Phạm Minh Huy

1. BS . PHẠM MINH HUY
KHOA ICU – BV CHỢ RẪY

3. Định nghĩa

5. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Chẩn đoán
Nên dùng cách lấy mẫu không xâm lấn và cấy bán
định lượng trong chẩn đoán viêm phổi thở máy, hơn
là lấy mẫu xâm lấn và cấy định lượng (weak
recommendation, low-quality evidence).
(Lấy mẫu không xâm lấn bao gồm: bệnh nhân tự khạc, hút đàm qua
sonde mũi – khí quản, hút qua nội khí quản ở bệnh nhân đã có sẵn nội
khí quản.
Lấy mẫu xâm lấn là lấy mẫu qua nội soi phế quản: rửa phế quản - phế
nang (Bronchoalveolar lavage - BAL), nội soi phế quản và chải (Protected
speciment brush – PSB))

6. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Chẩn đoán
Tuy nhiên, cách lấy mẫu xâm lấn cũng có lợi trong
trường hợp sau: ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi thở
máy, kết quả lấy mẫu xâm lấn thấp hơn ngưỡng chẩn
đoán (PSB < 103 khúm vi khuẩn /ml, BAL < 104 khúm
vi khuẩn /ml), chúng ta nên ngưng kháng sinh (weak
recommendation, very low-quality evidence).

7. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Chẩn đoán
Vai trò của PCT và CRP:
Ở bệnh nhân nghi ngờ bị HAP/VAP, guidelines khuyên
dùng những tiêu chuẩn lâm sàng hơn là dùng đồng
thời PCT (hoặc CRP) kèm với tiêu chuẩn lâm sàng, để
quyết định có bắt đầu dùng kháng sinh hay không
(strong recommendation, moderate-quality evidence).

8. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện, khi dùng
các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm, guidelines
khuyên nên bao phủ cả S.aureus, P.aeruginosa và
những chủng gram âm khác (strong recommendation,
low-quality evidence).
Nên có một kháng sinh phủ được MRSA khi điều trị
kinh nghiệm ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi thở
máy có các tiêu chuẩn sau: có yếu tố nguy cơ đề
kháng kháng sinh (bảng 2), bệnh nhân được điều trị
tại khoa có > 10-20% S.aureus được phân lập đề
kháng methicillin, hoặc trong khoa mà tỷ suất MRSA
không rõ (weak recommendation, very low-quality
evidence).

9. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229

10. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
 Nếu có chỉ định dùng kháng sinh kháng MRSA, nên
dùng vancomycin hoặc linezolid (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
 Nếu có chỉ định dùng kháng sinh phủ MSSA, nên
dùng piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin,
imipenem hoặc meropenem. Không cần thiết dùng
thêm các kháng sinh như oxacillin, nafcillin hoặc
cefazolin (weak recommendation, very low-quality
evidence).

11. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Nên dùng 2 kháng sinh antipseudomonal khác nhóm
khi điều trị theo kinh nghiệm những bệnh nhân nghi
ngờ viêm phổi thở máy có một trong các yếu tố sau:
có yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh (bảng 2),
trong khoa có >10% vi khuẩn gram âm phân lập đề
kháng với các kháng sinh đơn trị liệu, hoặc ở khoa
ICU là tỷ lệ đề kháng kháng sinh không rõ (weak
recommendation, low-quality evidence).

12. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229

13. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện,
guidelines khuyên nên tránh dùng nhóm
aminoglycosides nếu các kháng sinh còn lại đủ hoạt
tính phủ được các loại vi khuẩn gram âm (weak
recommendation, low-quality evidence).
Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện,
guidelines khuyên nên tránh dùng colistin nếu các
kháng sinh còn lại đủ hoạt tính phủ được các loại vi
khuẩn gram âm (weak recommendation, very low-
quality evidence).

14. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Ở bệnh nhân bị HAP/VAP, liều kháng sinh nên được
tối ưu hoá theo PK/PD hơn là dựa theo thông tin của
nhà sản xuất (weak recommendation, very low-quality
evidence).

15. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Ở bệnh nhân bị viêm phổi thở máy do vi khuẩn gram
âm chỉ nhạy với aminoglycoside hoặc polymyxins
(colistin hoặc polymyxin B), nên dùng phối hợp cả
đường truyền tĩnh mạch và phun khí dung hơn là chỉ
dùng đường tĩnh mạch (weak recommendation, very
low-quality evidence).

16. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Đối với nhóm Acinetobacter
Ở bệnh nhân HAP/VAP do nhóm Acinetobacter, nên
dùng kháng sinh nhóm carbapenem hoặc
ampicillin/sulbactam nếu còn nhạy với các thuốc này.
 Nếu chỉ nhạy với một mình polymyxin, nên dùng
polymyxin đường tĩnh mạch (colistin hoặc polymixin
B) và có thể phối hợp thêm đường phun khí dung.
 Nếu Acinetobacter chỉ nhạy với colistin, không nên
dùng thêm thuốc rifampicin.
Ở bệnh nhân HAP/VAP do nhóm Acinetobacter,
không nên dùng kháng sinh tigecycline. (strong
recommendation, low-quality evidence)

17. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Điều trị
Ở bệnh nhân HAP/VAP do tác nhân đề kháng với
carbapenem và chỉ nhạy với polymyxin, nên dùng
kháng sinh colistin truyền tĩnh mạch (strong
recommendation, moderate-quality evidence) và có thể
phối hợp thêm phun khí dung (weak
recommendation, very low-quality evidence).
Colistin dùng để phun khí dung phải được pha với
nước cất trước khi phun.

18. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Thời gian điều trị
Ở bệnh nhân viêm phổi thở máy hoặc viêm phổi
bệnh viện, guidelines khuyên nên điều trị kháng sinh
trong thời gian 7 ngày hơn là kéo dài hơn (strong
recommendation, moderate-quality evidence).
Trong thời gian điều trị, kháng sinh nên được xuống
thang hơn là giữ cố định (weak recommendation, very
low-quality evidence).

19. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Chấm dứt điều trị
Ở bệnh nhân HAP/VAP, guidelines khuyên nên dùng
nồng độ PCT và các tiêu chuẩn lâm sàng để hướng
dẫn chấm dứt điều trị, hơn là chỉ sử dụng tiêu chuẩn
lâm sàng (weak recommendation, low-quality
evidence).

20. Định nghĩa dược động / dược lực
Dược động (pharmacokinetic = pK) mô tả quá
trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ
của một thuốc
Dược lực (pharmacodynamic = pD) là mối quan
hệ giữa nồng độ kháng sinh với hiệu quả diệt
khuẩn

21. Các thông số pK/pD
Biểu đồ nồng độ thuốc theo thời gian
Nồng độ
Thời gian
Cpeak/MIC hoặc Cmax/MIC

23. MIC
MIC dự đoán hiệu quả của KS điều trị trên bn hơn là
kết quả S, I, R của kháng sinh đồ.
MIC >• điểm gãy pK/pD của KS: điều trị không hiệu
quả
MIC• ≤ điểm gãy pK/pD của KS: điều trị hiệu quả
Aminoglycosides:•
điểm gãy pK/pD = 1/10 Cmax
Beta• -lactam:
điểm gãy pK/pD là nồng độ KS
đạt trong huyết thanh trong thời
gian 40%-50% thời gian liều
Fluoroquinolones:•
điểm gãy pK/pD = 1/20-1/125 24h-
AUC

24. Peak = 10ug/ul
Thời gian (hr)
2hr 4hr 6hr 8hr 12
hr
20hr16hr
MIC = 1ug/ul
Peak/MIC = 10/1 = 10
Nhóm I: Cmax/MIC
Điểm gãy pK/pD = 1/10 Cmax
Điểm gãy pK/pD = Cmax/10 = 1 = MIC
KS đạt hoạt tính diệt khuẩn
KS nhóm I đạt hoạt tính diệt khuẩn khi Cmax/MIC  10

25. MIC = 2ug/ml
Thời gian (giờ)1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
Kháng sinh A
T>MIC = 4.5h, đạt 56% thời gian liều
Có hiệu quả diệt khuẩn
Kháng sinh B
T>MIC = 2.5h, đạt 36% thời gian liều
Không có hiệu quả diệt khuẩn
T>MIC = 2.5h
T>MIC = 4.5h
Điểm gãy pK/pD của KS nhóm II là
nồng độ tối thiểu của KS duy trì được
40-50% thời gian liều
Nhóm II: T/MIC
Đạt hoạt
tính diệt
khuẩn khi
T/MIC ≥
40%-50%
thời gian
liều

26. Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
Nồng độ (µg/mL)
0
0.1
1
10
100
4 862
MIC (4 µg/mL)
Thời gian (giờ)
0.5h
3h
Meropenem 500 mg truyền TM trong 0,5
giờ hoặc 3 giờ

27. Điểm gãy pK/pD của KS nhóm III
1/25 - 1/125 24hAUC
=>24hAUC/MIC ≥ 25 (nhẹ)
hoặc 125 (nặng)
Nhóm III: 24hAUC/MIC
Kháng sinh nhóm III đạt hoạt tính diệt khuẩn khi
24hAUC/MIC ≥ 25 (nhẹ) hay 125 (nặng)

28. Liều Vancomycin
• Liều 15mg/kg cân nặng mỗi 8 - 12 giờ là đủ để đạt
được nồng độ điều trị (CN thận bình thường)
VK• có MIC = 1 mcg/ml
Cần• 24hAUC/MIC ≥ 400
• 1 số guidelines gợi ý nồng độ đáy 15-20 ug/mL để
đạt 24hAUC/MIC = 400

29. Cám ơn sự theo dõi
của các anh chị và
các bạn