Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011

2. ISSN 2071-2693
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина
Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»
Российский
нейРохиРуРгический
жуРнал
имени профессора а.л. Поленова
RussIan neuRosuRgIcal JouRnal
named after professor a.l. Polenov
Том III, № 2, 2011
Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году
Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Главный редактор – Берснев В.П.
Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.
Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.
РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Давыдов Е.А., Мацко Д.Е., улитин А.Ю.,
Касумов Р.Д., Олюшин В.Е., Хачатрян В.А.,
Кокин Г.С., Панунцев В.С., Шулев Ю.А.,
Кондратьев А.Н., Свистов Д.В., Яковенко И.В.
МЕЖДуНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт:
Балязин В.А. (Ростов-на-Дону), Лихтерман Л.Б. (Москва), Сафин Ш.М. (уфа),
Буров С.А. (Москва), Луцик А.А. (Новокузнецк), Сакович В.П. (Екатеринбург),
Гайдар Б.В., Медведев Ю.А., Ступак В.В. (Новосибирск),
Гармашов Ю.А., Метелкина Л.П. (Москва), Суфианов А.А. (Иркутск),
Громов С.А., Можаев С.В., трофимова т.Н.,
Гуща А.О. (Москва), Музлаев Г.Г. (Краснодар), Фраерман А.П. (Н.Новгород),
Данилов В.И. (Казань), Одинак М.М., Хилько В.А.,
Дралюк М.Г. (Красноярск), Островский А.В., Шустин В.А.
Древаль О.Н. (Москва), Парфенов В.Е., Щербук Ю.А.
Иова А.С., Петриков С.С. (Москва), Takeshi Kawase
Кривошапкин А.Л. (Новосибирск), Петрищев Н.Н., Kintomo Takakura
Колесов В.Н. (Саратов), Савина И.А., Tomokatsu Hori
© ФГу «РНХИ им. Поленова», составление, 2011
© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2011
© Коллектив авторов, 2011

3. содеРжание contents
оРигинальные сТаТьи oRIgInal PaPeRs
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И atYpICal anD anaplaStIC MenInGIOMaS:
ИММуНОГИСтОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСтИ MOrphOlOGICal
АтИПИЧЕСКИХ И АНАПЛАСтИЧЕСКИХ anD IMMunOhIStOCheMICal
МЕНИНГИОМ CharaCterIStICS
Григорян М.В., Олюшин В.Е., Мацко Д.Е. 4 Grigoryan M.V., OljushinV.e., Matsko D.e. 4
ЛуЧЕВАЯ ДИАГНОСтИКА ВЕНтИЛЯтОР- raDIOGICal DIaGnOStICS Of VentIlatOr-
АССОцИИРОВАННыХ ПНЕВМОНИй у БОЛЬНыХ aSSOCIateD pneuMOnIa In neurOSurGICal
НЕйРОХИРуРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ patIentS
Дюжева Н.А., Храпов К.Н., Dugeva n.a., Khrapov K.n.,
Мешаков Д.П., Щеголев А.В. 10 Meshakov D.p., Shegolev a.V. 10
ЭЛЕКтРОЭНцЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ eleCtrOphYSIOlOGICal COrrelateS
КОРРЕЛЯты КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИй Of ClInICal aSpeCtS
СуПРАтЕНтОРИАЛЬНОй ДИСЛОКАцИИ Of SupratentOrIal
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ тЯЖЕЛОй ЧМт braIn hernIatIOn after SeVere heaD InjurY.
(ЧАСтЬ I. РЕЗуЛЬтАты КЛИНИКО- part I
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИй) (ClInIC-phYSIOlOGICal ObSerVatIOnS)
Климаш А.В., цицерошин М.Н., Klimash a.V., tsitseroshin a.n.,
Шеповальников А.Н. 17 Shepovalnikov a.n. 17
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СтРуКтуРА И ФАКтОРы epIDeMIOlOGY, StruCture anD rISK faCtOrS
РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСуЛЬтА В fOr heMOrrhaGIC StrOKe In KhantY-ManSI
ХАНты-МАНСИйСКОМ АВтОНОМНОМ ОКРуГЕ ПО autOnOMOuS DIStrICt aCCOrDInG tO the
ДАННыМ ПОПуЛЯцИОННОГО РЕГИСтРА pOpulatIOn reGISter Data
Лебедев И.А., Иванова Н.Е., Белявский А.Р., lebedev I.a., Ivanova n.f., belyavskiy a.r.,
Кольцов В.С., Копылов В.В., Шаляпин В.Г., Shalyapin V.G., Koltsov V.S., Kopylov V.V.,
Акинина С.А., Анищенко Л.И. 23 akinina S.a., anishchenko l.I. 23
ПРИМЕНЕНИЕ СтЕРЕОтАКСИЧЕСКОй СИСтЕМы StereOtaCtIC SYSteM nIzan-M In
НИЗАН-М В НЕйРОХИРуРГИЧЕСКОй ПРАКтИКЕ neurOSurGerY praCtICe
Низковолос В.Б., Гурчин А.Ф., Аничков А.Д. 30 nizkovolos V.b., Gurchin a.f., anichkov a.D. 30
ЭНДОВАСКуЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНыХ enDOVaSCular treatMent Of patIentS
С АРтЕРИОВЕНОЗНыМИ МАЛЬФОРМАцИЯМИ IV WIth IV anD V GraDe arterIOVenOuS
И V ГРАДАцИЕй ПО Spetzler-MartIn MalfOraMtIOnS bY Spetzler-MartIn
Панунцев В.С., Никитин П.И., Орлов К.Ю., panuntsev V.S., nikitin p.I., Orlov K.Yu.,
Байрамов Р.Р., Гафуров Р.Р. 36 bayramov r.r., Gafurov r.r. 36
МЕДИКО-СОцИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРтИЗА И MeDICO-SOCIal expertISe
КАЧЕСтВО ЖИЗНИ у БОЛЬНыХ С ПЕРВИЧНыМИ anD QualItY Of lIfe In patIentS
ДОБРОКАЧЕСтВЕННыМИ ИНтРАКРАНИАЛЬНыМИ WIth prIMarY benIGn
ОПуХОЛЯМИ IntraCranIal tuMOrS.
Помников В.Г., Горбунова Е.В., Камынина И.Е. pomnicov V.G., Gorbunova e.V., Kaminina I.e.,
Маслова Л. Н., Гоголева Е. А., тастанбеков М. М., Maslova l.n., Gogoleva e.a., tastanbekov M.M.,
Кияшко С.С. 40 Kiiashko S.S. 40
МОБИЛИЗАцИЯ КОСтНО-МОЗГОВыХ CD34+CD45+ MObIlIzatIOn Of bOne MarrOW-DerIVeD
ГЕМОПОЭтИЧЕСКИХ ПРЕДШЕСтВЕННИКОВ у CD34+CD45+ heMatOpOIetIC prOGenItOrS
БОЛЬНыХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОй тРАВМОй In patIentS WIth trauMatIC braIn InjurY
Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Chernykh V.a., Stupak V.V., fonin V.V., Shishlov p.e.,
Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Леплина О.Ю., pronkina n.V., Shevela e.Ya., leplina O.Yu.,
Черных Е.Р., Останин А.А. 44 Chernykh e.r., Ostanin a.a. 44
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

4. АНАЛИЗ АКуСтОГИДРОДИНАМИЧЕСКИХ analYSIS Of aCOuStIC-hYDrODYnaMICal
ЯВЛЕНИй ЛАЗЕРНОГО ПуНКцИОННОГО phenOMena DurInG laSer punCture
ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ ЗАБОЛЕВАНИй treatMent Of DeGeneratIVe DISeaSeS Of
МЕЖПОЗВОНКОВыХ ДИСКОВ InterVertebral DISCS
Чудновский В.М., Иваненко А.В., Юсупов В.И., Chudnovskiy V.M., Ivanenko a.V., Yusupov V.I.,
Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. 52 Shchedrenok V.V., Sebelev K.I., Moguchaya O.V. 52
уНИФИКАцИЯ ДИАГНОСтИКИ И unIfICatIOn Of DIaGnOSIS
ХИРуРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ anD SurGICal treatMent
ЗАБОЛЕВАНИй ПОЗВОНОЧНИКА Of DeGenerataVe SpIne DeSeaSeS
Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Shchedrenok V.V., Moguchaya O.V., Sebelev K.I.,
Иваненко А.В., Соваков И.А., Чижова М.В., Ivanenko a.V., Sovakov I.a., Chizhova M.V.,
тюлькин О.Н., Каурова т.А. 58 tyulkin O.n., Kaurova t.a. 58
иЗ ПРакТики PRactIce
ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОВОЛНОВОГО МЕтОДА uSaGe Of raDIOWaVe MethOD In
В ХИРуРГИИ ОПуХОЛЕй neurOSurGerY anD ItS pathOhIStOlOGICal
ГОЛОВНОГО МОЗГА eValuatIOn
Берснев В.П., Соловьев А.Н., Забродская Ю.М. 64 bersnev V.p., Solovyov a.n., zabrodskaya Yu.M. 64
РЕДКИй СЛуЧАй ПОСЛЕДОВАтЕЛЬНОГО a rare CaSe Of SuCCeSSIVe eMerGenCe
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИМИтИВНОй Of a prIMItIVe neOrOeCtODerMal tuMOr
НЕйРОЭКтОДЕРМАЛЬНОй ОПуХОЛИ In a patIent
у ПАцИЕНтКИ С АНАПЛАСтИЧЕСКОй WIth anaplaStIC MenInGOblaStOMa
МЕНИНГИОМОй paltsev a.a., ulitin a.Yu.,
Пальцев А.А., улитин А.Ю., тастанбеков М.М., tastanbekov M.M., rostovtsev D.M.,
Ростовцев Д.М., Маслова Л.Н., Лавровский П.В. 69 Maslova l.n., lavrovsky p.V. 69
оТчеТы
КРАтКИй ОтЧЕт О
x ЮБИЛЕйНОй ВСЕРОССИйСКОй
НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКОй КОНФЕРЕНцИИ
«ПОЛЕНОВСКИЕ ЧтЕНИЯ» 73
КРАтКИй ОтЧЕт О
ПОВОЛЖСКОй МЕЖРЕГИОНАЛЬНОй
НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНцИИ
«АКтуАЛЬНыЕ ВОПРОСы НЕйРОХИРуРГИИ» 75
ПОДПИСНОй ЛИСт 77
ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ 78

5. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи
МоРФологические и иММуногисТохиМические
осоБенносТи аТиПических и анаПласТических
МенингиоМ
григорян М. В.1, олюшин В. е.1, Мацко д. е.1,2
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург
1
2
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
atYPIcal anD anaPlastIc MenIngIoMas: MoRPhologIcal anD IMMunohIstocheMIcal
chaRacteRIstIcs
grigoryan M.V., oljushinV.e., Matsko D.e.
Цель. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности атипических и
анапластических менингиом в общей структуре данной патологии.
Методы. Исследована 271 опухоль, выявленная при пересмотре архивного материала с
1999 по 2008гг. с проведением дополнительных иммуногистохимических исследований с оценкой
признаков атипиианаплазии, показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторов
тканевой специфичности.
Результаты. Проведен анализ биологической агрессивности атипических и анапластиче-
ских мениенгиом с оценкой показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторов
тканевой специфичности (EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). На материале 271 пациента в 5,9 %
случаев изменен установленный ранее гистологический диагноз.
Заключение. Выявление высоких показателей маркеров позволяет прогнозировать течение
заболевания, возможный рецидив, а так же является абсолютными показаниями к проведению
комплексной терапии в послеоперационный период с целью улучшения результатов лечения.
Ключевые слова: атипическая менингиома, анапластическая менингиома, морфология, им-
муногистохимия, выживаемость.
Importance. To examine the morphological immunohistochemical features of the anaplastic and
atipic meningiomas in general structure of this pathology.
Methods. We investigated 271 tumor in the review of archival roofing from 1999 to 2008 using ad-
ditional immunohistochemical methods with an estimation signs of atipiaanaplasia, rates prolifiative
activity,apoptosis and tissue specificity factors.
Results. The analysis of biological aggression of the anaplastic and atipic meningiomas with an
estimation of signs of atipiaanaplasia, rates prolifiative activity,apoptosis and tissue specificity factors is
carried out ((EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). On a material 271 patients in 5,9 % of cases established
earlier histologic diagnosis is changed.
Conclusion. Revealing of high indicators of markers allows to predict a disease current, possible
relapse and as are absolute indications for the use of adjuvant therapy to improve treatment outcomes.
Key words: atypical meningioma, anaplastic meningioma, morphology, immunohistochemistry,
survival.
Согласно данным ВОЗ (2007) менингиомы Определение молекулярно-биологических
разделяются по степени злокачественности на три маркеров (МБМ) позволяет получить информацию
группы: доброкачественные (Grade I), атипические о быстроте роста опухоли, ее способности к инва-
(Grade II) и злокачественные (анапластические) зии и метастазированию, и предсказать химиоре-
(Grade III). Это деление основано на гистологиче- зистентность или чувствительность конкретного
ском варианте опухоли, выраженности атипии/ана- образования. Активно изучаются маркеры апопто-
плазии, числу митозов, а также наличии некрозов за, ангиогенеза, пролиферации и другие, которые
[1, 2, 3]. открывают новые возможности прогнозирования
На долю атипических и злокачественных ме- течения болезни, выбора обоснованного лечения,
нингиом приходится не более 10% от всех бластом анализа лекарственной резистентности при проти-
из арахноидэндотелия [1, 2, 3, 4, 5]. По данным l. воопухолевой терапии [7].
rogers et al. (2010) атипические менингиомы состав- Прогнозирование поведения менингиом на
ляют около 20 – 35 % от всех менингиом. основе гистопатологических особенностей остается
4

6. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
проблематичным, хотя некоторые из них, и связаны 65,2%. В то же время доказано, что уровень марке-
с агрессивным поведением или рецидивированием, ров апоптоза не связан с метастатическим потен-
но, к сожалению, не существует единого мнения о циалом, и последний в свою очередь не зависит от
том, какие из них наиболее важны, в какой комбина- степени злокачественности менингиомы [14].
ции или степени [8, 9]. S.Y. Yang et al. (2008) полагают, что экспрес-
Все чаще в литературе обсуждается связь сия р53 не оказывает влияния на выживаемость
пролиферативной активности и степени диффе- пациентов, хотя и является маркером злокачествен-
ренцировки опухоли, а также ее влияние на реци- ной прогрессии (р = 0,009), особенно в сочетании с
дивирование и выживаемость [10]. Считается, что экспрессией bcl-2. В свою очередь, высокие уровни
пропорциональное увеличение митотического ин- Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2 объясняют устойчивость
декса влечет нарастание признаков атипии/анапла- менингиомы к лучевой и, особенно, химиотерапии
зии менингиомы, а его определение является одним [15].
из самых надежных прогностических факторов, С целью проведения дифференциальной диа-
хотя и является субъективной задачей [8, 11]. гностики и для определения характера менингиом
Таблица 1
Гистологические особенности менингиом Grade II – III (n = 271)
Степень злокачественности
Гистологические особенности Grade II (n = 229) Grade III (n = 42)
Абс. % Абс. %
Потеря характерного строения 159 69,4 38 90,5
Ядерно-клеточный полиморфизм 170 74,2 42 100,0
Плотноклеточность 131 57,2 42 100,0
Некрозы/микронекрозы 0/44 0,0/19,2 18/11 42,9/26,2
Инвазия мозга, мяг-
98 42,7 22 52,4
ких тканей и костей
Папиллярные структуры 0 0,0 17 40,5
Пролиферация эндотелия сосудов 0 0,0 2 4,8
Таблица 2
Молекулярно-биологические маркеры, определяемые у больных с интракраниальными
менингиомами Grade II и III
тип опухоли
Всего
Маркер Grade II Grade III
Абс. % Абс. % Абс. %
eMa 49 67,2 24 32,8 73 100,0
S100 19 50,0 19 50,0 38 100,0
VIM 14 50,0 14 50,0 28 100,0
Ki-67 62 74,7 21 25,3 83 100,0
р53 12 52,2 11 47,8 23 100,0
bcl-2 15 51,7 14 48,3 29 100,0
В отличие от доброкачественных опухолей, обычно используют следующие маркеры: eMa,
в атипических и анапластических менингиомах вы- Vimentin (VIM), S100 protein, Cytokeratin (ae1/ae3,
явлены высокие индексы MIb-1, а также экспрессия CaM 5.2 и др.) [16, 17].
белка р53, что помогает определить степень диффе- Взаимодействие маркеров и их суммарная
ренцировки опухоли в пограничных случаях [12] и значимость для прогноза течения атипических и зло-
прогнозировать степень вероятности рецидива [13]. качественных менингиом остается мало исследован-
При этом S. rao et al. (2009) установили, что средняя ной. Опубликованы лишь единичные работы о роли
экспрессия р53 в атипических и анапластических различных МБМ в прогнозе течения заболевания.
менингиомах составляет соответственно 57,1% и В последнее время достигнут значительный про-
60,8%, а в часто рецидивирующих порой достигает гресс в понимании молекулярных нарушений, про-
5

7. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.
исходящих в менингиомах, но до сих пор эти знания пациента с внутричерепными опухолями путем
не находят достаточного применения в клинической случайной выборки, а также те случаи, в диагности-
практике. Развитие методологии и стандартизации ке которых возникали сложности (табл. 2).
проведения молекулярно-биологических исследо- В табл. 2 указано количество пациентов, а не
ваний позволит точно сравнить полученные резуль- исследований. При наличии материала, включаю-
таты. В свою очередь, анализ комплекса маркеров в щего биопсию первичной операции и последующих
атипических и злокачественных менингиомах спо- рецидивов, проводилось комплексное изучение
собствует более точному определению их потенциа- МБМ в материале всех операций для оценки дина-
ла и агрессивности. Необходимы дополнительные мики колебания показателей.
испытания больших групп с целью точного выяв- С целью проведения дифференциальной
ления клинической значимости в данной категории диагностики, а также определения степени экс-
пациентов. прессии и выявления ее зависимости от Grade ме-
В исследуемую группу вошло 271 наблюде- нингиомы использовалась панель маркеров: eMa
ние с гистологически верифицированным диагно- (эпителиально-мембранный антиген), Vimentin
зом согласно классификации ВОЗ (WhO, 2007), при (VIM) и S100 protein.
этом из них 229 (84,5%) пациентов имели атипиче- Анализ полученных результатов показал, что
ские и 42 (15,5%) – анапластические менингиомы. вне зависимости от степени атипии/анаплазии экс-
целеноправленно изучались признаки ати- прессия виментина оказалась положительной во
пии и/или анаплазии новообразований, которые всех 28 (100,0%) случаях. Оценка экспрессии вимен-
представлены в табл. 1. тина у пациентов с материалом нескольких опера-
Проведен непараметрический анализ частоты ций установила отсутствие ее значимого изменения.
инвазии клеток опухолей в зависимости от их степе- Экспрессия белка S100 определялась в 8
ни анаплазии, и установлено статистически досто- (21,1%) наблюдениях, при этом среди атипических
верное отсутствие значимой корреляции (r = 0,2, p менингиом – 5 (26,3%) пациентов и анапластических
< 0,001). Даже среди злокачественных менингиом – 3 (15,8%). Нами не выявлено зависимости степени
Таблица 3
Экспрессия EMA в атипических и анапластических менингиомах (n=73)
Окрашивание eMa
Диффузное Очаговое
+ ++ +++ + ++ +++
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
2 20,0 3 30,0 5 50,0 24 44,5 12 22,2 18 33,3
инвазия в пиальную оболочку и/или кость и мягкие экспрессии маркера от анаплазии опухоли. у паци-
ткани отмечены лишь в 52,4% случаев. ентов даже с высоко злокачественной менингиомой
При этом согласно данным литературы ин- степень ее выраженности не менялась в гистологи-
вазивный рост среди доброкачественных инфиль- ческих препаратах последующих рецидивов.
тративных менингиом, особенно, матрикс которых Единственный антиген, который коррелиро-
располагается на основании черепа, в некоторых вал со степенью злокачественности опухоли – eMa.
случаях достигает 65,7% – 75,0% [6, 18, 19]. Его оценка произведена у 73 пациентов, как с атипи-
После пересмотра гистологических препа- ческими, так и анапластическими менингиомами, и
ратов в 73 (26,9%) случаях потребовалось допол- при прогрессии Grade II в III.
нительное определение различных МБМ с целью Экспрессия данного антигена была положи-
окончательной верификации диагноза и установле- тельной у 64 (87,7%) пациентов. Среди 9 (12,3%) от-
ния степени анаплазии опухоли. Для этого опреде- рицательных случаев: 2 пациента с атипическими и
ляли уровень экспрессии Ki-67, p53, bcl-2, eMa, что 7 – анапластическими опухолями. Анализ степени
позволяло установить принадлежность менингиомы и характера экспрессии позволил выделить диффуз-
к Grade II или III. ное и очаговое окрашивание, которое в свою оче-
у 16 (5,9%) больных установленный ги- редь включает три степени +, ++ и +++ (табл. 3).
стологический диагноз после проведения допол- Диффузное окрашивание отмечено в 10
нительных исследований был изменен в сторону (15,6%) наблюдениях, среди которых был лишь один
уменьшения или увеличения Grade (11 – атипиче- пациент с анапластической менингиомой. Очаговое
ских и 5 – анапластических менингиом). окрашивание, или как его называет r.C. heros (2010)
В исследование маркеров апоптоза, проли- эффект «dot-like», выявлено у всех остальных боль-
ферации и экспрессии антигенов в атипических и ных (с варьированием по степени экспрессии) (табл.
злокачественных менингиомах включено 83 (30,6%) 3, рис. 1).
6

8. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
Рис. 1. Экспрессия EMA в менингиомах Grade II и III: А) диффузное окрашивание «+», ×200; Б)
диффузное окрашивание «+++», ×400; В) очаговое окрашивание «+», ×100; Г) очаговое окраши-
вание «++», ×400
окрашивания, вплоть до отрицательных результа-
тов у некоторых высоко злокачественных менинги-
ом (r=-0.24, p < 0,05).
Пролиферативная активность определялась с
помощью индекса Ki-67 у 83 пациентов (рис. 2, 3).
Митотическая активность у больных с ати-
пическими менингиомами колебалась от 4 до 19 %,
среднее значение MI составило 9,84 ± 2,95 (стати-
стическая ошибка 0,45), в анапластических – размах
от 15 до 40%, а среднее значение MI = 24,25 ± 4,85
(статистическая ошибка 1,21).
установлено, что увеличение индекса Ki-67
коррелирует с риском рецидива и снижением общей
выживаемости (p<0,005), что согласуется с данны-
ми литературы [20, 21].
Рис. 2. Распределение пролиферативной ак- Как указывалось ранее, высокая экспрессия
тивности у больных с анапластическими (1) и р53 отражает более агрессивное течение заболева-
атипическими (2) менингиомами ния. Определение маркера р53 в менингиомах осно-
вывается на определении степени окрашивания в
полуколичественном эквиваленте: от 1+ до 4+, в не-
которых случаях принимается условное пороговое
значение до 10 % – отрицательный, более 10 % – по-
ложительный результат (рис. 3).
Исследован гистологический материал 23
больных приблизительно в равном соотношении
(12 атипических и 11 анапластических менингиом).
Показатели маркера колебались от 0 до 16% вне за-
висимости от степени злокачественности опухоли.
Рис. 3. Экспрессия Ki-67 и р53 в анапласти- уровень апоптоза был одинаково значим как в груп-
ческой менингиоме: А) р53 19 – 20%, ×400; Б) пе Grade II, так и Grade III (чуть более выражен в
Ki-67 17 – 20%, ×200 последней). Определена статистически достоверная
корреляция маркера: его увеличение снижает время
возникновения рецидива (r = -0,5, p = 0,01), а также
r.C. heros (2010) связывает обозначенное яв- общую выживаемость (r = -0,6, p = 0,02). При соче-
ление с процессом озлокачествления менингиом и тании высоких цифр индекса митозов и р53 степень
потерей клетками опухоли тканевой специфичности. корреляции усиливалась в несколько раз (рис. 4).
указанный эффект особенно выражен в ана- Кроме этого проведено исследование вну-
пластических менингиомах у 13 (4,8%) пациентов треннего пути апоптоза, путем определения маркера
с рецидивирующим типов течения заболевания, bcl-2 (15 атипических и 14 анапластических менин-
агрессивным поведением опухоли, а также прогрес- гиом). установлена статистически достоверная кор-
сией пролиферативной активности и нарастанием реляция уровня экспрессии: ее увеличение ведет к
признаков анаплазии вплоть до появления сарко- росту вероятности возникновения рецидива (r =
матозного компонента и последующим летальным -0,2, p = 0,04). Сочетание высоких индексов bcl-2 и
исходом. таким образом, степень экспрессии eMa р53 является маркером злокачественной прогрессии
зависит от степени злокачественности опухоли: чем (р = 0,009) опухоли в будущем.
она выше, тем чаще появляются участки очагового
7

9. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.
Рис. 4. Корреляция между сочетанием Ki-67 и р53 в менингиомах и временем рецидивирования
(А), а также общей продолжительностью жизни больных (Б)
Рис. 5. Корреляция высоких показателей Ki-67/MIB-1, р53 и bcl-2 с общей выживаемостью (А –
отсутствие сочетания, Б – имеющееся сочетание) у пациентов с атипическими и анапластиче-
скими менингиомами
В настоящее время до сих пор обсуждает- брокачественной опухоли к атипической и в 9 (3,3%)
ся вопрос эволюционирования и озлокачествления – от типической до анапластической.
менингиом. Остается неясным - являются ли ана- Высокие показатели Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2
пластические менингиомы результатом первичных характеризуют устойчивость к лучевой и химиоте-
мутаций, или же проходят путь развития от добро- рапии, что значительно снижает общую выживае-
качественной к злокачественной, постепенно при- мость (рис. 5).
обретая признаки анаплазии, т.е. являясь вторично Резюмируя все выше изложенное, хотелось
злокачественной. Согласно полученным нами ре- бы отметить, что оценить биологическую агрессив-
зультатам, среди 271 наблюдения диагностировано ность атипических и анапластических менинги-
25 (9,2%) случаев озлокачествления, которые под- ом можно, исследуя показатели пролиферативной
тверждены не только изменением клиники, укоро- активности, выраженность апоптоза, состояние
чением времени рецидивирования, устойчивостью ряда основных регуляторных рецепторов и систем,
к адъювантной терапии, но и наличием гистоло- факторов тканевой специфичности. Ярко выражен-
гических изменений в структуре менингиомы, ви- ная экспрессия маркеров в свою очередь позволяет
зуализированных при анализе послеоперационного прогнозировать течение заболевания, возможный
материала нескольких случаев рецидивирования у рецидив, насторожить доктора и определить необ-
одних и тех же больных. Среди них, в 16 (5,9%) слу- ходимость комплексной терапии. Благодаря прове-
чаях процесс озлокачествления происходил от до- денному исследованию установлены достоверная
корреляция и степень влияния таких МБМ как Ki-
8

10. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
67, p53, bcl-2 и eMa, высокие значения которых го- к более злокачественной и относительно благопри-
ворят о неблагоприятном исходе. ятным прогнозом.
Полученные данные об эволюции менингиом Наши результаты указывают на необходи-
позволяют провести аналогию с теорией первично- мость использования широкой панели для опре-
и вторично-злокачественных глиом, где первые яв- деления МБМ при исследовании биопсийного и
ляются результатом грубых истинных генетических операционного материала, что позволяет более пол-
мутаций с крайне низкой выживаемостью, а вторые но охарактеризовать как конкретную опухоль, так и
– этапами развития опухоли от доброкачественной прогнозировать течение заболевания.
литература
12. Ozen, O. Correlation between histologi-
1. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, B. cal grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in me-
W. Scheithauer, H. Budka // World Health Organization ningiomas / O. Ozen, B. Demirhan, N. Altinörs. // Clin.
Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Neuropathol. – 2005. – Sep-Oct; Vol. 24(5). – P. 219 – 224.
Tumours of the Nervous System by P. Kleihues and W. 13. Bozkurt, S.U. Immunohistochemical ex-
K. Cavenee. – Lyon: IARC, 2000. – P. 175 – 196. pression of SPARC is correlated with recurrence,
2. Burger, P.C. Tumors of the Nervous System survival and malignant potential in meningiomas /
/, P. C. Burger, B. W. Scheithauer. – New York, NY: S. U. Bozkurt, E. Ayan, F. Bolukbasi et al. // APMIS.
Churchill Livingstone, 2007. – 381 p. – 2009. – Sep; Vol. 117(9). – P. 651 – 659.
3. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, 14. Завашилина, Л.Э. Молекулярно-
H. Ohgahi, O. D. Wiestler et al. // World Health биологические факторы инвазивного роста и
Organization Classification of Tumours. Pathology метастазирования рака при морфологическом
and Genetics of Tumours of the Nervous System by исследовании: Автореф. дис. … докт. мед. наук.
A. Perry. – Lyon: IARC, 2007. – P. 163 – 187. / Л.Э. Завашилина. – М., 2006. – 46 с.
4. Perry, A. Molecular pathogenesis of menin- 15. Yang, S.Y. Atypical and anaplastic me-
giomas / A. Perry, D. H. Gutmann, G. Reifenberger ningiomas: prognostic implications of clinico-
// J. Neurooncol. – 2004. – Vol. 70. – P. 183 – 202. pathological features / S. Y. Yang, C. K. Park, S.
5. Lamszus, K. Meningioma pathology, ge- H. Park et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
netics, and biology / K. Lamszus // J. Neuropathol. – 2008. – May; Vol. 79(5). – P. 574 – 580.
Exp. Neurol. – 2004. – Vol. 63. – P. 275 – 286. 16. Тайлаков, Ш.Т. Иммуногистохимические
6. Rogers, L. Intracranial meningiomas of и молекулярно-генетические маркеры в дифферен-
atypical (WHO grade II) histology / L. Rogers, M. циальной диагностике анапластических менин-
Gilbert, M. A. Vogelbaum. // J. Neurooncol. – 2010. гиом и гемангиоперацитом оболочек мозга / Ш. Т.
– Sep; Vol. 99(3). – P. 393 – 405. Тайлаков, А. Г. Коршунов // Архив патологии. – 2009.
7. Степанова, Е.В. Клинические и экспе- – № 3. – С. 3 – 5.
риментальные аспекты изучения молекулярно- 17. Liu, Y. Expression of cytokeratin by malig-
биологических маркеров при злокачественных nant meningiomas: diagnostic pitfall of cytokeratin
новообразованиях: Дис. … докт. мед. наук. / Е. to separate malignant meningiomas from metastatic
В. Степанова. – М., 2008. – 295 с. carcinoma / Y. Liu, C. D. Sturgis, M. Bunker et al. //
8. Rao, S. Characterization of morphologi- Modern Pathology. – 2004. – Vol. 17. – P. 1129 – 1133.
cally benign biologically aggressive meningiomas / 18. Бекяшев, А.Х. Клинико-морфологическая
S. Rao, N Sadiya, S. Doraiswami et al. // Neurology характеристика инфильтративных менингиом
India. – 2009. – Vol. 57. – № 6. – P. 744 – 748. основания черепа с интра-, экстракраниальным
9. Ho, D.M. Histopathology and MIB-1 la- распространением: Дис. … докт. мед. наук. / А.
beling index predicted recurrence of meningiomas Х. Бекяшев. – М., 2009. – 299 с.
A proposal of diagnostic criteria for patients with 19. Тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы
atypical meningioma / D. M. Ho et al. // Cancer. – / Г. С. Тиглиев, В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев. – Спб.:
2002. – Mar; Vol. 94(5). – P. 1538 – 1547. Изд. РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, 2001. – 260 с.
10. Greenblatt, M.S. Mutations in the p53 Ohkoudo, M. Expression of p53, MDM2
tumor suppressor gene: clues to cancer etiology protein and Ki-67 antigen in recurrent meningio-
and molecular pathogenesis. / M. S. Greenblatt, W. mas / M. Ohkoudo, H. Sawa, M. Hara et al. // J.
P. Bennett, M. K. Hollstein et al. // Cancer Res. – Neurooncol. – 1998. – May; Vol. 38(1). – P. 41 – 49.
2004. – Vol. 67. – P. 4855 –4878. Amatya, V.J. Immunohistochemical study of
11. Devaprasath, A. Diagnostic validity of Ki-67 (MIB-1), p53 protein, p21WAF1, and p27KIP1
the Ki-67 labeling index using the MIB-1 mono- expression in benign, atypical, and anaplastic
clonal antibody in the grading of meningiomas / meningiomas / V. J. Amatya, Y. Takeshima, K.
A. Devaprasath, G. Chacko. // Neurology India. – Sugiyama et al. // Hum. Pathol. – 2001. – Sep; Vol.
2003. – Vol. 51. – № 3. – P. 336 – 340. 32(9). – P. 970 – 975.
9

11. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи
лучеВаЯ диагносТика ВенТилЯТоР-ассоЦииРоВанных
ПнеВМоний у Больных нейРохиРуРгического ПРоФилЯ
дюжева н.а., храпов к.н., Мешаков д.П., Щеголев а.В.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
RaDIogIcal DIagnostIcs of VentIlatoR-assocIateD PneuMonIa In neuRosuRgIcal PatIents
Dugeva n.a., Khrapov K.n., Meshakov D.P., shegolev a.V.
Military medical academy
Резюме. В настоящее время госпитальная пневмония остается одним из самых частых
инфекционных осложнений у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной
терапии.
Многие вопросы диагностики госпитальной пневмонии остаются дискутабельными.
Рентгенография все еще остается обязательным компонентом диагностики госпитальной пнев-
монии, хотя также как и у клинических критериев пневмонии в целом, чувствительностью и
специфичность рентгенографии для диагностики госпитальной пневмонии недостаточно высо-
ки. Компьютерная томография является более информативным методом диагностики пневмо-
нии, однако из-за определенных ограничений не часто используется в клинической практике.
Цель работы было изучение наиболее характерных признаков вентилятор-ассоциированных
пневмоний при различных методах лучевой диагностики.
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 18 больных, нахо-
дившихся в ОРИТ клинике нейрохирургии ВМедА. У всех больных диагностировали вентилятор-
ассоциированную пневмонию на фоне длительной искусственной вентиляции легких.
При рентгенографии органов грудной клетки у больных с вентилятор-ассоциированной
пневмонией наиболее часто выявляли инфильтрацию легочной ткани неспецифического характе-
ра в проекции нижних отделов, чаще справа. Наиболее частыми дополнительными рентгеноло-
гическими признаками пневмонии являются усиление легочного рисунка, застойные изменения и
расширение корней легких. В 22% случаев на рентгенограммах легких патологических изменений
не выявлено, когда диагноз был подтвержден на основании данных КТ.
Компьютерная томография оказалась более чувствительным методом диагностики ВАП.
Наиболее часто при проведении КТ исследования у больных с ВАП наблюдали бронхопневмони-
ческий тип инфильтрации. Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-
ассоциированной пневмонии при КТ оказалась существенно выше, чем при традиционном
рентгенографическом исследовании.
С учетом сложностей в интерпретации данных лучевой диагностики постановка оконча-
тельного диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии должна основываться на комплекс-
ной оценке клинической картины, результатах лабораторных, микробиологических и лучевых
методов диагностики.
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированная пневмония, рентгено-графия, компьютер-
ная томография.
Summary. At present the hospital pneumonia remains one of the most frequent infectious
complications in intensive care unit. Many questions of a hospital pneumonia diagnostics remain unclear.
Portable chest X-ray examination still remains an important component of hospital pneumonia
diagnostics, although sensitivity and specificity of roentgenography for pneumonia are not good enough
as well as clinical criteria of hospital pneumonia. Chest computer tomography is more informative
diagnostic method of pneumonia, however this method has of certain restrictions and therefore is not
widely used in clinical practice.
The aim of this research is a finding the most typical signs of the ventilator-associated pneumonia
at various methods of radiologic diagnostics.
Materials for the present research are results of examination of 18 patients which were treated in
the intensive care unit of neurosurgery department. Аll included patients were managed with mechanical
ventilation and had a diagnosis of ventilator-associated pneumonia.
10

12. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
The most frequent findings at chest X-ray image were nonspecific lung infiltration, more often
on the right side. The most frequent additional radiological pneumonia signs are increased pulmonary
vascularity, stagnant changes and expansion of lungs roots. In 22 % of observed cases there were no
abnormal changes on roentgenograms, whereas the diagnosis of pneumonia has been confirmed by CТ
scan.
The computer tomography has appeared more sensitive diagnostic method for hospital pneumonia.
Bronchopneumonial type of infiltration were found in most cases. Аdditional radiological pneumonia
signs were detected more often on CT scan then on chest X-ray images.
Considering complexity of interpretation of radiogical signs diagnosis of ventilator-associated
pneumonia should be based on a complex estimation of a clinical picture, results of laboratory,
microbiological and radiogical tests.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, chest radiograph, computer tomography.
В настоящее время госпитальная пневмония признаки, такие как быстрое образование полостей
остается одним из самых частых инфекционных в области легочного инфильтрата (особенно если
осложнений у пациентов, находящихся в отделении процесс прогрессирует) и воздушная бронхография
реанимации и интенсивной терапии. Частота (особенно если она ассиметрична) позволяют
развития госпитальной пневмонии составляет с высокой вероятностью поставить диагноз -
5 – 10 случаев на 1000 госпитализаций в год, что пневмония [4].
составляет приблизительно 25% в общей структуре К сожалению, подобные рентгенографические
внутрибольничных инфекций, а по уровню проявления встречаются не часто. у больных
летальности данное осложнение стойко занимает реанимационного профиля имеется множество
первое место [1]. причин неинфекционного характера, которые могут
Восемьдесят шесть процентов госпитальных привести к появлению клинических признаков
пневмоний связано с проведением искусственной воспаления и возникновению фокальных или
вентиляции легких [2]. диффузных изменений на рентгенограмме легких.
Летальность при развитии вентилятор- По мнению Громова А.И. и Черкасовой Л.П. [5]
ассоцированной пневмонии (ВАП) варьирует обзорная рентгенография органов грудной полости,
от 24 до 50 % и может достигать 70 % в случае выполняемая в палате у реанимационных больных,
инфицирования мультирезистентными штаммами мало эффективна в выявлении основных элементов
[3]. патологических изменений легких сосудистого
Особую актуальность данная проблема полнокровия и отека легкого. Чувствительность
составляет в нейрореаниматологии. тяжелая составляет 52% и 50%, а специфичность – 88% и 90%.
черепно-мозговая травма, повреждения спинного Низкая выявляемость легочной патологии при
мозга и/или позвоночника, нарушения сознания, рентгенографии органов грудной клетки у больных,
наличие бульбарных расстройств обуславливают находящихся на искусственной вентиляции легких,
необходимость проведения длительной обусловлена как техническими трудностями, так
искусственной вентиляции легких. Кроме того, и недостаточной разрешающей способностью
факторами риска возникновения нозокомиальной рентгенологического метода. В палате интенсивной
пневмонии у таких пациентов являются длительное терапии в силу технических сложностей трудно
вынужденное положение больного на спине, наличие получить рентгенограммы хорошего качества.
желудочного зонда, медикаментозная терапия Компьютерная томография является более
(миорелаксанты, антациды, глюкокортикоиды, информативным методом диагностики пневмонии.
седативные средства). Показано, что в начальной стадии заболевания у
В настоящее время рентгенография все еще хирургических пациентов 26% затемнений, которые
остается обязательным компонентом диагностики были выявлены при Кт, не были выявлены при
пневмонии у пациентов, которым проводится ИВЛ, рентгенографии [6].
хотя также как и у клинических критериев ВАП В отношении места компьютерной
в целом, чувствительностью и специфичность томографии в диагностике ВАП какой-то
рентгенографии для диагностики пневмонии согласованной позиции не существует. При всех ее
недостаточно высоки. плюсах в отношении диагностической ценности,
К основным достоинствам метода относят сомнения вызывает проблема организации
простоту, общедоступность и универсальный исследований у больных с выраженными
характер исследования. нарушениями газообмена [7].
На основании нескольких исследований, В целом следует отметить сравнительно
включая патологоанатомическое, (r.G. Wunderink небольшое количество публикаций на тему
и соавт.), показано, что такие рентгенологические рентгенодиагностики ВАП. Имеющиеся данные
11

13. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.
во многом противоречивы, недостаточно сведений Рентгенография органов грудной клетки
не только в отношении чувствительности и проводили всем пациентам при поступлении в
специфичности рентгенологических критериев, стационар, и в динамике не реже 1 раза в двое суток.
но и в отношении наиболее характерных В исследование были включены только те больные,
рентгенологических признаков ВАП. В этой у которых для уточнения диагноза нозакомиальной
связи, было интересно провести сравнительный пневмонии кроме рентгенографии была так же
анализ данных рентгенографии и Кт у больных выполнена компьютерная томография легких.
нейрохирургического профиля без выраженной Кт-диагностику органов грудной полости
сопутствующей патологии, у которых диагноз проводили в положении пациентов «лежа на
ВАП на фоне длительной ИВЛ был подтвержден спине», с зоной сканирования от верхушек легких
результатами клинических и микробиологических до плевральных синусов с предварительным
исследований. выполнением топограммы.
цель работы – изучение наиболее характерных Лучевая диагностика ВАП основывалась
признаков вентилятор-ассоциированных пневмоний на данных рентгенографии и компьютерной
при различных методах лучевой диагностики. томографии грудной клетки. Проведен
Материалы и методы сравнительный анализ данных традиционного
Материалом настоящей работы являются рентгенологического исследования и результатов
результаты обследования больных, находившихся компьютерной томографии у больных с ВАП.
в ОРИт клиник нейрохирургии и военно-полевой Результаты исследования
хирургии ВМедА. В исследование включено 18 При рентгенологическом исследовании
пациентов с травмами и заболеваниями центральной патологические изменения легочной ткани были
нервной системы, у которых была выявлена ВАП. выявлены у 14 из 18 больных. При интерпретации
Средний возраст пациентов составил 43,6±4,8 лет. рентгенограмм определить тип инфильтрации
Респираторную поддержку инициировали на фоне оказалось крайне сложно в связи с низкой
нарушения сознания и проводили аппаратами разрешающей способностью данного лучевого
ИВЛ «Servoventilator 300» (Siemensr) и «npb- метода. На наличие пневмонии указывала лишь
840» (tyco healthcare), «Vella» (Viasys), в режимах инфильтрация неспецифического характера и
bIpap, CMV (pC), SIMV (pC). Сведения о наличии косвенные признаки (рис. 1).
патологии системы дыхания отсутствовали. Известно, что существуют косвенные
Вследствии специфики основной патологии всем рентгенологические признаки, которые имеют
больным проводили длительную искусственную достаточно высокую специфичность, и могут
вентиляцию легких (ИВЛ). Продолжительность быть крайне полезными при постановке диагноза
ИВЛ варьировалась от 5 до 35 суток. у 11 больных пневмонии: поражение сегмента, легкого (редко
диагностировали ранний вариант ВАП (до 6 суток), все легкое); реакция плевры, выпотной плеврит;
а у 7 пациентов - поздний. уплотнение корня; сохранность просвета бронхов;
Диагноз ВАП устанавливали на основании неоднородность инфильтрата; нечеткость границ;
принятых клинико-инструментальных критериев: быстрая динамика рентгенологической картины [9].
наличие мокроты и ее гнойный характер; Наиболее часто в проведенном исследовании
лихорадка > 38ºС или гипотермия < 36ºС; наблюдали следующие косвенные и сопутствующие
лейкоцитоз > 12∙109/л или лейкопения < признаки ВАП: усиление легочного рисунка у 12
3,5∙109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево больных (67%); застойные изменения, отмеченные
(>10% палочкоядерных или любое количество юных на 11 (61%) рентгенограммах; тяжистость и
форм);
появление новых или персистирование
старых инфильтратов при рентгенологическом Таблица 1
исследовании легких. Косвенные и сопутствующие
Дополнительно использовали объективную рентгенологические признаки ВАП
систему диагностики пневмонии по шкале Количество
CpIS [8]. О наличии у больного пневмонии Признаки больных n=18
свидетельствовала оценка более 6 баллов, что Абс. %
было зафиксировано у всех больных, включенных
усиление легочного рисунка 12 66,6
в исследование.
С целью определения возбудителя проводили тяжистость иили расширение 9 50
микробиологическое исследование бронхиального корней
аспирата или жидкости, полученной при Гидроторакс 2 11,1
эндоскопическом бронхоальвеолярном минилава- Реакция междолевой плевры 6 33,3
же. Показателем, позволяющим дифференцировать Гиповентиляция 8 44,4
колонизацию и инфекционный процесс, являлся Застойные изменения 11 61,1
рост >104 Кое/мл (для БАЛ).
12

14. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
расширение корней легких в 9 (50%) случаях (табл.
1).
В большинстве случаев выявлена правосто-
ронняя нижнедолевая пневмония (8 больных), у
пяти больных была выявлены инфильтративные из-
менения с двух сторон. Значительно чаще инфиль-
тративные изменения определялись в проекции
нижних отделов легких.
Кроме того, у 4 больных при рентгенографии
легких инфильтративных изменений не выявили,
диагноз - пневмония был выставлен после выпол-
нения компьютерной томографии (Кт) легких. В
качестве примера можно привести рентгенограмму
легких, на которой инфильтративные изменения не
были выявлены, несмотря на то, что клиническая
картина, а так же лабораторные данные свидетель-
ствовали о наличии пневмонии (рис. 2). При Кт-
исследовании диагноз ВАП был подтвержден.
Следует отметить, что на практике далеко
не всегда одновременно используются оба метода
Рис. 1. Больной, 48 лет, 3 сутки ИВЛ. Зоны ин- лучевой диагностики (рентгенография и Кт) в от-
фильтрации легочной ткани в проекции ниж- делении реанимации и интенсивной терапии у паци-
них легочных полей с обеих сторон, контуры ентов с подозрением на ВАП. В этой связи оценить
диафрагмы не дифференцируются, легочный диагностические возможности рентгенографии у
рисунок усилен. Контрастирована междоле- такой категории больных достаточно сложно.
вая щель справа, тень средостения расширена Рассматривая причины не выявления пнев-
монической инфильтрации, И.В. Пименова провела
анализ факторов, затрудняющих интерпретацию из-
менений в легких у реанимационных больных [10].
так, низкое качество рентгенограмм отмечено в 33%
случаях. Причиной является нарушение технологии
Рис. 2. Больная, 51 год, 4 сутки ИВЛ. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется
(зона инфильтрации за тенью средостения не визуализируется). Корни легких не структурны,
синусы с обеих сторон затенены (А). По данным КТ выявлены признаки обтурационного ателек-
таза S2
13

15. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.
Таблица 2
Характеристика инфильтрации
у реанимационных больных по данным
КТ-исследований
Количество
Характер инфильтрации больных n=18
абс. %
Неоднородная инфильтрация 11 61,1
по типу бронхопневмонии
Итерстициальная 2 11,1
инфильтрация
по типу «матового стекла»
Однородная инфильтрация 6 33,3
по типу плевропневмонии,
симптом «воздуш-
ной бронхографии»
рентгенологического исследования. Инфильтрация,
закрытая тенью сердца, послужила причиной, за-
трудняющей рентгенологическую интерпретацию Рис. 3. Больной 31 год, 4 сутки ИВЛ. В области
почти у 25% больных, которым проводили исследо- S4 и S5 справа определяются множественные
вание. Гидроторакс не позволил выявить инфиль- сливающиеся между собой перибронхиальные
трацию у 30% больных. При анализе рентгенограмм очаги инфильтрации легочной ткани (бронхоп-
у пациентов реанимационных отделений в 42% слу- невмонический тип инфильтрации)
чаев отмечалась недооценка данных рентгенологом.
При оценке томограмм у 18 больных с
вентилятор-ассоциированной пневмонией (табл. 2)
у 11 (61,1%) пациентов выявили бронхопневмониче-
ский тип инфильтрации, который характеризуется
наличием в легких участка уплотнения неодно-
родной структуры, состоящего из многочисленных
полиморфных, преимущественно крупных центри-
лобулярных очагов с нечеткими контурами, часто
сливающихся друг с другом (рис. 3). Характерно
неравномерное расширение просвета бронхов, пери-
бронхиальное уплотнение и локализация в глубине
толщи легочной ткани нижних долей.
Плевропневмонический тип инфильтрации
диагностировали у 6 (33,3%) больных. Этот тип
инфильтрации характеризуется появлением в лег-
ком участка инфильтрации однородной структуры,
в зоне которого отчетливо видны воздушные про-
светы бронхов (симптом «воздушной бронхогра-
фии»). Патологический процесс занимает один или
два сегмента, реже распространяется на большую
часть доли и даже соседнюю долю. участок инфиль-
трации широким основанием обращен к реберной,
междолевой или диафрагмальной плевре, где его
плотность наиболее велика. Междолевая плевра Рис. 4. Больная 71 год, 8 сутки ИВЛ. В ниж-
вогнута в сторону безвоздушного участка, так как ней доле правого легкого визуализируется
объем пораженной доли несколько уменьшен за счет массивная относительно однородная зона
гиповентиляции. Изменения чаще локализуются в инфильтрации. На фоне уплотненной легочной
задней или наружной части доли легкого и посте- паренхимы прослеживаются заполненные воз-
пенно уменьшаются по направлению к передним духом просветы бронхов
или внутренним (прикорневым) ее отделам [11]. (плевропневмонический тип инфильтрации)
Интерстициальная инфильтрация (по типу
«матового стекла») при которой на фоне уплотнения
легочной ткани видны не только воздушные просве-
14

16. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011
мость одних и тех же признаков при использова-
нии разных лучевых методов диагностики. Данные
различия связаны, прежде всего, с особенностями
проведения исследования в палатах Ит. Во-первых,
происходит недооценка рентгенограмм в связи с
плохим качеством снимков. Во-вторых, тяжесть со-
стояния больных и отсутствие с ними контакта де-
лают невозможным проведение рентгенографии в
боковой проекции.
Важно, что первоначально подозрение на
пневмонию основывалось именно на оценке ру-
тинных клинико-лабораторных данных, затем уже
производилась рентгенография и Кт-исследование
легких, выполняли микробиологический анализ, что
позволяло также подтвердить диагноз пневмонии.
В дополнение к клинико-лабораторным ре-
зультатам у всех больных выполняли микробио-
логическое исследование, при этом при посевах
содержимого дыхательных путей были выделены
возбудители в диагностически значимом титре. Эти
Рис. 5. Больная 35 лет, 11-е сутки ИВЛ. В S1 данные являлись дополнительным подтверждением
левого легкого определяется округлый ин- наличия пневмонии у больных исследуемой груп-
фильтрат неоднородной структуры, на фоне пы. Корреляции между этиологией пневмонии и Кт
которого прослеживаются просветы бронхов. картиной нам выявить не удалось, поскольку изме-
По периферии инфильтрата визуализируется нения в большинстве случаев носили неспецифич-
зона уплотнения легочной ткани по типу «ма- ный характер.
тового стекла» без четких контуров и границ Выводы.
При рентгенографии органов грудной клет-
ты бронхов, но и элементы легочного рисунка вы- ки у больных с ВАП наиболее часто выявляли ин-
явлена у 2 (11,1%) больных (рис. 3). фильтрацию легочной ткани неспецифического
Смешанный тип инфильтрации наблюдали у характера в проекции нижних отделов, чаще спра-
8 больных (25,8%). Однако, в большинстве случаев ва. Наиболее частыми дополнительными рентгено-
все же превалировал бронхопневмонический тип логическими признаками ВАП являются усиление
инфильтрации. Отчасти эти данные подтверждают легочного рисунка, застойные изменения, тяжи-
патогенетический механизм развития ВАП. стость и расширение корней легких. В 22% случаев
учитывая, что изменения на рентгено- на рентгенограммах легких патологических измене-
Таблица 3
Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии
при разных методах лучевой диагностики
Количество больных n=18 Количество больных n=18
Признаки рентгенография компьютерная томография
абс. % абс. %
усиление легочного рисунка 12 66,6 18 100
тяжистость иили расширение корней 9 50 18 100
Гидроторакс 2 11,1 3 16,6
Реакция междолевой плевры 6 33,3 6 33,3
Гиповентиляция 8 44,4 18 100
Застойные изменения 11 61,1 18 100
граммах и компьютерных томограммах при ВАП ний не выявлено, когда диагноз был подтвержден на
представлены не только тем или иным типом ин- основании данных Кт.
фильтрации, но и дополнительными признаками, Компьютерная томография вследствие высо-
подтверждающими диагноз, мы провели их сравни- кой разрешающей способности является более чув-
тельную характеристику. ствительным методом диагностики ВАП. Наиболее
При сравнительном анализе данных (табл. часто при проведении Кт исследования у больных
3) следует обратить внимание на разную выявляе- с ВАП наблюдали бронхопневмонический тип ин-
15

17. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.
фильтрации. Выявляемость косвенных и сопут- ставляет большие трудности. С учетом сложностей
ствующих признаков ВАП при Кт также оказалась в интерпретации данных лучевой диагностики
существенно выше, чем при традиционном рентге- постановка окончательного диагноза вентилятор-
нографическом исследовании. ассоцированной пневмонии должна основываться
Диагностика нозокомиальных пневмоний на комплексной оценке клинической картины, ре-
у пациентов реанимационных отделений, находя- зультатов лабораторных, микробиологических и лу-
щихся на искусственной вентиляции легких, пред- чевых методов диагностики.
литература
1. American Thoracic Society. Guidelines 9. Власов, П.В. Лучевая диагностика
for the management of adults with hospital- острых пневмоний / П.В. Власов // Медицинская
acquired, ventilator-associated pneumonia// Am. визуализация.– 2003. – № 4. – С. 10-19.
J. Respir Crit Care Medicine. – 2005. – Vol. 171. 10. Пименова, И. В. Оптимизация лу-
– P. 388–416. чевого исследования для ранней диагностики
2. Koenig, S.M. Ventilator-Associated госпитальной пневмонии у пациентов реанима-
Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention ционных отделений: Автореф. дис…канд. мед.
/ S.M. Koenig, J.D. Truwit // Clin. Microbiol. Rev.– наук / И. В. Пименова. – Томск, 2007. – 25 с.
2006. – Vol. 19.–P. 637–657. 11.э Тюрин, И.Е. Компьютерная томо-
3. Chastre, J. Ventilator-associated графия органов грудной полости / И.Е. Тюрин.
pneumonia / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. – СПб: Элби., 2003. – 371с.
Respir Crit Care Medicine. – 2002. – Vol. 165. – P.
867–903.
4. Wunderink, R. G. The radiologic
diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated
pneumonia/ R. G. Wunderink, L. S. Woldenberg, J.
Zeiss, C. M. Day, J. Ciemins, D. A. Lacher // Chest.
– 1992. – Vol. 101. – P. 458–463.
5. Громов, А. И. Возможности палат-
ной рентгенографии в диагностике легочных
осложнений у реанимационных больных. / А.
И. Громов, Л.П. Черкасова // Материалы 7
Всероссийского научного форума Радиология
2006. – М., 2006. – С.63 – 64.
6. Butler, K. L. The chest radiograph in
critically ill surgical patients is inaccurate in
predicting ventilator-associated pneumonia / K.
L.Butler, K. E. Sinclair, V. J. Henderson and et al.
// Am. Surg. – 1999. –Vol. 65. – P.805–810.
7. Guidelines for the management of hospital-
acquired pneumonia in the UK: Report of the
Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of
the British Society for Antimicrobial Chemotherapy
// J. of Antimicrob. Chemother. – 2008. – Vol. 62. –
P. 5–34.
8. Pugin, J. Clinical sign and scores for the
diagnosis of ventilator-associated pneumonia / J.
Pugin // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68 (4).
– P. 261–265.
16