giá trị lâm sàng của một số xét nghiệm tại khoa huyết học truyền máu

1. BỆNH VIỆN TỈNH
KHOA HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU
GIÁ TRỊ LÂM SÀNG MỘT SỐ XÉT NGHIỆM
TẠI KHOA HHTM
BCV: CN. Ngô Thị Diệp

2. Đặt vấn đề
Xét nghiệm mới hàng năm đều được triển khai
 Tuy nhiên, rất ít được chỉ định.
 Do đó, nhân dịp báo cáo chuyên đề, Khoa trình bày giá trị hai
xét nghiệm khoa đã triển khai, ít được chỉ định
1. Định lượng Fibrinogen
2. Xét nghiệm Hồng cầu lưới
3. Tế bào Hargrave

3. Định lượng Fibrinogen
Tổng quan về Fibrinogen
Fibrinogen là một protein được tổng hợp ở gan,
Có trong huyết tương người với nồng độ từ 1,5-4 g / L
Có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát chảy máu khi
tổn thương mạch máu
+ Cầm máu: làm cầu nối cho sự dính và ngưng tập tiểu cầu
+ Đông máu: Fibrinogen chuyển thành fibrin tạo nút cầm
máu bền vững
+ Là yếu tố kháng Thrombin: Fibrin tạo ra nhiều sẽ là yếu
tố chống đông máu, do hấp thu 70% thrombin trên bề mặt

4. Định lượng Fibrinogen

5. Định lượng Fibrinogen
Là yếu tố quyết định chính trong việc chữa lành vết thương, tái
tạo mô.
Trung gian của các phản ứng viêm giúp hệ thống miễn dịch
chống lại các mầm bệnh xâm nhập
Là một Protein quan trọng trong đánh giá đông cầm máu, xét
nghiệm tiền phẩu, tiền viêm trong các bệnh lý đột quỵ, chấn
thương, nhiễm khuẩn,…
Là một glycoprotein thiết yếu được chuyển đổi thành cục máu
đông bởi dòng thác đông máu.Mức độ này có thể cho biết liệu có
chất nền để cho phép hình thành cục máu đông hay không, bởi vì
sự vắng mặt của nó sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu

6. Định lượng Fibrinogen
Fibrinogen tăng trong một số trường hợp
 Nhiễm khuẩn cấp tính, các bệnh viêm mạn tính.
 Mắc các bệnh lý liên quan đến khối u, u lympho.
 Mắc các bệnh tự miễn.
 Bệnh lý về thận như hội chứng thận hư.
 Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh mạch vành.
 Đột quỵ.
 Chấn thương
 Phụ nữ mang thai.
 Giai đoạn người bệnh sau phẫu thuật.
**Khi fibrinogen tăng có thể tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong lòng mạch
từ đó có tăng nguy cơ về các bệnh lý tim mạch.

7. Định lượng Fibrinogen
Fibrinogen giảm trong một số trường hợp:
* Mắc các bệnh lý gan nặng, gây giảm tổng hợp.
* Mắc hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
* Các bệnh lý liên quan đến cục máu đông, huyết khối.
* Sử dụng các thuốc gây tiêu fibrin.
* Mắc bệnh lý giảm fibrinogen trong máu bẩm sinh: Hiếm gặp

8. Định lượng Fibrinogen
Xét nghiệm fibrinogen được sử dụng trong một số trường hợp:
 Xem xét chức năng đông máu đường chung, đặc biệt tiền phẩu,
sản khoa
 Giá trị Fibrinogen trong Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh mạch vành, Đột
quỵ
 Theo dõi tiến triển của người bệnh mắc các bệnh về gan.
 Phát hiện DIC
 Kiểm tra tình trạng xuất huyết do rối loạn hoặc mất
fibrinogen bẩm sinh: Hiếm gặp

9. Fibrinogen ở bệnh nhân tiền phẩu
Phối hợp với xn PT, APTT, Số lượng tiểu cầu để đánh giá
đầy đủ giai đoạn cầm máu huyết tương:
+Christopher Tham và cộng sự (2019) “Utility of fibrinogen in
the coagulation screen”:
- Fibrinogen dưới 0.8 g / l: Kéo dài một hoặc cả hai PT và APTT
- Fibrinogen 1.31–1.48 g / l: 75.8% mẫu có PT kéo dài và 50.3%
có APTT kéo dài
- Fibrinogen 1.31–1.79 g / l: PT và APTT bình thường,
Fibrinogen thấp có thể không được PT và APTT phát hiện

10. Fibrinogen ở bệnh nhân tiền phẩu
 Trong thực hành lâm sàng:
- Fibrinogen được xem xét thay thế ở mức: dưới 1–1.5 g / l (Levy &
Goodnough, 2015 ). Ngưỡng này khác nhau ở bệnh nhân chảy máu
và không chảy máu.
- Hướng dẫn của Hiệp hội Huyết học Anh (BSH) (Hunt và cộng
sự , 2015 ) đề nghị thay thế trong trường hợp xuất huyết nặng ở
mức fibrinogen < 1.5
- Ở những bệnh nhân không chảy máu đang trải qua các thủ thuật
có nguy cơ chảy máu cao, ngưỡng 1 g/l thường được sử dụng,
(Hunt và cộng sự , 2015 )
- Ngưỡng 1 – 1.5 g/l có thể cần can thiệp lâm sàng, nhưng
một số BN vẫn có PT và APTT bình thường

11. Fibrinogen ở bệnh nhân tiền phẩu
Fibrinogen có giá trị về mặt lâm sàng
Và có thể chỉ ra
+ Rối loạn đông máu trong một số trường hợp khi PT và
APTT bình thường
+ Và có fibrinogen đủ thấp có thể xuất huyết và cần điều
trị thay thế trong một số trường hợp.
Fibrinogen là xét nghiệm cần cho tiền phẩu, để
đánh giá đầy đủ giai đoạn cầm máu huyết tương

12. Fibrinogen ở bệnh nhân sản khoa
 Nồng độ fibrinogen trong máu bình thường ở phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ
ba tăng gần 5 g / l, Lượng fibrinogen tối thiểu cần thiết để cầm máu là 40–50% nồng độ
bình thường. [2][4]
 Giá trị cắt của Fibriniogen dự đoán sự tiến triển của mất máu nhiều và truyền máu ồ ạt
ở sản phụ ở một số nghiên cứu: 2g / dL [4]
 Trong một nghiên cứu tiền cứu:
+ Charbit et al . Phân tích 128 bệnh nhân bị xuất huyết sau sinh và báo cáo rằng nếu mức
fibrinogen tại thời điểm mất máu nhiều dưới 200 mg / dL thì 100% trường hợp có thể tiến
triển thành BHSS nặng
+ Cortet và cộng sự . báo cáo rằng 99,3% phát triển thành BHSS nặng khi fibrinogen lúc
khởi phát BHSS giảm xuống dưới 200 mg / dL .
+ Collins và cộng sự . báo cáo rằng đối với 356 bệnh nhân bị xuất huyết sản khoa,
fibrinogen dưới 2 g / L có liên quan đến chảy máu kéo dài, phẫu thuật xâm lấn để cầm
máu và điều trị truyền máu ở giai đoạn đầu.

13. Fibrinogen ở bệnh nhân sản khoa
 Trong nghiên cứu của B Charbit và cộng sự (2007):
- Nghiên cứu trên 128 phụ nữ băng huyết sau sinh
- Có fibrinogen, yếu tố V, hoạt tính antithrombin, kháng nguyên protein C, thời gian
prothrombin kéo dài, phức hợp D-dimer .
Fibrinogen là dấu hiệu duy nhất liên quan đến sự xuất hiện của BHSS nặng.
Nguy cơ BHSS nghiêm trọng cao hơn 2,63 lần cho mỗi lần giảm 1 gL (-1)
fibrinogen.
Giá trị dự đoán âm tính của nồng độ fibrinogen> 4 gL (-1) là 79%
Giá trị dự đoán dương tính của nồng độ <hoặc = 2 gL (-1) là 100%

14. Fibrinogen ở bệnh nhân sản khoa
Như vậy, đối với bệnh nhân sản khoa
- Fibrinogen là dấu hiệu quan trọng liên quan đến sự xuất
hiện của BHSS nặng
- Giá trị cắt Fibrinogen 2 g/l là dự đoán sự tiến triển BHSS
- Tuy nhiên ở mức Fibrinogen 2g/l có thể xét nghiệm PT,
APTT bình thường
Xét nghiệm Fibrinogen là cần thiết trong sản khoa, đặc
biệt trong phòng ngừa bang huyết sau sinh

15. Fibrinogen trong bệnh mạch vành
Tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương là một chỉ số nguy cơ
mạch vành vì
+ Nó phản ánh tình trạng viêm của thành mạch.
+ Thành mạch bị viêm: tăng sản xuất các cytokine interleukin 6
(IL6), interleukin 1-beta (IL1-beta) và yếu tố hoại tử khối u alpha
(TNF-alpha), điều hòa gan tổng hợp của các protein giai đoạn cấp
tính, trong đó fibrinogen
- Tuy nhiên Vẫn còn nhiều tranh luận Fibrinogen là yếu tố nguy cơ
hay dấu hiệu của bệnh , nguyên nhân hay hậu quả của BMV
(Aliberti G, Proietta M (2010))

16. Fibrinogen trong bệnh mạch vành
Trong phân tích 23 nghiên cứu được chọn bao gồm
2984 trường hợp BMV và 2279 đối chứng: Kết quả
fibrinogen huyết tương của bệnh nhân cao hơn 0,94
lần so với nhóm chứng với Tỷ lệ chênh lệch mức
fibrinogen huyết tương cao hơn 1 g / L là 0,94 [8]
Một phân tích tổng hợp trước đây bao gồm 18 nghiên
cứu: khoảng 4000 trường hợp BMV, chỉ ra nguy cơ
tương đối 1,8 (95% CI = 1,6-2,0) mức fibrinogen huyết
tương trên tăng 1 g / L [6]

17. Fibrinogen trong bệnh mạch vành
Yong Peng và cộng sự (2016) Relation between admission
plasma fibrinogen levels and mortality in Chinese patients with
coronary artery disease:
- N/C 3020 bệnh nhân BMV và phân nhóm thành 2 loại theo giá trị
cắt Fib tối ưu (3,17 g / L) để dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân.
- Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn đáng kể ở những
bệnh nhân có Fib ≥3,17 g / L so với những bệnh nhân có Fib <3,17
g / L (tỷ lệ tử vong, 11,5% so với 5,7%, p <0,001);

18. Fibrinogen trong bệnh mạch vành
Như vậy:
Mức độ fibrinogen có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm mức fibrinogen có thể
là một phương pháp tiềm năng để giảm nguy cơ BMV.
Các can thiệp vào lối sống có thể làm giảm đáng kể mức
fibrinogen: uống rượu vừa phải và tập thể dục thường
xuyên, có thể giúp dự đoán hoặc phòng ngừa bệnh [ 7]
Fibrinigen có nên là một xét nghiệm thực hiện ở bệnh
nhân bệnh mạch vành để giúp dự đoán và phòng ngừa bệnh

19. Fibrinogen ở bệnh nhân gan
Gan đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa cầm máu
Tế bào nhu mô gan sản xuất hầu hết các yếu tố và chất ức chế
trong hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết
Ở những bệnh nhân bị bệnh gan, xét nghiệm cầm máu có thể được
yêu cầu để đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy tế bào gan[9]
Quan sát thấy nồng độ fibrinogen huyết tương ở bệnh nhân xơ gan
giảm dần khi bệnh xơ gan và mối quan hệ chặt chẽ giữa mức độ
nghiêm trọng của xơ gan và những thay đổi về cầm máu[10]
Các xét nghiệm sàng lọc như PT và APTT kéo dài ở những bệnh
nhân này. Tuy nhiên Mức độ fibrinogen là một điểm tham chiếu
đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người cần các thủ thuật xâm lấn

20. Fibrinogen ở bệnh nhân gan
Edoardo G. Giannini ( 2018) “Low Fibrinogen Levels Are
Associated with Bleeding After Varices Ligation in
Thrombocytopenic Cirrhotic Patients”:
- Bệnh nhân ( INR > 1.5, TC < 50.000/mm3 ) bị chảy máu: có mức
fibrinogen thấp hơn 1.46 g /L
- Giới hạn fibrinogen 1.79 g / L có 98,6% không chảy máu
Mức fibrinogen thấp có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu sau
thắt tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan

21. Xét nghiệm Hồng cầu lưới
 - Hồng cầu lưới là giai đoạn trung gian giữa hồng cầu có nhân và hồng cầu trưởng
thành
 Sự hiện diện của hồng cầu lưới cho thấy: khả năng tạo tế bào máu của tủy xương
vẫn hoạt động tốt,
kết luận rằng tủy xương phản ứng tốt với hiện tượng thiếu máu xảy ra trong cơ
thể con người.
- Trị số bình thường :
+ Trẻ sơ sinh : từ 2 % - 6% HCL.
+ Người lớn : từ 0,3 % - 2% HCL.

22. Xét nghiệm Hồng cầu lưới
- Khi bệnh nhân bị thiếu máu:
+ Tủy xương không thể đáp ứng, số lượng hồng cầu lưới sẽ thấp.
+ Khi tủy xương có thể đáp ứng thích hợp, số lượng hồng cầu lưới sẽ tăng lên
* HCL tăng : Biểu hiện tình trạng đáp ứng của tùy xương tăng tạo hồng cầu HCL
tăng
+ Giai đoạn đầu của bệnh thiếu máu : thiếu máu thiếu sắt, …,
+ Mất máu do xuất huyết : sau tai nạn…,
+ Do tan máu : sốt rét, thalassemia…
+ Tăng nhẹ ở phụ nữ sau chu kỳ kinh nguyệt.
* HCL giảm hoặc không tăng: biểu hiện tình trang đáp ứng tủy xương kém so với
nhu cầu gặp trong : suy tủy, leucemie, Thiếu dinh dưỡng do không đủ lượng
vitamin B12 và folate
* Xét nghiệm hồng cầu lưới còn giúp cho việc theo dõi điều trị thiếu máu có hiệu
quả không
…

23. Tế bào Hargrave
 Các tế bào lupus ban đỏ (LE) đã được mô tả lần đầu tiên bởi
Hargraves, Richmond và Morton từ năm I948, vì vậy cũng còn được
gọi là các tế bào Hargraves (Hargraves MM, 1949 ).
 Tế bào được tìm thấy trong tủy xương của bệnh nhân lupus
(Hepburn AL, 2001 [2]).
 Tế bào Hargrave còn tìm thấy trong dịch khớp, dịch não tủy và tràn
dịch màng ngoài tim và màng phổi của bệnh nhân
 Việc lấy tủy xương thường gây đau cho bệnh nhân; do đó, máu tĩnh
mạch là một sự thay thế thích hợp

24. - Kháng thể kháng nhân tự sinh
kết hợp với kháng nguyên tương
ứng của màng nhân tế bào, làm
tồn thương màng nhân, tạo thành
khối thuần nhất.
- Các nhân này thu hút các thực
bào, thường là Bạch cầu trung
tính đến tiêu diệt chúng, phức hợp
này tạo ra tế bào Hargrave.

25. Tế bào Hargrave
 Xét nghiệm tế bào LE có thể được chỉ định ở những người có các dấu hiệu và triệu chứng của
bệnh lupus như:
• Đau cơ
• Viêm khớp như đau ở một hoặc nhiều khớp (nhưng không có hoặc có rất ít tổn thương khớp)
• Phát ban đỏ, đặc biệt là giống như một con bướm trên mũi và má
• Sốt, mệt mỏi dai dẳn
• Các tuyến bị sưng
• Nhạy cảm với ánh sáng mặt trời
• Rụng tóc
• Tức ngực
• Thiếu máu
• Loét miệng
• Viêm và tổn thương các cơ quan và mô, bao gồm cả thận, phổi, tim, màng tim, hệ thần kinh trung
ương, và các mạch máu.

26. Tài liệu tham khảo
1. Trí, N.A. (2002). Sinh lý quá trình đông máu. Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, 40-64
2. Karlsson O, Jeppsson A, Thornemo M, Lafrenz H, Radstrom M, Hellgren M. Fibrinogen plasma
concentration before delivery is not associated with postpartum haemorrhage: A prospective observational
study
3. Yamada T, Akaishi R, Oda Y et al Antenatal fibrinogen concentrations and postpartum haemorrhage
4. Fibrinogen for the management of critical obstetric hemorrhage
5. B Charbit và cộng sự (2007). The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of
postpartum hemorrhage
6. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or
leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies.. JAMA. Năm
1998; 279 : 1477–1482
7. Ping Q. A study on the relationship between plasma fibrinogen lever and coronary heart disease in
patients with the metabolism syndrome. Tim. 2011; 97 : A142 – A142
8. Bin Song , Ying Shu , Yuan Ning Xu , và Ping Fu (2015) “Plasma fibrinogen lever and risk of
coronary heart disease among Chinese population: a systematic review and meta-analysis”

27. TRÂN TRỌNG CẢM
ƠN SỰ LẮNG NGHE

28. 9. MH Denninger, “Liver diseases and hemostasis,” Pathologie Biologie ,
vol. 47, No. 9, page 1006–1015, 1999.
10. YL Cong, YX Wei, LW Zhang, ZJ Yin, và J. Bai, ““The relationship between hemostatic changes in
liver cirrhosis patients with different degrees of liver lesions in reference to Child-Pugh
scores,,” Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi , vol . 13, No. 1, page31–34, 2005