vào  thể tích hít vào lớn
• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn
bình xịt và hít vào
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)

30. 30
MÁY PHUN KHÍ DUNG
KHÍ NÉN SIÊU ÂM

31. 31
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Phân tán thuốc từ dạng dung dịch/ huyền dịch thành
dạng khí dung
– Loại máy siêu âm hay áp lực
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân

32. 32

33. 33
TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER KHÍ NÉN

34. 34
1. Tốc độ luồng khí: tốc độ lớn  kích thước hạt
nhỏ, khuyến cáo 8 lít/phút
2. Độ nhớt thuốc: độ nhớt cao  kích thước hạt
lớn. Dung môi chứa benzalkonium chloride
3. Thể tích bầu đựng thuốc: lớn  lượng hạt khí
dung tạo ra càng nhiều, khuyến cáo 4 – 5 ml
4. Thời gian phun thuốc: ngắn  tuân thủ tốt, trẻ
em thời gian phun khí dung tối đa 5 phút
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU
QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG KHÍ NÉN

35. 35
QUẠT
NGUỒN ĐIỆN
BỘ PHẬN TRUYỀN DẪN SÓNG
SIÊU ÂM
TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER SIÊU ÂM
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622

36. 36
1. Tần số sóng siêu âm: càng cao  hạt khí dung
càng nhỏ, khuyến cáo 1,3 – 2,3 Mega Hz
2. Biên độ sóng siêu âm: càng cao  lượng hạt
khí dung tạo ra càng nhiều
3. Bảng truyền sóng siêu âm phẳng hay lõm: lõm
 hạt nhiều hơn nhưng cần đủ lượng dịch
4. Đặc điểm dịch: độ nhớt  huyền dịch không
khuyến cáo dùng máy phun khí dung siêu âm.
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU
QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG SIÊU ÂM
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622

37. 37
1. Bảo trì tốt  hoạt động tốt sau 100 lần dùng;
Bảo trì kém  hoạt động  sau 40 lần dùng
2. Ngâm bầu đựng thuốc vào nước xà phòng, súc
sạch, để khô tự nhiên sau mỗi lần sử dụng.
3. Ngâm bầu đựng thuốc vào acid acetic 2,5%
trong thời gian 30 phút sau mỗi ngày dùng
VỆ SINH BẦU ĐỰNG THUỐC PHUN KHÍ
DUNG KHÍ NÉN
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622

38. 38
1. Kiểu thở: chậm và sâu
2. Thở qua mũi hay miệng: 50% hạt sương lọc ở
mũi  khuyên há miệng hay thở qua ống ngậm
3. Tắc nghẽn luồng khí : nặng thì hiệu quả thấp
4. Thở luồng khí áp lực dương
5. Thở máy hay thở bình thường
YẾU TỐ BỆNH NHÂN ẢNH HƯỞNG HIỆU
QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622

39. 39
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
và động tác hít vào
• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, thời gian sử dụng
kéo dài, nguy cơ lây nhiễm cao là các hạn chế
của máy phun khí dung
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG MÁY PHUN KHÍ DUNG
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)

40. 40
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua dụng cụ hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn dụng cụ hít

41. 41
VẤN ĐỀ CẦN KHẮC PHỤC CỦA CÁC
pMDI, DPI, NEBULIZER
DỤNG CỤ HÍT VẤN ĐỀ
pMDI
Thông thường
Hạt thuốc bị thất thoát ra ngoài
Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
BA – pMDI Lực hút vào không đủ khởi động dụng cụ
Kèm buồng
đệm
Hạt thuốc bị thất thoát ngoài buồng đệm,
Vệ sinh buồng đệm, tích tĩnh điện
DPI
Turbuhaler,
Handihaler
Lực hút vào không đủ tạo hạt
Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
Accuhaler,
Breezhaler
Thể tích hít vào không đủ tạo hạt
Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
Nebulizer
Áp lực Hạt thuốc thất thoát ra ngoài
Siêu âm Không tạo được hạt thuốc từ huyền dịch

42. 42
CHỌN LỰA DỤNG CỤ PHÙ HỢP
DỰA TRÊN PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC & LƯU LƯỢNG HÚT VÀO
Tiêu chí 1 Phối hợp động tác tốt Phối hợp động tác kém
Tiêu chí 2 Lưu lượng hút vào Lưu lượng hút vào
Dụng cụ > 30 L/phút < 30 L/phút > 30 L/phút < 30 L/phút
pMDI  
DPI  
BA - pMDI  
pMDI + spacer    
Nebulizer    
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)

43. 43
1. Hai yếu tố quyết định vị trí bám thuốc tại phổi:
– Kích thước hạt khí dung tạo thành
– Tốc độ di chuyển hạt thuốc
2. Đặc điểm của các dụng cụ hít hiện nay:
– pMDI: Hạt khí dung di chuyển nhanh
– DPI: Lực hút vào quyết định kích thước hạt
– Nebulizer: Thuốc mất ra môi trường ngoài
3. Hai đặc điểm giúp lựa chọn đúng dụng cụ hít
– Khả năng phối hợp động tác
– Lực / thể tích hít vào
KẾT LUẬN