Urgent lung sonography in respiratory syndrome in children Regional Children's Hospital Donetsk. Head of the department of diagnostic Lepikhov PA

2. Болезни органов дыхания у детей всегда
находятся в центре внимания педиатров,
прежде всего из-за высокой заболеваемости.
В структуре общей заболеваемости детей
болезни органов дыхания составляют 30-50%.
Устойчивая тенденция к увеличению
бронхолегочных заболеваний во всех
возрастных группах детей настоятельно
требует внедрения новых малоинвазивных,
высокотехнологичных, информативных
методов диагностики.

3. Таким методом является УЗИ
Это простой метод позволяющий
быстро диагностировать причину
респираторной недостаточности
у постели пациента используя
ультразвуковой датчик, как
сонографический стетоскоп

4. Для достижения поставленных целей за основу
взят BLUE протокол - Bedside Lung Ultrasound
in Emergency
(Прикроватный Ультразвук Легкого в
Критическом положении),
используя стационарные
и портативные ультразвуковые
сканеры с линейными,
конвексными и
секторными датчиками
частотой от 2 до 10 Мгц.

5. Сравнение диагностических методов при респираторной патологии
Аускультация % Радиография % Сонография %
Плевральный выпот
Чувствительность 42 39 92
Специфичность 90 85 93
Диагностическая
61 47 93
точность
Альвеолярная
консолидация
Чувствительность 8 68 93
Специфичность 100 95 100
Диагностическая
36 75 97
точность
Интерстициальный
синдром
Чувствительность 34 60 98
Специфичность 90 100 88
Диагностическая
55 72 95
точность
D. Lichtenstein, Anaesthesiology
2004

6. Методика осмотра
Осмотр следует проводить полипозиционно (лежа, сидя или
стоя) в зависимости от тяжести пациента и симптоматики
патологии.
Желательно проводить сканирование по основным
анатомическим линиям грудной клетки по вертикали, и учетом
ребер по горизонтали.
Метод базируется на двух основных принципах:
1. Почти все дыхательные расстройства связаны с
плевральной линией, что является идеальным для
ультразвукового исследования.
2. Каждая форма респираторной недостаточности имеет свой
характерный ультрасонографический профиль (признак).

7. Существует 8 профилей:
• Профиль нормального легкого
• Профиль при пневмотораксе
• Профиль при интерстициальном синдроме
(отеке легких)
• Профиль при эмболии легочной артерии
• Профиль при альвеолярной консолидации
• Профиль при плевральном выпоте
• Профиль при обострении ХОБЗЛ или Астме
• Профиль при объемном образовании грудной
клетки

8. • Каждой патологии легких соответствует
определенный сонографический профиль.
• Каждому сонографическому профилю
соответствует определенная комбинация
ультразвуковых признаков.
• Использование этих профилей и их
сочетаний, применяя диагностический
алгоритм, обеспечивает правильный
диагноз в 90,5 % случаев.

9. Интерстициальный
синдром
Пневматоракс
Нормальное
легкое
Алвеолярная
консолидация
Плеврит

10. Ультразвукове признаки при
исследовании легких:
Плевральная линия – линия плевры, имеющая вид
гиперэхогенной линии, которая расположена сразу под
ребрами..

11. Скольжение легкого «Lung Sliding» (В – режим,
только в реальном масштабе времени) - движение
висцеральной плевры. Является признаком нормального
легкого и исключает пневмоторакс.

12. А-линии (повторяющиеся горизонтальные
линейные артефакты)
А-линии, ассоциированные со скольжением легкого –
признак нормального легкого.
А-линии, ассоциированные с отсутствием
скольжения признак пневматоракса.
А -линии

13. В – линии – единичные (не более 3-х в одном межреберном промежутке)
гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа «хвост кометы», «след
ракеты». В реальном масштабе времени движутся синхронно со «скольжением
легкого», напоминая лазерный луч. Являются признаком нормального легкого.
В- линии

14. В+ линии (В+ lines, «Lung rockets» «tails of comets» ) –
множественные: 3 и более в одном межреберном промежутке,
являются маркером отека легкого (интерстициального синдрома).

15. Признак морского берега «Seashore Sign» (М – режим) -
указывает на нормальное скольжение легкого и исключает
пневмоторакс.

16. Признак штрих кода «Вarcode Sign» (М – режим) –
указывает на отсутствие скольжения легкого и означает
наличие пневмоторакса.

17. Точка легкого «Lung Point» (В – режим, только в
реальном масштабе времени) – чередование
признаков отсутствия скольжения легкого и его наличия на
границе пневмоторакса.
«точка легкого»

18. Плевральный выпот - анэхогенная
жидкость над диафрагмой.

19. Признак четырехугольника (признак плеврального
выпота в В- режиме).
Формируется между плевральной линией (париетальная
плевра), линией легкого (висцеральная плевра) и
тенями от ребер по бокам.

20. Синусоидальный признак (признак плеврального
выпота в М-режиме).
При вдохе линия легкого движется к плевральной линии.

21. Тканевой признак (признак гепатизации ткани
легкого) – признак консолидации легкого.

22. Признак неровной, рваной линии (неровная,
рваная нижняя граница зоны консолидации)

23. Признак неровной, рваной линии (неровная,
рваная нижняя граница зоны консолидации)

24. Аэро-бронхограмма (воздух в бронхиолах
внутри консолидации)

25. Диагностический алгоритм УЗИ грудной клетки
Вначале исследуются передние зоны легких на наличие или отсутствие
скольжения легкого, а также наличия вертикальных артефактов (В-
линий) и их количества с целью диагностики или исключения
пневмоторакса и интерстициального синдрома (отека легких).
При ультразвуковых признаках пневмоторакса приступают к поиску
точки легкого (объема пневмоторакса), которая также является
наиболее специфичным (100%) признаком пневмоторакса .
При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних зонах,
предполагают пневмонию и приступают к исследованию латеральных
и задних зон для поиска альвеолярной консолидации (поскольку
альвеолярная консолидация в 90% случаев находится в задних зонах)
и/или плеврального выпота.
При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних зонах,
а также отсутствия задне-латеральных консолидаций и/или
плевральноговыпота или при отсутствии скольжения легкого без
определения точки легкого – предполагается обострение ХОБЗЛ или
Астма.

26. Ультразвуковые признаки нормального
легкого
Ультразвуковой диагноз нормального легкого базируется на основных
признаках:
• присутствия скольжения висцеральной плевры («скольжения
легкого») и присутствия единичных вертикальных артефактов
(В-линий).
• плевральная линия является границей между мягкими тканями
грудной стенки и легким, представлена париетальной и висцеральной
плеврой, которые прилежат друг к другу.
• сразу под ребрами находится париетальная плевра, которая имеет
вид гиперэхогенной линии, неподвижна и легко визуализируется.
Сразу под ней расположена висцеральная плевра, покрывающая
легкое, которая совершает скользящие движения (туда – сюда),
синхронно с дыхательными движениями

27. Ультразвуковые признаки нормального
легкого
Гиперэхогенные линейные вертикальные
артефакты типа «хвост кометы»
А-линии параллельны плевральной линии

28. Ультразвуковые признаки
нормального легкого

29. УЗ признаки пневматорокса
• отсутствие «скольжения легкого»
• отсутствие вертикальных артефактов
(В – линий)
• множественные
горизонтальные
артефакты (А-линии)
• «точка легкого»

30. УЗ признаки пневматоракса
множественные
горизонтальные
артефакты
(А-линии)
«точка легкого»
отсутствие вертикальных артефактов
(В – линий)

31. УЗ признаки пневматоракса
Плевральная линия Отсутствие плевральной линии

32. УЗ признаки пневматоракса
В сомнительных случаях можно применить М-режим. При
нормальном легком М – изображение демонстрирует
линейный, слоистый образец - признак «Seashore Sign» -
(морской берег) указывает на нормальное скольжение
легкого и исключает пневмоторакс.

33. УЗ признаки пневматоракса
При пневмотораксе М – изображение демонстрирует линейный,
слоистый образец - признак «barcode» - (штрих код) указывает на
отсутствие скольжения легкого и означает наличие пневмоторакса.

34. Ультразвуковым признаком отека легких
являются: множественные В-линии ( или их еще
называют В+ линии, lung rockets), ассоциированные со
скольжением легких.

35. Консолидация легкого с выраженной
воздушной бронхограммой
PNEVMONIYA_0005.AVI

36. От плевральной линии также могут отходить
короткие вертикальные гиперэхогенные артефакты
хвоста кометы, называемые Z-линиями

37. Эхопризнаки отека легких
Нормальное легкое Умеренный
интерстициальный отек
легкого
Выраженный альвеолярно-
интерстициальный отек
легкого

38. Ультразвуковые признаки
плеврального выпота
Ультразвуковая диагностика плеврального выпота имеет
высокую чувствительность 100% и специфичность 99,7% и
более точна, чем радиография.

39. Ультразвуковые признаки
плеврального выпота
Признак четырехугольника –
признак плеврального выпота
Синусоидальный признак при
исследовании в М-режиме

40. Синусоидальный признак при
исследовании в М-режиме

41. Измерение объема плевральной жидкости
Формула Balik: VmL = Sep(mm) x 20
Измерение максимального
межплеврального
расстояния проводится на
уровне основания легкого, в
конце выдоха, при
небольшом подъеме
туловища на 15 градусов,
датчик размещается в задне-
подмышечной линии,
перпендикулярно оси
туловища. Стрелкой
обозначена межплевральная
сепарация

42. Оценка характера плеврального выпота
Эмпиема с перегородками

43. Эмпиема плевры
Фибриноторакс Пиоторакс

44. Субплевральные очаги –
отграниченный фибриноторакс и
пиоторакс
Исследование легких перспективно в периоде реконвалесценции

45. Ультразвуковая диагностика
альвеолярных консолидаций
Ультазвуковая диагностика пневмоний возможна
благодаря тому, что практически все
пневмонические поражения достигают
плевральной линии, поэтому субплевральные
консолидации идеальны для исследования с
помощью ультазвука.
Острая консолидация легкого в 90% случав
расположена в задне-латеральной зоне.
В 10% случаев другой локализации:
подмышечной, передней, апикальной.

46. Острая альвеолярная консолидация
имеет 2 основных характерных
ультразвуковых признака:
1. Tissue-like sign (тканевой признак)
В норме ткань легкого при ультразвуковом исследовании не видна,
визуализируется только эхогенная плевральная линия с
отходящими от нее артефактами. При пневмонии воспаленная и
отечная ткань легкого, богатая жидкостью, становится видимой при
ультразвуковом исследовании. Консолидации легкого при
ультразвуковом исследовании имеют тканевой признак (tissue-like
sign). При этом, визуализируемая ткань легкого
ультрасонографически напоминает ткань печени (ультразвуковая
«гепатизация» ткани легкого).
2. Shred sign (признак неровной, рваной границы)
Поверхностной границей субплевральной консолидации является
плевральная линия, чаще всего представлена ровной линией, в то
время, как глубокая (нижняя) граница консолидации представлена
неровной рваной линией. Эта неровная рваная линия (shred line)
имеет гиперэхогенный вид, так как очерчивает зону консолидации
на границе со здоровой аэрированной тканью легкого.

47. Признаки альвеолярной консолидации
Зона пневмонической
консолидации.
Типичная альвеолярная
консолидация (гепатизация
ткани легкого)

48. Абсцесс легкого

49. Дифференциальная диагностика респираторных
заболеваний с объемными образованиями
средостения и плевральной полости
Средостение традиционно считается мало подходящим для
ультразвукового исследования объектом, так как окружено
тканями, отражающими или поглощающими ультразвуковые
волны. Однако в последнее время в связи с изучением и
внедрением новых доступов и с разработкой методики
исследования, дающей максимальную информацию, эта
точка зрения стала меняться. Небольшой опыт применения
сонографии средостения и недостаточное количество
публикаций на эту тему , не позволяет судить обо всех
преимуществах этого метода, поэтому мы считаем
целесообразным, поделиться собственным опытом
ультразвукового обследования больных с патологией
средостения.

50. Опухоли и кисты средостения составляют 0,5-3% среди
новообразований различной локализации. Наиболее
частыми объемными образованиями средостения
являются опухоли вилочковой железы, нейрогенные
опухоли и доброкачественные кисты. Существует
заметное различие в структуре объемных
образований средостения взрослых и детей. Так,
нейрогенные и эмбриональные опухоли, а также
бронхо- и энтерогенные кисты составляют 80% всех
объемных процессов средостения в детском возрасте,
в то время как первичные опухоли вилочковой и
щитовидной железы, а также
лимфопролиферативные процессы -
преимущественная патология взрослых.

51. Сонографическая картина объемных
образований средостения.
Опухоль заднего средостения

52. Лимфангиома грудной клетки

53. Нейрогенные опухоли заднего
средостения
Наиболее часто встречающающиеся опухоли
заднего средостения, чаще располагаются в
верхнем его отделе. Развиваются из ветвей
блуждающего нерва и межрёберных нервов,
симпатического ствола и оболочек спинного
мозга; множественные невриномы могут
обнаруживаться в рамках нейрофиброматоза
(болезнь Рекленгаузена). Протекают чаще
бессимптомно; при росте в просвет
спинномозгового канала появляется
неврологическая симптоматика.

54. Эхография - высокоинформативный метод в
выявлении злокачественных опухолей
переднего отдела средостения у детей
(чувствительность - 98,6%, специфичность -
68,2%, точность - 91,6%), не имеющий лучевую
нагрузку, должна применяться в алгоритме
диагностического поиска на начальных этапах
обследования.
Информативность УЗИ в диагностике
злокачественных опухолей заднего
средостения несколько ниже
(чувствительность - 94,1%, специфичность -
81,5%, точность - 88,5%).

55. Ультразвуковые признаки
новообразований средостения
Характерными ультразвуковыми
признаками злокачественных
опухолей средостения
независимо от локализации
являются:
неоднородная структура (93%),
неровные контуры (84%),
отсутствие капсулы (76%),
неправильная форма (68%),
строение в виде
множественных узлов или
сливающихся в конгломерат
узлов (56%).

56. Абсцесс переднего средостения

57. Ультразвуковые признаки
новообразований средостения
Тимома

58. УЗИ в диагностике
нейрогенных опухолей средостения
Группа опухолей симпатической нервной системы
характеризуется наличием объемного образования в заднем
средостении:
солитарного строения 79,1%
правильной формы 90,7%
преимущественно овальной 53,4%
размеры которых не превышали 10 см (5,1-10,0 см в наибольшем
55,8%
измерении )
пониженной эхогекностью 93%
неоднородной структурой 90,7%
четкими контурами 81,4%
неровными контурами 60,5%
визуализация гиперэхогенных включений 72,1%
визуализация капсулы 81,4%

59. УЗИ в диагностике
нейрогенных опухолей средостения
Оценка степени кровоснабжения опухолей симпатической
нервной системы, основанная на регистрации количества
сосудов в поле зрения с применением методики ЦДК.
Гиповаскулярные опухоли: 62,5%
ГНБ* 66,7%
НБ * 100%
ГН* 50%
Аваскулярные опухоли: 37,5%
ГНБ 33,3%
ГН 50%
НБ не обнаружены
* ГНБ – ганглионейробластома
НБ – нейробластома
ГН –ганглионеврома

60. УЗИ в диагностике
нейрогенных опухолей средостения
Ультразвуковыми признаками местной распространенности
опухолей симпатической нервной системы при их
локализации в средостении являются:
Вовлечение в процесс плевры в виде:
оттеснения плевральных листков 79,1%
уплотнения плевральных листков 51,2%
прохождение сосудов в толще опухоли 27,9%
Поражения плевры в виде :
наличия жидкости в плевральных полостях 9,3%
узлов на плевре 2,3%
легких по продолжению 9,3%
мягких тканей грудной стенки 9,3%
ребер 4,6%
Проникновение опухоли в позвоночный канал:
в общей группе 7,0%
среди ГНБ 15,8%

61. УЗИ в диагностике
нейрогенных опухолей средостения
Визуализация интравертебрального компонента
опухолей симпатической нервной системы, таких как ГНБ
(3 - 7,0%), возможна только у детей в возрасте до 2 лет,
что связано с анатомическими особенностями развития
элементов рёберно-позвоночной борозды в этом
возрасте (хрящевое строение вертикального размера тел
позвонков, центральных отделов дуг и передних отделов
ножек дуг, головок и бугорков ребер).
Интравертебральный компонент опухолей представляет
собой гипоэхогенные массы в просвете позвоночного
канала.

62. УЗИ при других заболеваниях
грудной полости
Врожденные диафрагмальные грыжи (ВДГ) представляют
собой тяжелое страдание, которое в 3% случаев является
причиной неонатальной смерти. Популяционная частота
врожденных диафрагмальных грыж составляет 1 случай на
2300 рождений, причем это заболевание в 40% наблюдений
сочетается с пороками развития других органов, особенно
часто с пороками ЦНС и экстралобарными секвестрами
легких, и нередко входит в состав хромосомных и генных
синдромов. Наиболее часто (60-80% всех грыж диафрагмы)
встречаются ложные левосторонние грыжи собственно
диафрагмы. Размеры дефекта колеблются от щелевидного
до аплазии легких. Врожденные ложные диафрагмальные
грыжи практически всегда сопровождаются явлениями
асфиктического ущемления, что требует своевременной и
точной диагностики и экстренного хирургического лечения.

63. Диафрагмальные грыжи
а. Ложная диафрагмальная
грыжа.
б. Истинная диафрагмальная
грыжа.

64. Диафрагмальные грыжи
Содержимым грыжи может быть, часть желудка, вся тонкая
кишка и большая часть толстой, а также селезенка и почка.

65. Диафрагмальные грыжи
селезенка
кишечник