hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. BSCK II VÕ THANH NHÂN
Khoa Ung bướu Phụ khoa
Bệnh viện Từ Dũ

2. Theo Globocan 2012, ung thư buồng trứng đứng
hàng thứ 7 trong các loại ung thư và là nguyên
nhân tử vong hàng đầu ở nữ giới.
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

3.  Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), năm 2015 :
+ Ung thư buồng trứng mới mắc : 22.280
+ Tử vong : 14.240
 Phần lớn được chẩn đoán ở giai đoạn mãn kinh.
 12,1% xảy ra trước 44 tuổi. Tỉ lệ sống còn 5 năm 91,2% ở giai đoạn IA, IB.
 Phụ nữ trẻ được chẩn đoán ung thư thường quan tâm đến bảo tồn sinh sản.
 Phụ nữ bị ung thư BT khó có thể duy trì chức năng sinh sản do BT là nơi ung thư
nguyên phát
Future Oncol.(2016) 12(14), 1695-1698

4.  Bảo tồn sinh sản ở phũ nữ còn kinh nguyệt là ưu tiên hàng đầu trong đánh giá
chất lượng sống ở bệnh nhân sống còn sau ung thư.
 Có nhiều PP bảo tồn sinh sản trong ung thư BT, đặc biệt ở giai đoạn sớm.
 Phẫu thuật bảo tồn là PP điều trị chuẩn cho một số loại ung thư BT.
 Phẫu thuật bảo tồn sinh sản là an toàn trong bướu BT giáp biên ác, bướu ác tế
bào mầm BT, ung thư biểu mô BT giai đoạn sớm.
 Các kỹ thuật đang phát triển như : đông lạnh phôi, trứng, trữ mô buồng
trứng, ghép BT  nhiều tiềm năng trong bảo tồn sinh sản ở bệnh nhân ung
thư BT.
Therapy (2010) 7(3), 257–267

5.  Bướu BT giáp biên ác (BOT) là bướu có tiềm năng ác tính thấp.
 Chiếm 10-15% ung thư biểu mô BT.
 Tỉ lệ :
+ Châu Âu : 4,8/100.000 ca mới trong năm
+ Châu Mỹ : 1,5-2,5/100.000
 Thường gặp ở người trẻ : 27-36% < 40 tuổi.
ecancer 2015, 9:507

6.  70-80% ở giai đoạn I (ung thư biểu mô BT giai đoạn I : 25%).
 20% ở giai đoạn tiến xa.
 Tỉ lệ sống còn toàn bộ 10 năm :
+ Giai đoạn I : 90% (gđ IA : 98-100%)
+ Giai đoạn tiến xa : 60-70%
 Yếu tố tiên lượng chính :
+ Giai đoạn bệnh
+ Cấy ghép phúc mạc (có hay không có xâm lấn)
ecancer 2015, 9:507

7.  BOT đặc trưng bởi không có sự xâm nhập mô đệm.
 Mô học :
+ Tăng sinh tế bào
+ Phân tầng biểu mô lót nhú
+ Nhân không điển hình
+ Có hoạt động phân bào
ecancer 2015, 9:507

8.  Bướu thanh dịch : 53-65%
 Bướu nhầy : 32-42%
 5% còn lại :
+ Bướu dạng NMTC
+ Bướu tế bào sáng
+ Bướu Brenner
+ Các loại mô học khác
ecancer 2015, 9:507

9.  Chẩn đoán BOT dựa vào :
+ Mô học
+ CA125 bình thường hay tăng
+ Không có dịch tự do vùng chậu và biểu hiện ác tính khác.
 Biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng của BOT khác với ung thư xâm lấn
 16-30% BOT không có triệu chứng
 Triệu chứng thường không đặc hiệu:
+ Đau vùng chậu
+ Chướng bụng
 Cần có kế hoạch chuẩn bị tốt trước khi tiến hành phẫu thuật
ecancer 2015, 9:507

10.  Điều trị chuẩn của BOT :
Điều trị cơ bản : phẫu thuật
+ Tế bào học dịch ổ bụng
+ Thám sát toàn bộ khoang bụng chậu.
+ Sinh thiết lạnh ?
+ Cắt phần phụ hai bên.
+ Cắt TC ?
+ Cắt RT ?
+ Cắt MNL dưới ĐT ngang
+ Sinh thiết PM nhiều nơi
+ Nạo hạch chậu và cạnh MMCB : không

11. Gynecol Oncol. 2011 Jul;122(1):127-31. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.03.021. Epub 2011 Apr 13.
 Sinh thiết lạnh : (theo Song T, Choi CH và cs)
+ Độ chính xác thấp
+ Độ nhạy thấp (72,6%)
+ Giá trị tiên đoán (+) thấp (85,1%)
+ Underdiagnosis (30,5%)
+ Overdiagnosis (5,1%)
 Chẩn đoán BOT dựa trên sinh thiết lạnh nên được thực hiện cẩn thận, nhất là
đối với dạng nhầy.

12. Phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở bụng hở
Phẫu thuật nội soi là điều trị chuẩn trong BOT

13.  Tuổi trung bình của BOT là trong giai đoạn sinh sản, vì vậy phẫu thuật bảo
tồn rất quan trọng.
 Phẫu thuật bảo tồn :
+ Bảo tồn tử cung
+ Tối thiểu một phần của BT
+ Cắt phần phụ một bên
+ Cắt phần phụ một bên, bóc u đối bên
+ Bóc u hai bên

14. Tái phát BOT giai đoạn I sau phẫu thuật bảo tồn

15.  Điều trị bảo tồn BOT giai đoạn I tăng nguy cơ tái phát.
 Loại phẫu thuật không ảnh hưởng đến sống còn
+ Phần lớn BOT tái phát có tiên lượng tốt
+ Thường xảy ra ở BT còn lại
 Phẫu thuật tái phát và bảo tồn lần 2 có thể bảo tồn sinh sản
[Theo Park (2009), De laco P (2009), Cheng B (2009)]
 Tiến triển thành ung thư xâm lấn < 1%

16. Phẫu thuật bảo tồn trong BOT giai đoạn tiến xa II-IV
 Số bệnh nhân nghiên cứu quá ít để kết luận
 Sống còn toàn bộ ở bệnh nhân có cấy ghép PM không xâm lấn là rất tốt.
 Phần lớn tái phát sau điều trị bảo tồn có cấy ghép xâm lấn
 Điều trị bảo tồn có thể lựa chọn ở bệnh nhân có cấy ghép PM không xâm lấn nếu được
cắt bỏ hoàn toàn.
 Cần có những đánh giá xa hơn

17. Kết quả sống còn sau điều trị bảo tồn BOT
ecancer 2015, 9:507

18. Kết quả về sản khoa sau điều trị phẫu thuật bảo tồn BOT
ecancer 2015, 9:507

19.  Tỉ lệ mang thai có thể chấp nhận đối với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sau phẫu thuật bảo
tồn BOT.
 Tỉ lệ tái phát không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ.
 Không ảnh hưởng đến sống còn.

20.  Bướu TB mầm BT ác tính chiếm khoảng 5% ung thư BT.
 Chủ yếu ở phụ nữ trẻ
+ 83% trường hợp < 40 tuổi
+ thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên và khoảng 20 tuổi
>>> Bảo tồn sinh sản là khía cạnh quan trọng
Therapy (2010) 7(3), 257–267

21. Mô học
 Bướu nghịch mầm : 30-40%
 Bướu quái không trưởng thành
 Bướu xoang nội bì
 Carcinôm phôi
 Choriocarcinoma BT
 Bướu đa phôi
 Bướu hỗn hợp (u nghịch mầm + u xoang nội bì)
Therapy (2010) 7(3), 257–267
http://happynutritionhappybrain-asha.blogspot.com/2016/02/benign-dysgerminoma.html

22. Phẫu thuật bảo tồn
 Phẫu thuật cắt phần phụ một bên mang bướu
 Đánh giá giai đoạn phẫu thuật :
+ TB học dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng
+ Sinh thiết PM nhiều nơi
+ Cắt mạc nối lớn
+ Sinh thiết BT đối bên nếu có nghi ngờ
+ Nạo hạch chậu và hạch cạnh MMCB có chọn lọc
Y học TPHCM, tập 11, phụ bản số 4 – 2007, 500

23. Sơ đồ thám sát ổ bụng trong phẫu thuật ung thư BT
http://www.ndhealthfacts.org/wiki/Ovarian_Cancer

24. Hóa trị sau phẫu thuật bảo tồn ung thư TB mầm BT
 Chỉ định cho tất cả ung thư TB mầm BT đã PT bảo tồn, ngoại trừ :
+ Bướu quái không trưởng thành giai đoạn IA, grad 1
+ Bướu nghịch mầm BT giai đoạn IA
 Phác đồ : BEP, EP, PVB, VAC…
 Số chu kỳ :
+ 3-4 chu kỳ : giai đoạn sớm
+ 4-6 chu kỳ : giai đoạn tiến xa
Y học TPHCM, tập 11, phụ bản số 4 – 2007, 500

25.  Nguy cơ suy chức năng BT sau hóa trị : 20-30%
 Suy chức năng BT là do hậu quả của cơ quan sinh dục tiếp xúc với hóa chất, phụ
thuộc vào :
+ Loại phác đồ hóa trị
+ Thời gian hóa trị
+ Liều lượng
 Suy chức năng BT :
+ Tạm thời : 5FU, Methotrexate, Etoposide, Doxorubicine
+ Vĩnh viễn : Cyclophosphamide, L-phenyalamine mustard, chlorambucil
 Thời gian hồi phục :
+ Có sự tương quan đến thời gian hóa trị (V. Zanagnolo)
+ 0-6 tháng : 76,9% (Satoru Sagae)
Y học TPHCM, tập 11, phụ bản số 4 – 2007, 500

26. Thai kỳ sau điều trị bảo tồn ung thư TB mầm BT
Therapy (2010) 7(3), 257–267

27. Tái phát và tử vong sau điều trị bảo tồn ung thư TB mầm BT
Tác giả Số TH Giai đoạn Tái phát Thời gian tái
phát
Thời gian theo
dõi
Tử vong
Boran N. 23 I : 15
II : 2
III : 6
2
0
1
14-15 tháng
22 tháng
71 tháng
(8-129 tháng)
0
Sagae Satoru 26 I : 16
II : 1
III : 9
1
0
0
9 năm 66,6 tháng
(1988-2001)
0
Jobo Toshiko 8 I : 3
II : 1
III : 4
0
0
0
Không ghi nhận 112 tháng
(33-292 tháng)
0
Zanagnolo 33 I : 25
II : 3
III : 5
2
0
0
Không ghi nhận 102 tháng
(35-192 tháng)
0
Vo Thanh Nhan 56 I : 47
II : 5
III : 4
3
0
0
6-19 tháng 25,3 tháng
(1-68,4 tháng)
2
Y học TPHCM, tập 11, phụ bản số 4 – 2007, 500

28. Nhiều nghiên cứu đã nhận định :
Bất chấp loại mô học và giai đoạn bệnh, điều trị bảo tồn ung thư tế bào
mầm buồng trứng nên được thực hiện ngay cả ở giai đoạn tiến xa.
Tỉ lệ sống còn sau điều trị bảo tồn ung thư TB mầm BT
Berek J.S :
Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm > 95%
Asdourian & Taylor :
Tỉ lệ sống còn 10 năm : 88,6% (Bướu nghịch mầm gđ IA)
Low :
Tỉ lệ sống còn 5 năm : 98,2% (GĐ I), 94,4% (GĐ tiến xa)
Võ Thanh Nhân :
Tỉ lệ sống còn 5 năm : 95%
Therapy (2010) 7(3), 257–267

29.  Ung thư biểu mô BT ít gặp ở nhóm
tuổi còn sinh sản
 10% bệnh nhân < 40 tuổi, chỉ có 3-4%
< 30 tuổi
 Ác tính hơn so với bướu BT giáp biên
ác và bướu ác tb mầm
 Khoảng 25% ở giai đoạn I và sống
còn ở giai đoạn này lên tới 90%
Therapy (2010) 7(3), 257–267
Prof. Dr. med. Michael D. Mueller, Department of
Obstetrics and Gynecology, Inselspital Bern

30. Điều trị chuẩn trong ung thư biểu mô BT
Phẫu thuật
 Cắt TC toàn phần
 Cắt phần phụ hai bên
 Cắt mạc nối lớn
 Cắt giảm tổng khối bướu tối đa
 Cắt ruột thừa (u nhầy)
 Nạo hạch chậu và hạch cạnh MMCB
 Sinh thiết PM nhiều nơi
 Tế bào học dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng
Hóa trị
Phần lớn các trường hợp hóa trị phác đồ có Platinum

31. Phẫu thuật nội soi đối với ung thư biểu mô BT giai đoạn sớm
 Hiệu quả và tính an toàn của PT nội soi đánh giá giai đoạn trong ung thư BT
và vòi trứng gđ I : Chi & cs :
+ NC có nhóm chứng : 20 ca PTNS so với 30 ca PT mở bụng
+ không có sự khác biệt giữa PTNS và PT mở bụng về kích thước MNL
được cắt và hạch bạch huyết.
+ Tỉ lệ mất máu ít hơn nằm viện ngắn ngày hơn ở nhóm PTNS
 Kết quả về sống còn : Nezhat & cs
+ Số BN : 36
+ Thời gian theo dõi : 55,9 tháng
+ Sống còn 100%

32. Prof. Dr. med. Michael D. Mueller, Department of Obstetrics and Gynecology, Inselspital Bern

33. Chỉ định điều trị bảo tồn trong ung thư biểu mô BT
Journal of Cancer Therapy, 2015, 6, 1176-1191

34. Phẫu thuật điều trị bảo tồn ung thư biểu mô BT có thể áp dụng cho giai đoạn
IA, grad 1 và có thể ở giai đoạn IA, grad 2-3 và IC

35. Theo nghiên cứu của Memorial Sloan-Kettering Cancer Center trên 127 BN :
 Phẫu thuật bảo tồn ở phụ nữ trẻ bị ung thư biểu mô BT giai đoạn I có tỉ lệ
sống còn tương đương với phẫu thuật triệt để.
 Điều trị bảo tồn dường như không ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng
ngay cả sau hóa trị và có thể mang thai và sanh con.
June 01, 2000 | Ovarian Cancer
Nghiên cứu hậu kiểm từ các trung tâm ung thư ở Mỹ với 1.186 Bn < 50 tuổi, được
chẩn đoán ung thư BT giai đoạn IA hay IC từ 1988-2004 :
 Phẫu thuật bảo tồn liên quan đến bảo tồn TC và tối thiểu một phần của BT.
 Kết quả PT bảo tồn không ảnh hưởng đến sống còn và an toàn đối với bệnh
nhân ung thư BT giai đoạn sớm có chọn lọc.
Cancer . August 10, 2009

36. Thai kỳ sau điều trị bảo tồn ung thư biểu mô BT
Therapy (2010) 7(3), 257–267

37. Theo dõi sau điều trị bảo tồn ung thư biểu mô BT
 Một số tác giả đề nghị cắt TC và PP sau khi BN đã sanh xong, ngoại trừ
khoảng thời gian không bệnh quá dài.
 Một số đề nghị theo dõi và trì hoãn phẫu thuật triệt để cho tới mãn kinh để
bảo tồn chức năng nột tiết của BT còn lại.
 Tư vấn xét nghiệm gen BRCA1 và BRCA2
+ Đột biến BRCA1 có nguy cơ ung thư BT trọn đời 20-50%.
+ Đột biến BRCA2 có nguy cơ ung thư BT trọn đời 15-20%.
 Đánh giá nội mạc tử cung để phát hiện sớm bệnh tiềm ẩn. 10% ung thư dạng
NMTC của BT có ung thư NMTC kèm theo ở thời điểm PT.
 Áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để tăng khả năng mang thai
Therapy (2010) 7(3), 257–267

38. J Reproduktionsmed Endokrinol 2014; 11 (5–6): 274–9
Theo một số tác giả, có thai sau hóa trị không làm tăng tỉ lệ quái thai. Tuy nhiên, các
phương pháp bảo tồn sinh sản nên được thực hiện trước hóa trị.
BN nên chờ đợi 6 tháng sau hóa trị mới mang thai để loại trừ ảnh hưởng của hóa trị
lên trứng và sự sinh noãn
ANTICANCER RESEARCH 34: 3851-3854 (2014)

39. Các phương pháp trữ đông
 Trữ đông phôi (Embryo cryopreservation)
 Trữ đông trứng (Oocytes cryopreservation)
 Trữ đông mô buồng trứng (Ovarian tissuse cryopreservation)

40. Trữ đông phôi (Embryo cryopreservation)
 Cần 2-6 tuần để kích thích BT (tiêm FSH kết hợp GSH)
 Cần có partner hoặc tinh trùng hiến tặng
 Thường không áp dụng cho những bệnh nhân ung thư có độ ác tính
cao, diễn tiến nhanh hoặc ung thư có nhạy cảm với hormone
Int. J. Biol. Sci. 2012, 8

41. Trữ đông trứng (Oocytes cryopreservation)
 Cần kích thích BT
 Không cần partner hoặc tinh trùng hiến tặng
 Không thực hiện ở bệnh nhân trẻ chưa dậy thì
 Hút trứng có thể thực hiện trong lúc phẫu thuật hoặc trực tiếp từ trứng
 Tỉ lệ có thai chỉ khoảng 2%
Int. J. Biol. Sci. 2012, 8

42. J Reproduktionsmed Endokrinol 2014; 11 (5–6): 274–9

43. Trữ đông mô trứng (Ovarian tissue cryopreservation)
 Kỹ thuật còn thử nghiệm
 Không cần kích thích BT và partner hoặc tinh trùng hiến tặng
 Áp dụng cho bệnh nhân trẻ chưa dậy thì hoặc bệnh nhân không thể
trì hoãn điều trị ung thư.
 Mô vỏ BT được lấy qua PTNS hoặc kết hợp với PT hở sau đó trữ
đông.
 Sau điều trị ung thư, BN được cấy mô BT trở lại vào hố BT hay vào
cánh tay hay thành bụng.
Int. J. Biol. Sci. 2012, 8

44.  Bảo tồn sinh sản ở phụ nữ trẻ được chẩn đoán ung thư BT đã trở thành khía
cạnh quan trọng trong điều trị ung thư khi mà tỉ lệ sống còn tiếp tục được cải
thiện.
 Phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản trong giai đoạn sớm không có bất cứ
tác động bất lợi nào đối với kết quả điều trị ung thư.
 Các tiến bộ trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giúp bệnh nhân có thêm nhiều lựa
chọn.
 Cần có sự hợp tác giữa các nhà ung thư phụ khoa, chuyên gia sinh sản, nội tiết
sinh sản và phôi học.