ЛОекция "Клиническое применение шкалы оценки тяжести PTS при политравме"

1. Клиническое применение шкалы оценки
тяжести при неотложных состояниях
(часть 2)
Лектор: д.м.н. Ерсин Жунусов
ersin-surgery@mail.ru
Управление здравоохранения акимата г. Астаны
ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астаны
Центр политравмы и ортохирургии

2. •В настоящее время политравма, в странах СНГ наряду с болезнями
системы кровообращения и новообразованиями, является одной из трех
основных причин смертности во всем мире, при этом среди лиц в
возрасте до 45 лет смертность от травмы стоит на первом месте.
•Однако многообразие повреждений и их сочетаний при травме, а также
разная степень тяжести состояния пострадавших при отсутствии единой
системы оценки тяжести травмы не позволяют в настоящее время
проводить сравнительную оценку как методов лечения и
прогнозирования развития осложнений, так и длительности
нетрудоспособности и анализа летальности.
•В этой связи вопрос о системе оценки тяжести повреждений и состояния
пострадавших при сочетанной травме представляется актуальным как для
выбора общей стратегии лечения и прогнозирования, так и для оценки
нетрудоспособности и анализа летальности.
Шабанов А.К. 2006; Жунусов Е.Т. 2009, 2014.
АКТУАЛЬНОСТЬ

3. ЕДИНСТВО и ОБЪЕКТИВНОСТЬ
В ОЦЕНКЕ ТРАВМ
ТравмаТравма
Тяжесть состоянияТяжесть состояния Тяжесть повреждения (ий)Тяжесть повреждения (ий)
Тяжесть травмыТяжесть травмы

4. Методы оценки тяжести повреждений:
• AIS – США (Keller W.K. et al., 1971) ;
• ISS - США (Baker S.P. et al., 1974) ;
• PTS – Германия (Oestern H. J. et al., 1983);
• шкала шокогенности травм – Россия (Цибин Ю.Н. и соавт.,
1977) ;
• шкалы оценки тяжести повреждений «ВПХ» - Россия
(Гуманенко Е.К. и соавт., 1992)
• APACHE II – США (Cowley R.A. et al., 1985) ;
• SAPS II - США (Le Gall J. et al., 1984) ;
• SOFA – США (Vincent J.L.et al., 1996);
• MODS – США ( Marshall J.C., Cook D.J., 1995)
• шкалы оценки тяжести состояния «ВПХ» (Суворов В.В., 2003).

5. Нужна для реализации
лечебно-тактических концепции:
концепция «золотого часа- ETC» - США (Wilder R., 1984);
концепция «ортопедической реанимации» - США (Burgess A.R.,
1985);
концепция «полиорганной недостаточности» - США (Borzotta
A.P., Polk H.C., 1983);
концепция «травматической болезни» - Россия (Дерябин И.И.,
1983; Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С.,
1984);
концепция «хирургической реанимации» - Россия
(Гуманенко Е.К., 1992)
Что решает шкала оценки тяжести травмы?

6. Смысл всех современных концепций:
Медицинская помощь на всех этапах лечения должна
оказываться быстро и в таком объеме, чтобы предупредить
развития патологических процессов в органах, системах и
тканях, развивающихся вследствие прогрессирующей
гипоперфузии и гипоксии, и не допускать декомпенсации
жизненно важных функций

7. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ
1. 2. 3. 4.
1. Догоспитальный (продол. - 2 ч., лет.-20%)
2. Реанимационный (продол.- 3 сут., лет. -20%)
3. Профильный, клинический (продол. -25 сут., лет. - 2%)
4. Реабилитационный (продол. 6-8 мес.)
В.А. Соколов, 2006 г.
Пострадавшие с политравмой

8. Критерии оценки состояния
параметры стабильный пограничный нестабильный крайнее
тяжелый
Шок АД (мм.рт.ст)
Blood units (2 часа)
Уровень лактата
Дефицит белка (моль/л)
Уровень PTS
100 и выше
0 до 2
Норма
Норма
Первый
80-100
2 до 8
около 2,5
нет
II или III
60-90
5-15
Более 2,5
Нет
III-IV
<50-60
>15
Ацидоз
>6-8
IV
Коагуляция Количество тромбоцитов
Уровень фактора крови II и V (%)
Фибриноген (г/л)
Д-димер
более 110 тыс
90 до 100
Более 1
норма
90-110 тыс
70-80
Около 1
Не норма
< 70-90 тыс
50-70
<1
Не норма
<70 000
<50
не опре-ся
не опре-ся
Температура Не менее 33
град.
33-35 30-32 30 и менее
Повреж-ния
тканей
Газобмен легких:Рао2/Fio2
Множественные травмы груди
Изолированная травма груди
Травма брюшной полости
Повреждения таза
Повреждения конечностей
350 до 400
PTS I или II
Нет
II или менее
Тип А
PTS I или II
300-350
2 или более
AIS I или II
III или менее
В или С
PTS II или III
200-300
PTS II более
II-III
III
C
III-IV
<200
III более
IV
III и более
С (раз-ние)
размозжение
Management of the multiply injured patient // Rockwood and Green”s, 2010. P. 244-281.

9. Передача информации в диспетчерскую службу или приемный
покой клиники о транспортировке тяжелого пациента
Остановка наружного кровотечения, наложение жгута, повязки
на открытую рану, обезболивание, иммобилизация
Инфузионная и противошоковая терапия
Катетеризация
магистральных вен
Интубация трахей
нестабильный критическийстабильный
обезболивание
иммобилизация
транспортировка
в специализированную клинику
Транспортировка пациента в ближайшую хирургическую
клинику или в специализированную клинику (в случае
доставки в течения 10 минут с момента оказания первой
врачебной помощи).
Шока нет Шок I, II ст. Шок III, IV ст.
Выезд только специализированной противошоковой бригады
Диагностика и оценка тяжести
АД/PS=индекс Альговера
ЧДД=апноэ, брадипноэ, тахипноэ
Сознание= шкала кома Глазго
Пациент с политравмой

10. стабильный
транспортировка
разрешается на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец. бригады.
нестабильный
при окончательной стабилизации состояния
транспортировка с непрофильной
в профильную клинику разрешается не
ранее 72 часов, на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец. бригады.
критический
при окончательной стабилизации состояния
транспортировка с непрофильной
в профильную клинику разрешается не
ранее 7 дней, на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец. бригады.
Сроки и особенности транспортировки
при политравме

11. Задача перед травма хирургами
при политравме
• Понять DCO и ETC (emergency
trauma coverage)
• Знать когда применить DCO
• Знать когда применить ETC
• Понять и определить факторы для
принятия решения оперативной
тактики с серьезным
поврежденным

12. Современная концепция лечения критических
состояний при политравме
• Damage control- в 1990 гг, предложена Гановерской школой (H.
Pape et all.2002) философия которой заключается в том, что
оперативное лечение как внутренних органов, так и ОДА
разделяются на 2 этапа:
• Первым этапом проводят операции по жизненным показаниям, а
переломы костей фиксируют стержневыми АВФ.
• Вторым этапом – малоинвазиный остеосинтез переломов
длинных костей (ЧКДО, БИОС, LISS).
Changes in the Management of Femoral Shaft Fractures in Polytrauma Patients: From Early Total Care to Damage
Control Orthopedic Surgery // Hans-Christoph Pape, MD, Frank Hildebrand, MD, Stephanie Pertschy, MD, Boris Zelle, MD,
Rayeed Garapati, MD, Kai Grimme, MD, and Christian Krettek, MD. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. September 2002

13. Для того чтобы применять «damage control
orthopaedics» в клинической практике, необходима
тщательно оценивать три фактора:
• это тяжесть первоначальной травмы («первый удар» –
the first hit);
• биологическая конституция пациента (возраст, вес,
наличие сопутствующих заболевании);
• кратность ортопедических вмешательств, длительность
и самая главная инвазивность каждого из них («второй
удар» – second hit).

14. Наш опыт применения «Оценка тяжести
состояния и глубины комы» ( с 2007 г)
• Шкале ком Глазго (Glasgow Coma Scale –
GCS, 1977)
• Шкале PTS (polytraumashlussel – ключ
политравмы) (H. Tscherne, 1990)

15. Открытие глаз:
- спонтанно 4
- на речь 3
- на боль 2
- нет 1
Вербальная реакция/ответы на вопросы
- ориентирован 5
- спутанная речь 4
- неадекватная речь 3
- нечленораздельные звуки 2
- не отвечает 1
Двигательная реакция
- нормальное спонтанное движение 6
- реагирует на боль 5
- сгибание нормальное 4
- сгибание не нормальное 3
- разгибание на боль 2
- нет реакции 1
Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS, 1977)

16. Череп Баллы Грудная клетка Баллы
GCS 9 - 12 2 Перелом грудины, ребер (1-3) 2
GCS 6 - 8 4 Переломы нескольких ребер 4
GCS 3 - 5 16 Переломы ребер с двух сторон 10
Перелом среднего отдела лицевого черепа 1 Пневмоторакс 2
Тяжелый перелом среднего отдела лицевого черепа 2 Гемоторакс 1
Разрыв аорты 16 Двусторонний ушиб легких 5
Живот Таз
Разрыв селезенки 5 Перелом таза простой 2
Разрыв печени 8 Комбинированный перелом таза 5
Обширный разрыв печени 13 Повреждение таза и мочеполовой системы 8
Травма поджелудочной железы 8 Перелом позвонков 2
Травма желудка, кишечника, брыжейки, почек 5 Паралич вследствие повреждения спинного мозга 8
Конечности Раздавливание таза 12
Перелом бедра раздробленный 8 Возраст
Перелом бедра 6 <39 0
Перелом плеча 4 40 - 54 1
Перелом голени 2 55 - 59 2
Перелом надколенника, предплечья, локтевого су става, связки
коленного, локтевого, голеностопного суставов
1 60 - 64 3
Повреждение сосудов бедра 5 65 - 69 5
Плеча 4 70 - 74 8
Голени, предплечья 2 75 17
Открытый перелом 2 - 3 степени 3 Дефицит оснований
Повреждение мягких тканей 1 16 26
Коэффицент Pa 02/F 1 02<50 22 От 14 до 15,9 20
50 - 99 12 От 12 до 13,9 14
100 - 149 8 От 10 до 11,9 9
150 - 199 5 От 8 до 9,9 5
200 - 249 3 От 6 до 7,9 3
250 - 299 2 От 4 до 5,9 1
300 - 349 1 3,9 0
>350 0
Шкала оценки тяжести состояний PTS (polytraumashlussel – ключ политравмы) (H. Tscherne,
1990)

17. Сумма балов Степень тяжести Летальность в %
До 19 1 До 10
20 - 34 2 До 25
35 - 48 3 До 50
>48 4 75 и более
При травмах легкой и средней тяжести 1-й степени (до 20 баллов)
летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й
степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе – 25%; при
тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах 3-й степени (35 - 50
баллов) летальность достигает 50%; при крайне тяжелых травмах 4-й
степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

21. Тактика оказания помощиТактика оказания помощи
Стабильный до 20 балловСтабильный до 20 баллов
Больной А. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Закрытый (6А1) оскольчатый перелом крыльев обеих подвздошных костей со смещением костных отломков.
Закрытый неосложненный перелом XI-XII ребер справа и XII ребра слева со смещением костных отломков .
Тупая травма живота. Повреждение, разрыв нижнего полюса левой почки. Закрытый перелом поперечных
отростков LII-LIII слева и LIV позвонков справа со смещением костных отломков. Ушиб поясничного отдела
позвоночника. Ушибленная рана надбровной области слева. Травматический шок II степени.
Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Клинические примеры

22. Клинические примеры

23. Через 1 месяц
Клинические примеры

24. Пациентка Б. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма.
Сотрясение головного мозга. Закрытый (6-В3) перелом лонной и седалищной костей с
обеих сторон со смещением с разрывом крестцово-подвздошного сочленения справа.
Открытый IВ SGM0 (42-В1) оскольчатый перелом с/3 большеберцовой кости и в/3
малоберцовой кости правой со смещением отломков. Ссадины обеих голеней и обеих
стоп. Травматический шок II ст.
Тактика оказания помощиТактика оказания помощи
Пограничный от 20 до 35 балловПограничный от 20 до 35 баллов
Клинические примеры

25. Клинические примеры

26. Клинические примеры

27. M. Lugovskoi
PERH; 2008
Тактика оказания помощиТактика оказания помощи
Нестабильный от 35 до 45 балловНестабильный от 35 до 45 баллов

28. Пациент И. Сочетанная травма. Закрытый (6-С3) разрыв крестцово-
подвздошного сочленения слева, разрыв лонного симфиза с вертикальным
смещением левой половины таза кверху и по типу «открытой книги»,
перелом дна вертлужной впадины слева с центральным вывихом бедренной
кости. Разрыв уретры. Обширная урогематома. Состояние после
эпицистостомии.. Посттравматическая нейропатия седалищного нерва слева.
Клинические примеры

29. Клинические примеры

31. Открытый
IVSGM3 ст.,
перелом
обоих бедер
Тактика оказания помощиТактика оказания помощи
КритическийКритический свыше 45 балловсвыше 45 баллов
Клинические
примеры

32. 1 . Вся трудность в настоящее время состоит в том, что при
широкой вариативности повреждений с разной степенью тяжести
отсутствует единый подход к оценке тяжести травмы, хотя оценка
тяжести повреждений и состояния пострадавших имеет
первостепенное значение при выборе методов лечения, а также при
эпидемиологическом изучении этой проблемы;
2. Несмотря на то, что в мире существует значительное количество
оценочных шкал для определения тяжести повреждений, выбор
наиболее информативных из них и наиболее простых в
употреблении представляет значительные трудности. Это связано
как со спецификой самих шкал (шкалы с физиологическими,
анатомическими показателями или их комбинации), так и с
трудностями, возникающими вследствие различия понятий и
терминов, принятыми в разных странах при определении различных
видов повреждений;
Выводы

33. 3. Используемая нами шкала PTS (Polytrauma Score) -
Ганноверский код политравмы основана на дискриминантном
анализе повреждений в пяти анатомических областях (головы,
груди, живота, таза, конечностей) и возраста. Каждый вид
повреждения (по анатомическим областям) оценивается в
баллах. В результате повышается точность оценки тяжести
механической травмы и объективность прогноза ее исхода;
4. Внедрение оценки тяжести травмы по шкале в повседневную
практику позволит эффективно оценивать тяжесть травмы,
достоверно прогнозировать частоту развития инфекционных
осложнений, усовершенствовать имеющиеся и разработать
новые методы лечения, а также достоверно прогнозировать
исход травмы, решать вопросы планирования и финансирования
лечебных учреждений (что является важным моментом для
страховых компаний).