1. Мультимодальные технологии в
нейрореабилитации
Д.Р.Хасанова
Республиканский головной сосудистый центр РТ
Казанский государственный медицинский университет
Москва 2014
VI международный конгресс«Нейрореабилитация»

2. Исходы мозгового инсульта
До 80% имеют различные двигательные
расстройства
18-27% имеют речевые нарушения
30-68% имеют депрессию
40-70% имеют когнитивные нарушения
48% - 80% больных страдают хроническими болями
6%-7% - постинсультная эпилепсия
В мире и РФ инсультинсульт – лидирующая причина
инвалидизации
ГусевЕ.И., СкворцоваВ.И, Крылов В.В. Неврологический вестник 2007, Дамулин И.В.
Consilium medicum 2002.,Т. 5. №2. С. 64-70
Bowler J.V., Hachinski V. Stroke. 2002; Inzitari D, Di Carlo A, Pracucci G et al.. Stroke. 1998;
Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke. 1998

3. Определяет технологию оказания помощи в
острейшем периоде инсульта
Две концепции, лежащие в основе формирования
принципов оказания помощи больным
инсультом:
Степень повреждения связана со
временем
1. Время – мозг !. Время – мозг ! TIME IS BRAIN!TIME IS BRAIN!
2. Нейропластичность. Нейропластичность
Определяет принципы ранней
нейрореабилитации

4. Реабилитация должна быть ранней,
мультидисциплинарной,
индивидуализированной
Успешность нейрореабилитации связана с ранним
началом - сразу после развития инсульта при высоком
уровне доказательности (уровень1А) того, что сочетание
острого инсультного блока и блока ранней
реабилитации ассоциируется с лучшими исходами
DiLauro et al. Stroke. 2003
Rodgers H, Mackintosh J, Price C, Wood R, McNamee P et al Clin Rehabil 2003;. , Wolf SL,
Thompson PA, Winstein CJ, Miller et al Stroke 2010
Пик неврологического восстановления после инсульта
относится к первым трем месяцам
Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, et al Stroke 2008;. Cumming TB, Thrift AG, Collier JM et al. Stroke
2011.

5. Фазовая модель
реабилитации неврологического
больного
•Фаза А - этап острого периода заболевания, комплекс
медицинских мероприятий в условиях БИТ с целью обеспечения жизни
больному, устранения острых симптомов, активизации пациента и
поддержания витальных функций.
•Фаза В – этап ранней нейрореабилитации 2-6 недель в
условиях специализированного отделения с комплексом медицинских
мероприятий по дальнейшей активизации больного, стимуляции
различных анализаторов, восстановления двигательных функций;
•Фаза С – этап реабилитации в стационарных условиях
специализированного реабилитационного центра в рамках
достижения полной независимости пациента от посторонней помощи.
•Фаза D – этап стабилизации двигательных и когнитивных функций
в рамках активной повседневной жизнедеятельности
•Фаза Е – этап последовательной профессиональной и социальной
реабилитации.
•Фаза F - долгосрочный необходимый уход на дому или в домах
инвалидов при значительном неврологическом или
нейропсихологическом дефиците.
70%
через 3
месяца
должны быть
независимы!

6. 3 уровня восстановления
• Истинное восстановление – нарушенная
функция возвращается к исходному
состоянию
• Компенсация – функциональная перестройка,
вовлечение в функциональную систему новых
структур
• Реадаптация - приспособление к дефекту
Нейропластичность

7. Основные механизмы пластичности
1. Образование новых комбинаций эффекторов и
стратегий для выполнения задач
2. Коллатеральный спраутинг- разрастание
поврежденных волокон с формированием новых
синапсов
3. Денервационная гиперчувствительность - участок
рецептора становится более чувствительным к
нейротрансмиттерам, или же рецепторы увеличиваются в
количестве
4. Демаскировка - находящиеся в покое нейрональные
связи вскрываются во время повреждения
(Bach-y-Rita,1988)
Нейропластичность – способность нервной ткани к
структурно-функциональной перестройке,
наступающей после ее повреждения и лежит в основе
восстановления нарушенных функций, памяти,
обучения

8. Патоморфология
(матер. МКДЦ, Казань)
Регенерация. Появление новых связей вне зоны ишемии
Пролиферация сосудов
9 дней7 дней
Микроглия в роли макрофагов
Ангиогенез также является важным фактором
ремоделирования мозговой ткани
Hermann DM, Chopp M. Lancet Neurol. 2012;.
В нейропластических
процессах участвуют
нейроны, глия,сосудистая
система, изменяются
функциональная
активность синапсов, их
количество, происходит
формирование новых
связей и функциональных
систем

9. *Реорганизация поврежденного
функционального центра
*Перестройка взаимоотношений между разными
этапами одной системы
*Реорганизация структуры и функции других
систем
*Включение резервных возможностей
различных в функциональном отношении
систем мозга
Нейрональные
механизмы:
синаптогенез,
спраутинг…..
Функциональные
механизмы:
формирование новых
функциональных систем
Механизмы компенсации нарушенной
функции

10. 10
Дональд Хебб в 1949г.
сформулировал постулат о
синаптической
пластичности
Сэр Чарльз Скотт Ше́ррингтон
Лауреат Нобелевской премии по физиологии
и медицине в 1932 году Рассматривая
процессы эволюции, указывал на значение
процессов торможения для эффективности
приспособительного поведения
Сформулировал представление о
синапсе, реципрокности

11. Бернштейн Николай
Александрович
Психофизиолог,
создатель концепций
«физиологии
активности» и уровней
построения движений,
Физиолог -основатель
теории функциональных
систем. В основе теории
лежит представление о
функции как достижении
организмом
приспособительного
результата
Анохин Петр
Кузьмич
Лурия Александр
Романович
Сформулировал
теорию,
согласно которой
высшие корковые
функции являются
сложными
функциональными
системами,
имеющими
многоуровневое
строение
Судаков
Константин
Викторович
Физиолог.
Продолжил и
развил теорию
функциональных
систем

12. Будущее постинсультной реабилитации – технологии
достижения формирования множества молекулярных путей,
связей, регулирования множества равновесий, основанное
на фармакологически и нефармакологически
обусловленных, модулирующих нейропластичность,
подходах
Marcela Pekna,; Milos Pekny, Michael Nilsson, Stroke. 2012
Модулирование нейропластичности является
основой реабилитации после инсульта
На афферентные системы,
мультимодально
Технологии стимулирования нейропластичности
На эфферентные системы
Лекарственное

13. Ключевым аспектом нейропластичности, играющим
важную роль в реабилитации, является тот факт, что
изменения в нейрональных сетях зависят от
тренировки
 Была установлена достоверная разница в динамике, связанной
с двигательной практикой (число повторений!),
функциональной пластичности мозга у постинсультных
больных
 Установлено прямое доказательство того, что двигательная
практика – центральный компонент большинства подходов в
нейрореабилитации – способствует функциональному
восстановлению областей мозга, поврежденных инсультом
R.A. Bosnell, MRCP DPhil, T. Kincses, et al Neurorehabil Neural Repair2011
 Установлены активные изменения в сенсомоторной зоне,
которые ассоциируются с успешной двигательной
реабилитацией
Johansen-Berg, Helen Dawes, Claire Guy at al Brain (2002), 125, 2731±274

14. Кинезотерапия
Кинезотерапия является базовой технологией в
реабилитации постинсультных больных
 Кинезотерапия включает в себя три основных
направления: лечение положением, массаж и активно-
пассивная гимнастика (PNF, Бобат, балланс и т.д.)
 Кинезитерапия позволяет создать "аварийные" обходные
пути. Благодаря этому можно достичь нормализации
функционирования центральной нервной системы даже у
больных, перенесших крайне тяжелые состояния
Johansen-Berg, Helen Dawes, Claire Guy, et al Brain 2002, Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012

15. Оптимизация физической реабилитации
Целенаправленная
проприоцептивная
стимуляция пациента на
поворотном столе проводится с
целью решения конкретных
(наиболее важных) задач
нейрореабилитации у данного
пациента:
- Стимуляции глотания
- Закрепления позно-
тонических рефлексов (как
подготовительный этап к
формированию динамического
равновесия

16. Вовлечение
контралатеральной
гемисферы
 Хотя нет общего консенсуса, касающегося роли двигательной
активации контралатеральной поврежденной соматосенсорной
области в восстановлении функций, появляются данные, что
лучшее восстановление ассоциируется с ранним вовлечением
дополнительных моторных областей ипсилатеральной стороны
Xerri C.. Neuroscientist.2012;18:133–148.
Murphy TH, Corbett D. Nat Rev Neurosci. 2009;10:861– 872.
Marion Smits, Evy G. Visch-Brink, MA, Mieke E. et al Phys Med
Rehabil 2012
функциональная МРТ при выполнении задания у
здоровых – вовлечение других и
контралатеральных зон

17. CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ
ДВИЖЕНИЕМ, ИНДУЦИРОВАННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕМ
CIMT приводит к реорганизации коры и увеличению коркового
представительства конечности, что демонстрируется различными
методиками (TMS, PET, fMRT, ВП и др)
Формирование феномена «non-use»

18. Зеркальная терапия
• Адаптация пораженной части
осуществляется путем привлечения других
областей мозга, тем самым компенсируя эти
утраченные функции в поврежденной
области.
• Визуализация правильных движений
отраженных в зеркале проецируется и
воспринимается на пораженную конечность,
тем самым помогая мозгу создавать новые
схемы движений
Thieme H, Mehrholz J, Pohl M,et al. Cochrane Database Syst
Rev 2012;

19. Активно-пассивный
тренинг с биологически-обратной
связью (БОС)
ReJoyce-Терапия Armeo
Hand tuter
Основной задачей
метода является
обучение
саморегуляции
Балланс -платформа

20. Транскраниальная
магнитная стимуляция
Применение ТМС в комплексе
со специальной методикой
кинезотерапии у больных
с инсультом способствует
улучшению течения
восстановительного периода
и активности больных,
функционального состояния
центрального и периферического
отделов нейромоторного аппарата
Bolognini N, Pascual-Leone A, Fregni F J Neuroeng
Rehabil. 2009, Dimyan MA, Cohen LG. Nat Rev Neurol.2011;

21. Before rTMS intervention After rTMS intervention
Эффект ингибирования повторяющейся магнитной
стимуляцией гиперактивности противоположного,
относительно поврежденного полушария, совместно с
кинезотерапией, способствует лучшему восстановлению
функции парализованной руки
Christian Grefk es, Gereon R Fink Lancet Neurol 2014;

22. Функциональная электростимуляция (FES) с
использованием тредмила с облегчением веса имеет
преимущество
Daly JJ, Zimbelman J, Roenigk KL et al. Neurorehabil Neural Repair 2011;
Дополнительное применение ботулотоксина тип А
(Dysport®) ускоряет процесс восстановления функции
ходьбы
Pittock SJ et alCerebrovasc Dis 2003;
Foley N, Murie-Fernandez M, Speechley M et al Eur J Neurol 2010

23. Механизмы действия Ботулотоксина при спастичности
Эффекты BoNT-A на мышцы включают в
себя не только экстрафузальную
денервацию, но и интрафузальную
денервацию, что изменяет афферентную
импульсацию.
Ботулинический нейротоксин может быть предложен в качестве
альтернативного варианта лечения спастичности (уровень А).
Simpson DM, Gracies JM, Graham HK et al. Neurology. 2008, Dr Geoffrey Sheean, Neurol Neurosurg Psychiatry
2009, Sheean, G., Lannin, N. A., Turner-Stokes et al. European Journal of Neurology 2010, Medcine and
Rehabilitation 2013;
0-.2-.4-.6-.8-1-1.2-1.4-1.6-1.8
MeanChangeofMASfromBaseline
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Week
PLACEBO DYSPORT
Mean Change of MAS from baseline by Week
Раннее применение BoNT-A при постинсультной
спастичности может изменить нейропластичность,
особенно совместно с применением других
модальностей, таких как психотерапия
(R. Rosales & A. Chua-Yap, J. Neural Trnamission, 2008)
Asian Botulinum Clinical Trial Designed
for Early Stroke Spasticity (ABCDE-S)
Dysport 500ЕД

24. Эффективность раннего, комплектного лечения
постинсультной спастичности руки ботулотоксином тип А
(Диспорт, Ботокс, Ксеомин, Лантокс)
Динамикафункционального восстановления пациентов
(баллыпо шкале Бартел)
Медиана
25%-75%
Min-Max
группа:БТА+РНР+
начало 1мес 3мес 2года
-20
0
20
40
60
80
100
120
группа: БТА+РНР-
начало 1мес 3мес 2года
группа: БТА-РНР+
начало 1мес 3мес 2года
-20
0
20
40
60
80
100
120
группа: БТА-РНР-
начало 1мес 3мес 2года
В о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и р у к и в з а в и с и м о с т и
о т с р о к а н а ч а л а п р о в е д е н и я б о т у л и н о т е р а п и и
оценкафункциируки
(вбаллахпотестуФренчай)
М е д и а н а
2 5 % - 7 5 %
Р а з м а хс р о к н а ч а л а Б Т А _ : о с т р а я ф а з а
н а ч а л о 1 м е с 3 м е с 2 г о д а
- 1
0
1
2
3
4
5
6
с р о к н а ч а л а Б Т А _ : р а н н и й в о с т .
п е р и о д
н а ч а л о 1 м е с 3 м е с 2 г о д а
Зависимостьдинамикивосстановленияфункциирукиот
количестваинъекцийБТА
-1 0 1 2 3 4 5 6
числоинъекцийБТА
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
разностьбалловпошкалеФренчай
(баллычерез2года-баллывначалеисследования)
Уравнениерегрессии:y=1,0397+0,2925*x;
r=0,1916;p=0,2559;
r 2 =0,0367
Динамикавосстановленияфункциикисти
(баллыпошкалеФренчай)
Медиана
25%-75%
Min-Max
группа:БТА+РНР+
начало 1мес 3мес 2года
-1
0
1
2
3
4
5
6
группа:БТА+РНР-
начало 1мес 3мес 2года
группа:БТА-РНР+
начало 1мес 3мес 2года
-1
0
1
2
3
4
5
6
группа:БТА-РНР-
начало 1мес 3мес 2года
Хасанова Д.Р., Агафонова Н.В., Журнал "Клиническая геронтология" №11-12, 2012
года

25. Через 3 месяца после
введения ботулотоксина
инъекция (BTXA)(19 день
после инсульта
Через 6 месяцев
Пациентка К 49 лет.
* Эффекты применения ботулинотерапии при ранней постинсультной
спастичности в сочетании с кинезотерапий и фармакологической
стимуляцией нейропластичности
Пациентка Э., 25 лет, ИИ -КЭ после введения ботулотоксина через 1 месяц

26. D-Amphetamine
Индуцирует высвобождение норэпинефрина, дофамина,
серотонина в сочетании с моторной практикой повышает
двигательное восстановление при экспериментальной
модели инсульта
Levodopa
Применение в сочетании с физиотерапией улучшает
функциональное моторное восстановление у пациентов с
ишемическим инсультом
Агонисты Sigma-1 рецепторов
Флувоксамин, Эсциталопрам (СИОЗС)
Goldstein LB. . Stroke, Cheatwood JL, Emerick AJ, Kartje GL. Top Stroke Rehabil. 2008;
Nishimura T, Ishima T, Iyo M, Hashimoto K., 2008;
Фармакологическая модуляция
нейропластичности

27. 27
Эндоплазматическ
ий ретикулум
Сигма 1
рецепторы
NGF ( )фактор роста нервовNGF ( )фактор роста нервов
NGF ( ) +фактор роста нервов
флувоксамин
NGF ( ) +фактор роста нервов
флувоксамин
Флувоксамин
(Феварин®)
стимулирует
NGF-индуцированный
рост аксонов,
повышая адаптивную
нейропластичность
Активность сигма-1-
рецептора как белка-
шаперона
Сигма-1 рецептор
модулирует
транспорт кальция,
межмедиаторный
баланс, а также
стимулирует
нейропластичность
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Контроль Депрессия
до
лечения
Через 8
недель
лечения
Через 12
недель
лечения
Эсциталопрам (Ципралекс)
нормализует уровень BDNF
у пациентов с депрессией
Уровень BDNF
в сыворотке (нг/мл)

28. В стандарты лечения инсульта РФ 2013 включены
следующие препараты, оказывающие
нейропротективный эффект, а также влияющие на
активацию синаптических процессов, улучшение
пластичности мембран, стимулирующие регенеративный
процесс:
• цитиколин (Цераксон) ,
• этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол),
• холина альфосцерат (Глиатилин),
• полипептиды – Церебролизин, Актовегин, Семакс -
регулируют выживание, миграцию и дифференцировку
нейронов, рост аксонов и дендритов, формирование
синапсов, секрецию BDNF - мозгового нейротрофического
фактора, синаптическую пластичность и нейрогенез,
участвуют в регуляции когнитивных функций

29. Применение Церебролизина в сочетании с тромболизисом
достоверно повышает скорость восстановления и расширяет
возможности ранней реабилитации
Early mobilization!
Ранняя мобилизация
Время (дни)
Ишемический инсульт:
.
WSC, Бразилия, 2012
Церебролизин единственный в клинической практике
препарат, содержащий фрагменты нейротрофических
факторов

30. Последние
экспериментальные
исследования по
Актовегину показали (The
recent in vitro study has
shown that Actovegin):
•Significantly supports the
maintenance of cultured
neurons
•Reduces apoptosis incuced
by Aβ25-35
•Increases the total number
of synaptic connections –
увеличивает количество
синаптических контактов
•Decreases the burden of
oxidative stress by lowering
cellular ROS levels
Elmlinger MW, et al. NeuromolecularMed2011

31. Динамика по шкале MMSE за весь период наблюдения
Баллы
Cognitive Stimulation Therapy (CST)
Когнитивное стимулирование в сочетании с
фармакологическим стимулированием
 СST достоверно улучшает память, речь, зрительно-пространственные
функции, улучшает повседневное функционирование и качество жизни
 Положительный эффект от CST сохраняется почти 6 месяцев
Spector A et al, 2003,2010.2011; Woods R et al 2005; Knapp M et al 2005; Orrell M et al 2005

32. Роботизированные
технологии ? Да! Но!
 Показано нарастание нейропластичности при проведении
методик когнитивного стимулирования, поведенческой
терапии, ориентирования в комбинации с другими
реабилитационными технологиями сенсорной, моторной и
фармакологической стимуляции, с воздействием на средовые
факторы.
 Это способствует достоверному улучшению функционального
восстановления после инсульта
Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Su¨tbeyaz S,et al.. Arch Phys Med Rehabil. 2008; Dohle C, Pu¨llen J, Nakaten
et al. Neurorehabil Neural Repair. 2009;
Мультимодальные технологии!

33. Кинезотерапия + БОС + ботулинотерапия + препараты,
улучшающие нейрональную пластичность
препараты, улучшающие нейрональную пластичность
+ когнитивный тренинг
Molinuevo J.L. EFNS 2011

34. С 6 по 10 октября 2014 года вС 6 по 10 октября 2014 года в
КазаниКазани будетбудет проводиться IIIпроводиться III
Российский международныйРоссийский международный
конгресс «Цереброваскулярнаяконгресс «Цереброваскулярная
патология и инсульт»патология и инсульт»
http://nabi2014.ru
Спасибо!Спасибо!