Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3

5,300 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,300
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
699
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3

  1. 1. ISSN 2071-2693 Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ имени профессора А.Л. Поленова RUSSIAN NEUROSURGICAL JOURNAL named after professor A.L. Polenov Том III, № 3, 2011 Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наукГлавный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:Давыдов Е.А., Мацко Д.Е., Улитин А.Ю.,Касумов Р.Д., Олюшин В.Е., Хачатрян В.А.,Кокин Г.С., Панунцев В.С., Шулев Ю.А.,Кондратьев А.Н., Свистов Д.В., Яковенко И.В. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:Балязин В.А. (Ростов-на-Дону), Колесов В.Н. (Саратов), Сафин Ш.М. (Уфа),Буров С.А. (Москва), Лихтерман Л.Б. (Москва), Сакович В.П. (Екатеринбург),Гайдар Б.В., Луцик А.А. (Новокузнецк), Ступак В.В. (Новосибирск),Гармашов Ю.А., Медведев Ю.А., Метелкина Л.П. (Москва), Суфианов А.А. (Иркутск),Гринев И.П. (Красноярск), Трофимова Т.Н.,Громов С.А., Можаев С.В., Музлаев Г.Г. (Краснодар), Фраерман А.П. (Н.Новгород),Гуща А.О. (Москва), Одинак М.М., Хилько В.А.,Данилов В.И. (Казань), Островский А.В., Щербук Ю.А.Дралюк М.Г. (Красноярск), Парфенов В.Е.,Древаль О.Н. (Москва), Takeshi Kawase Петриков С.С. (Москва),Иова А.С., Петрищев Н.Н., Kintomo TakakuraКривошапкин А.Л. (Новосибирск), Савина И.А., Tomokatsu Hori © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2011 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2011 © Коллектив авторов, 2011
  2. 2. СОДЕРЖАНИЕ CONTENT ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL PAPRESКАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ PATIENT’S QUALITY OF LIFE AFTERПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ EMBOLIZATION ARTERIOVENOUS MALFORMATIONSМАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИСТОАКРИЛОМ WITH HYSTOACRYLАндреева Е.С., Панунцев В.С., Иванова Н.Е. .................................4 Andreeva E.S., Panuncev V.S., Ivanova N.E.......................................4ВЛИЯНИЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ EFFECTIVENESS OF MICROSURGICALМАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА AND ENDOVASCULAR BRAIN AVM SURGERY:ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ INFLUENCE OF ANGIOARCHITECTUREИ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВВознесенская Н.Н., Свистов Д.В., Савелло А. В., Кандыба Д.В., Voznesenskaya N., Svistov D., Savello A., Kandyba D., Landik S.,Ландик С.А., Цибиров А.А., Бабичев К.Н. ................................... 10 Tcibirov A. .......................................................................................... 10КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ CLINICAL PRESENTATION, DIAGNOSIS AND TREATMENTМАЛЬФОРМАЦИИ КИАРИ I И II ТИПОВ В ДЕТСКОМ OF CHIARI MALFORMATIONS TYPE I AND TYPE II INВОЗРАСТЕ CHILDREN.Воронов В.Г., Иванов А.А., Зябров А.А., Потемкина Е.Г., Voronov V.G., Ivanov A.A., Zyabrov A.A., Potemkina E.G.,Першин В.А....................................................................................... 17 Pershin V.A. ........................................................................................ 17 ELECTROPHYSIOLOGICAL CORRELATES OF CLINICALЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ASPECTS OF SUPRATENTORIAL BRAIN HERNIATIONКЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ AFTER SEVERE HEAD INJURY. PART I (RESULTS OFДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ. MATHEMATICAL ANALYSIS OF EEG)ЧАСТЬ II (РЕЗУЛЬТАТЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗАМНОГОКАНАЛЬНОЙ ЭЭГ)Климаш А.В., Цицерошин М.Н., Шеповальников А.Н...............26 Klimash A.V., Tsitseroshin A.N., Shepovalnikov A.N. 26КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ COMBINED HEMOSENSIBILIZATION IN TREATMENTВ ЛЕЧЕНИИ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА OF CEREBRAL GLIOMAS (EXPERIMENTAL RESEARCH)(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)Медяник И.А., Кравец Л.Я., Фраерман А.П., Никитин Д.Н. ..... 32 Medyanik I.A. Kravetz L.Y. Fraerman A.P. Nikitin D.N. ................ 32ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С EXPERIENCE IN TREATMENT OF TRAUMATICТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ INTRACRANIAL HEMATOMAS OF INFREQUENTГЕМАТОМАМИ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ LOCALIZATIONМирсадыков Д.А., Холбаев Р.И., Касымов Б.З., Абдумажитова Mirsadykov D.A., Kholbaev R.I., Kasymov B.Z.,М.М., Раджабов М.М., Бухоров Д.М. ............................................ 37 Abdumazhitova M.M., Radzhabov M.M., Bukhorov D.M. ............. 37РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ RESULTS OF COMBINED TREATMENT FOR PATIENTSС МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES IN THEНЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН REPUBLIC OF TATARSTANНашер А.А., Данилов В.И., Алексеев А.Г. ....................................44 Nasher А.А., Danilov V.I., Alexeev А.G. ..........................................44ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО- PREDICTION OF OUTCOMES AFTER SEVERE BRAIN INJURYМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ ДИНАМИЧЕСКОЙ BY DYNAMIC EVALUATION OF SERUM PROTEIN S-100 BETAОЦЕНКИ УРОВНЯ ПРОТЕИНА S-100 BETA В СЫВОРОТКЕ LEVELSКРОВИТалыпов А.Э., Пурас Ю.В., Сосновский Е.А., Годков М.А., Talypov A.E., Puras Yu.V., Sosnovsky E.A., Godkov M.A.,Крылов В.В. ....................................................................................... 49 Krylov V.V. ......................................................................................... 49ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИСХОДОВ ТЯЖЕЛОЙ PROGNOSTIC CRITERIA OF THE OUTCOME SEVERE BRAINЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ TRAUMA IN PEDIATRIC PATIENTSУсанов Е.И., Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., Кириченко К.Н. ...54 Usanov E.I., Tsybizov A.I., Korshunov N.B., Kirichenko K.N. .......54 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.
  3. 3. ИЗ ПРАКТИКИ CASESСЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF UNSTABLE С2НЕСТАБИЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ С2 ПОЗВОНКА VERTEBRAL FRACTURESОстровский В.В., Бажанов С.П., Гуляев Д.А. ............................... 61 Ostrovskiy V.V., Bajanov S.P., Guljaev D.A. ..................................... 61 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ REVIEWПИТУИТАРНАЯ АПОПЛЕКСИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) PITUITARY APOPLEXY (REVIEW OF THE LITERATURE)Улитин А.Ю., Кальменс В.Я., Гоголева Е.А. ................................64 Ylitin A., Kalmens V., Gogoleva E.A................................................64СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ LARGE VOLUME SUPRATENTORIAL TRAUMATICВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА INTRACRANIAL HEMATOMASЧАСТЬ 1 (ДАННЫЕ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ) PART I (LITERATURE REVIEW DATA)Мидори И.М., Берснев В.П., Рябуха Н.П., Воронов В.Г. ............. 69 Midori I.M., Bersnev V.P., Ryabukha N.P., Voronov V.G................. 69 НЕКРОЛОГ OBITUARYБабиченко Вячеслав Владимирович.............................................. 73 Babichenko Vyacheslav Vladimirovich ............................................ 73Шустин Владимир Анатольевич ................................................... 74 Shustin Vladimir Anatolyevich ......................................................... 74ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ............................................................ 76 AUTHORS REGULATIONS ............................................................ 76
  4. 4. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Оригинальные статьи КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИСТОАКРИЛОМ Андреева Е.С., Панунцев В.С., Иванова Н.Е. Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург PATIENT’S QUALITY OF LIFE AFTER EMBOLIZATION ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS WITH HYSTOACRYL Andreeva E.S., Panuncev V.S., Ivanova N.E. Артериовенозные мальформации (АВМ) — одна из ведущих сосудистых патологий. Учитываявысокий процент инвалидизации и летальности при естественном течении заболевания все боль-ные с АВМ должны подвергаться оперативному лечению. Открытые операции остаются наиболее радикальным методом лечения, но они применяютсятолько у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений. В связи с этим в качествепредоперационном подготовки или самостоятельного метода лечения используется внутрисо-судистая эмболизация АВМ. Смесь гистоакрила с липиодолом является наиболее распростра-ненным эмболизирующим веществом. Но в системе комплексного лечения артериовенозныхмальформаций отдаленные результаты эмболизации изучены недостаточно. Цель. Оценить отдаленные результаты после внутрисосудистых эмболизаций АВМ гистоа-крилом с учетом объема, локализации АВМ, типа течения, характера кровоснабжения, степенирадикальности выключения и числа оперативных вмешательств. Методы. Обследовано 170 больных с АВМ. Катамнез — 3,1±1,9 лет. Для диагностики использо-вали компьютерную томографию (КТ), КТ и МР–ангиографию, церебральную ангиографию, а дляоценки неврологического дефицита и качества жизни больных — шкалу Гусева Е.И. и СкворцовойВ.И.; шкалу MMSE, шкалу FAB, индекс Бартела, шкалу ADL, шкалу исходов Глазго. Все больнымбыла выполнена внутрисосудистая эмболизация АВМ гистоакрилом в один или несколько этапов. Результаты. Анализировались динамика неврологической симптоматики, когнитивных функ-ций, качества жизни до и после оперативного лечения с учетом степени радикальности выключе-ния АВМ из кровотока, числа оперативных вмешательств, осложнений, как интраоперационных,так и в ближайшем периоде после операции. Частота повторных кровоизлияний — 19%. Заключение. Снижение качества жизни больных в отдаленном периоде эмболизаций обуслов-лено когнитивными и двигательными нарушениями. Ключевые слова: артериовенозная мальформация, эмболизация, гистоакрил, качество жиз-ни, когнитивные нарушения Arteriovenous malformation (AVM) are the leading vascular lesions. All patients with AVMs should undergosurgical treatment due to the high percentage of morbidity and mortality in case of the natural course of the disease. Microsurgery remains the most radical method of treatment in patients with low risk of postoperativecomplications. Other patients are operated using endovascular embolization as the main or preoperativemethod. N-butyl cyanoacrylate (Hystoacryl) is one of the most frequently used glues for the treatment ofcerebral arteriovenous malformation. However, long-term results of its treatment with Hystoacryl areinsufficiently studied. Purpose of our investigation is to evaluate long-term results after endovascular embolization of AVMs with Hystoacrylbased on size, location, the type of flow, blood supply, degree of occlusion and the number of surgical interventions.Methods. We examined 170 patients with AVMs. Follow up is 3,1 ± 1,9 years. We used CT, CT or MR angiography,cerebral angiography. To determine neurological deficit and patient’s quality of life we used Gusev E.I. andSkvortsova V.I. scale, MMSE, FAB, ADL and Glasgo outcomes scale. All patients were operated using endovascularembolization with Hystoacryl in one or more stages. Results. We analyzed the dynamics of neurological symptoms, cognitive function, quality of life beforeand after surgery according to the degree of occlusion radicalism, the number of surgical interventions,intraoperative and short-term complications. Repeat hemorrhage was in 19%. Conclusion. The quality of life is reduced due to cognitive and motor disorders. Keywords: arteriovenous malformation, embolization, hystoacryl, quality of life, cognitive disorders4
  5. 5. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Совершенствование лечения больных с цере- ным, так и по объективным критериям остаетсябральными артериовенозными мальформациями малоизученной.(АВМ) — важная и сложная проблема в нейрохи- Целью настоящего исследования являетсярургии [1–3]. оценка динамики неврологической симптоматики Интракраниальные АВМ являются относитель- и качества жизни в отдаленном периоде после вну-но редким, но все более распознаваемым повреж- трисосудистых эмболизаций интракраниальных ар-дением, что может привести к развитию очаговых териовенозных мальформаций гистоакрилом.симптомов выпадения или к смерти. В основном, Материалы и методы. Исследование включаетАВМ манифестируют с внутричерепного кровоиз- в себя анализ результатов лечения 170 пациентовлияния или судорожного припадка, но с появлением (100 мужчин, 70 женщин), средний возраст которыхсовременных методов нейровизуализации большин- составил около 31,6 ± 10,4 лет. Средний срок катам-ство АВМ выявляются до начала клинических про- неза — 3,1±1,9 лет. Учитывали локализацию, струк-явлений. [4] туру, характер кровоснабжения АВМ, тип течения, Среди методов хирургического лечения АВМ число оперативных вмешательств и степень ради-различают прямое нейрохирургическое вмешатель- кальности операций. Всем больным было проведе-ство, но в качестве самостоятельного метода лече- но комплексное обследование, включающее в себяния оно применимо только у пациентов с низким ЭЭГ, церебральную ангиографию, допплерографиюриском послеоперационных осложнений; внутри- сосудов головного мозга, магнитно-резонанснуюсосудистую эмболизацию АВМ с использованием томографию и ангиографию, компьютерную томо-различных клеевых композиций, а также радио- графию. Неврологическую симптоматику до и по- сле лечения оценивали по шкале Ш.И. Гусева и В.И.хирургическое лечение, которое используется при Скворцовой (1991), когнитивные функции — поАВМ малого объема, расположенных в трудно- шкалам MMSE и FAB, качество жизни — по индек-доступных для прямого удаления местах или при су активности в повседневной жизни (ADL), индексуостаточном заполнении АВМ после эндоваскуляр- Бартела, а также по шкале исходов Глазго (Jennett.ных операций [5–7]. В., Bond. М.). Эмболизация АВМ далеко не безопасна, т.к. со- Артериовенозные мальформации в преобладаю-пряжена с определенным риском появления или щем большинстве наблюдений располагались в по-нарастания преходящих и постоянных невроло- лушариях большого мозга — 73% наблюдений; вгических нарушений. Основными причинами не- меньшей степени — в глубоких отделах мозга и вврологических осложнений являются: эмболия структурах задней черепной ямки (см. рис. 1)сосудистых бассейнов, не участвующих в кровос-набжении АВМ, спазм, диссекция и разрыв аффе-рента, приклеивание микрокатетера в питающемсосуде, постэмболизационная ишемия, вазоген-ный отек, кровоизлияние [4, 8]. Факторами рискадля развития постоперационного неврологическо-го дефицита также являются размер АВМ, рас-положение ее в функционально-значимых зонах,особенности ангиоархитектоники, требующиепроведения многократных внутрисосудистых эм-болизаций [9]. После внутрисосудистой эмболизации АВМ на-растание неврологической симптоматики с ухуд-шением качества жизни пациентов из-за различныхосложнений варьирует в пределах от 1% до 3,7%, асмертность от 2,2% до 13% [9–13]. По данным отечественной и зарубежной лите-ратуры в отдаленном периоде внутрисосудистыхопераций описывается преимущественно невро- Рис. 1. Распределение больных по локализациилогический дефицит, который нарастает в преде- АВМлах от 2,5% до 14% наблюдений [6,9,12] повторныекровоизлияния — до 5,9% наблюдений в год, а Геморрагический тип клинического течениятакже динамика эпилептического синдрома в за- был в 31% наблюдений, эпилептический — в 29%висимости от размера АВМ, локализации, харак- наблюдений, ишемический (псевдотуморозный) —тера дренирования, процента выключения АВМ в 15%, смешанный — в 25%. АВМ малого объемаиз кровотока и числа оперативных вмешательств отмечались в 25% наблюдений, в 45% — среднего,[10,14]. Динамика качества жизни таких паци- в 26% — большого и в 4% наблюдений — гигант-ентов в отдаленном периоде как по субъектив- ские АВМ. 5
  6. 6. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Андреева Е.С. с соавт. Характер распределения АВМ по классифика- мальформации, формирования коллатеральногоции Spetzler-Martin см. на рис. 2. кровообращения в послеоперационном периоде. Результаты и обсуждение. После эмболизации АВМ гистоакрилом в 66% случаев было достигну- то частичное выключение АВМ из кровотока, в 26% случаев — субтотальное выключение и в 8% — то- тальное выключение АВМ. Степень радикальности выключения соотносили с градациями по Martin- Spetzler: тотального выключения АВМ из крово- тока добились в наблюдениях с I и II градациями, субтотального — при II (24%), III (27%), IV (31%) градациях и частичного выключения при III (35%), IV (33%), V (20%) градациях. Реканализация АВМ в отдаленном периоде операции среди пациентов, которым проводилась контрольная ангиография, наблюдалась в 2,9% (5) наблюдений после тоталь- ного выключения АВМ из кровотока и в 11% (19)Рис.2. Распределение АВМ в соответствии с наблюдений после субтотального выключения, ноградациями по классификации Spetzler-Martin) качество жизни таких пациентов, в основном, со- хранялось на дооперационном уровне. После суб- Из рис. 2 следует, что преобладали наблю- тотального выключения АВМ из кровотока толькодения с АВМ III и IV градациями — в 30 и 26% в 2х (10%) отмечалось резкое ухудшение качествасоответственно. жизни до 3–4 баллов по шкале исходов Глазго, класс Очаговая неврологическая симптоматика по С–D по шкале ADL. После тотального выключенияшкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой до оператив- в 1 (20%) наблюдении в отдаленном периоде имелоного лечения была более выраженной при геморра- место повторное кровоизлияние с последующимгическом и смешанном типах течения, средний балл ухудшением качества жизни до 3 баллов по шкалепо которым составил 43,07±2,9. При эпилептиче- исходов Глазго, класса D по шкале ADL.ском типе течения выраженность очаговой симпто- Повторные кровоизлияния в отдаленном пе-матики — 46,4±1,8 балла по стандартной шкале, при риоде встречались в 19% наблюдений, после ча-ишемическом типе — 45,34±1,5 балла. стичного и субтотального выключения АВМ II–IV По шкале MMSE, при геморрагическом типе те- градациями по Spetzler-Martin из кровообращения.чения количество баллов в 72% наблюдений соот- Максимальное число повторных геморрагий быловетствовало нормальным показателям когнитивных после 1 (38%) и 2 (50%) этапов оперативного леченияфункций (28-30 баллов). Умеренные когнитивные (p<0.05). Летальность составила 5,2%.нарушения на дооперационном уровне преоблада- В отдаленном периоде при эпилептическом типели в наблюдениях с эпилептическим и смешанным течения в 44% наблюдений отмечалась положитель-типами течения (средний балл — 26). Шкала FAB ная динамика эписиндрома (p<0.01). Наиболее частоиспользовалась для скрининга когнитивных нару- повторные эпилептические припадки развивались вшений при преимущественном поражении лобных течение первого года после проведенного хирурги-долей или подкорковых церебральных структур. ческого лечения — 86% наблюдений (p=0.001).Минимальное количество баллов (средний балл — Динамика неврологической симптоматики в от-12) по батарее лобной дисфункции соответствова- даленном периоде оперативного лечения представ-ло умеренным когнитивным нарушениям и было, в лена на рис. 3.основном, при эпилептическом и смешанном типахтечения. Качество жизни на дооперационном уровне поиспользуемым шкалам соответствовало высоко-му уровню (100 баллов по индексу Бартела, классA по шкале ADL, 4-5 баллов по шкале исходовГлазго) в 96% наблюдений при эпилептическомтипе течения, 80% наблюдений при ишемическомтипе течения, в 67% наблюдений геморрагическо-го типа течения и в 78% — смешанного типа те-чения. При всех типах течения АВМ большинствопациентов — работающие. Всем больным были выполнены один или не- Рис. 3. Динамика показателей среднего балласколько этапов эмболизации АВМ гистоакрилом в по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой до и по-зависимости от характера кровоснабжения, объема сле оперативного лечения6
  7. 7. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Из рис. 3 следует, что степень нарастания не- и ишемическом типах течения не было установленоврологических нарушений при ишемическом типе статистически значимой динамики когнитивныхтечения была больше, чем при геморрагическом расстройств (p=0.4).и смешанном типах течения (р<0,05). На рис. 6, 7, 8, 9 отражена динамика качества При ишемическом типе течения в отдаленном жизни пациентов в отдаленном периоде по шкалепериоде преобладающими являлись координатор- исходов Глазго при различных типах течения АВМные нарушения (32% наблюдений), альтернирую-щие синдромы ствола головного мозга умереннойстепени выраженности (24% наблюдений). При геморрагическом типе течения преобладалидвигательные (24% наблюдений) и нарушения чув-ствительности по гемитипу (20% наблюдений), афа-тические нарушения (18% наблюдений). При смешанном типе течения преобладали дви-гательные и афатические нарушения (по 21% на-блюдений), апракто-гностические нарушения (14%наблюдений). При эпилептическом типе течения преобладалиапракто-гностические нарушения (14% наблюде-ний), тогда как двигательные, чувствительные, ре- Рис. 6. Динамика показателей качества жизничевые и координаторные нарушения встречались по шкале исходов Глазго при эпилептическомзначительно реже. типе течения АВМ до и после хирургического Динамика когнитивных нарушений по шкалам леченияMMSE и FAB представлена на рис. 4 и рис. 5.Рис. 4. Динамика показателей среднего бал-ла по шкале MMSE до и после хирургического Рис. 7. Динамика показателей качества жизнилечения по шкале исходов Глазго при геморрагическом типе течения АВМ до и после хирургического леченияРис. 5. Динамика показателей среднего баллапо шкале FAB до и после хирургического лечения При эпилептическом и смешанном типе теченияотмечается некоторая положительная динамика Рис. 8. Динамика показателей качества жиз-интеллектуально-мнестических нарушений в отда- ни по шкале исходов Глазго при ишемическомленном периоде комплексного лечения по обеим ис- типе течения АВМ до и после хирургическогопользуемым шкалам (p<0.05). При геморрагическом лечения 7
  8. 8. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Андреева Е.С. с соавт. лучили 37% (20) больных с наличием двигательных, чувствительных, афатических расстройств, коорди- наторных нарушений (среди этой группы больных в 2х наблюдениях были повторные кровоизлияния в 1 сутки после операции, приведшие к нараста- нию неврологического дефицита); инвалидность 1 группы получили 7,5% (4) больных с выраженными двигательными, чувствительными и когнитивными расстройствами. В наблюдениях ишемического типа клиниче- ского течения 44% (11) больных вернулись работать по прежней специальности, несмотря на наличие нарушений чувствительности, координаторныхРис.9. Динамика показателей качества жизни и когнитивных нарушений умеренной степени вы-по шкале исходов Глазго при смешанном типе раженности, переход на более легкую работу по-течения АВМ до и после хирургического лечения требовался 4% (1) больным, 6 больных (24%) с выраженной очаговой симптоматикой и, как след- В отдаленном периоде при всех типах течения ствие, резким ограничением самообслуживания,преобладало сохранение исходно высокого каче- были установлены II и I группы инвалидности.ства жизни — 95-100 баллов по индексу Бартела, 48% (20) больных со смешанным типом течения4-5 баллов по шкале исходов Глазго, класс A, В по при наличии умеренно выраженных двигательныхшкале ADL — при эпилептическом типе течения в и координаторных нарушений с независимостью от84% наблюдений, при геморрагическом — в 58,5% окружающих в быту, а также апракто-гностическиихнаблюдений; при ишемическом — в 88% и при сме- и афатических нарушений получили II группу ин-шанном — в 55% наблюдений. Летальность состави- валидности (из них только у 2х сохранились эпи-ла 5,2% наблюдений. приступы). К работе вернулись только 14% (6) Следует указать, что при сохранении способ- пациентов, 14% больных перешли на более легкуюности к самообслуживанию и социальной актив- работу в связи с наличием нарушений чувствитель-ности больных с эпилептическим типом течения ности, координаторных расстройств, астереогноза,только 42% (21) вернулись работать на прежнюю приведших к некоторому ограничению социальнойдолжность (из них в 5 наблюдениях отмечалось со- и бытовой активности.хранение эписиндрома); 20% (7) больных из-за рент- Заключение. Снижение качества жизни в отда-ных установок не работают (причем только у 2х из ленном периоде при эпилептическом и смешанномэтих пациентов были повторные эпиприпадки без типах течения обусловлено, в основном, наличиемизменения их структуры и частоты по сравнению когнитивных нарушений, выраженного неврологи-с дооперационным уровнем) и 20% (10) больных с ческого дефицита — при геморрагическом и ише-интеллектуально-мнестическими нарушениями мическом типах течения. Повторные кровоизлиянияи умеренно выраженным неврологическим дефици- встречались в 19% наблюдений при частичномтом получили II группу инвалидности. и субтотальном выключении АВМ из кровотока. Среди наблюдений с геморрагическим типом те- После проведенных эмболизаций отмечается тен-чения на прежнюю должность вернулись 30% (16) денция к уменьшению частоты и изменению струк-больных; переход на более легкую работу потребо- туры припадков от сложных к более простым (44%вался 13% (7) больным; инвалидность II группы по- наблюдений). Литература Самотокин, Б.А. Аневризмы и артерио-венозные конф. Поленовские чтения: тез. докл. — СПб.,соустья головного мозга / Б.А. Самотокин, В.А. 2009. — с. 227.Хилько. — Л.: Медицина, 1973. — 288с. Страхов, А.А. Анализ осложнений эмболизации Страхов, А.А. Эмболизация АВМ головного мозгаартериовенозных мальформаций / А.А. Страхов, в условиях управляемой гипотонии: Автореф. дис. …Е.В. Киселева, А.С. Шершевер с соавт. // V съезд ней- канд. мед. наук / А.А. Страхов. — СПб., 2007. — 24срохир. России: Докл. науч. конф. — Уфа, 2009. — с. Ogilvy, C.S. Recommendations for the management228-229. of intracranial arteriovenous malformations / C.S. Панунцев, В.С. Динамика эпилептического син- Ogilvy, P.E Stieg, I. Awad et al. // Stroke. — 2001. —дрома у больных с артериовенозными мальформа-циями головного мозга после внутрисосудистых Vol. 32. — P. 1458.операций / В.С. Панунцев, Л.В. Рожченко, Т.С. Hartmann, A. Determinants of staged endovascularСтепанова, В.П. Берснев // Всеросс. Науч.-практ. and surgical treatment outcome of brain arteriovenous8
  9. 9. Андреева Е.С. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011malformations / A. Hartmann, H. Mast, J.P. Mohr et al. Бочаров с соавт. // V съезд нейрохир. России. — Тез.// Stroke. — 2005. Vol. 36(11). — P. 2431–2435 докл. — Уфа.: 2009. — с. 193-194. Lawton, M.T. Effect of presenting hemorrhage on Charles, S. Haw Complications of embolizationoutcome after microsurgical resection of brain arterio- of arteriovenous malformations of the brain / S. Hawvenous malformations / M.T. Lawton, R. Du, M.N. Tranet al. // Neurosurgery. — 2005. Vol. 56. — P. 485–493 Charles, K. Terbrugge, R. Willinsky, G. Tomlinson // J. Гринько, Е.В. Церебральная гемодинамика и ког- Neurosurg. — 2006. — Vol. 104. — P. 226-232.нитивные функции у больных дисциркуляторной Picard, L. Acute spontaneous hemorrhage afterэнцефалопатией: Автореф. дис. … канд. мед. наук / embolization of brain arteriovenous malformationЕ.В. Гринько. — СПБ., 2008. — 21с. with N-butyl cyanoacrylate / L. Picard, E. Da Costa, Starke, R.M Adjuvant embolization with N-butylcyanoacrylate in the treatment of cerebral arteriovenous R. Anxionnat, J. Macho, S. Bracard, A. Per et al. // Jmalformations: outcomes, complications, and predictors Neuroradiol. — 2001. — Vol. 28. — P. 147–165.of neurologic deficits / R.M. Starke, R.J. Komotar // Hoh, B.L. Results of multimodality treatment forStroke. — 2009. Vol. 40(8). — P. 2783-2790. 141 patients with brain arteriovenous malformations Lu, X. Complication risk of endovascular and seizures: factors associated with seizure incidenceembolization for cerebral arteriovenous malformation /X. Lu, Z. Wu // Eur. J. Radiol. — 2010. Vol. 13. and seizure outcomes / B.L. Hoh, P.H. Chapman, J.S. Бухарин, Е.Ю. Эндоваскулярное лечение АВМ зад- Loeffler, B.S. Carter, C.S. Ogilvy // Neurosurgery. —ней черепной ямы / Е.Ю. Бухарин, С.Б. Яковлев, А.В. 2002. — Vol.51(2). — P. 303-309 9
  10. 10. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Оригинальные статьи ВЛИЯНИЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ И ВНУТРИСОСУДИСТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Вознесенская Н.Н.1, Свистов Д.В.2, Савелло А. В.2, Кандыба Д.В.2, Ландик С.А.2, Цибиров А.А.2, Бабичев К.Н.2 Клиническая больница №8 ФМБА России, г. Обнинск 1 2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург EFFECTIVENESS OF MICROSURGICAL AND ENDOVASCULAR BRAIN AVM SURGERY: INFLUENCE OF ANGIOARCHITECTURE Voznesenskaya N., Svistov D., Savello A., Kandyba D., Landik S., Tcibirov A. Federal Government Agency Health Hospital №8 FMBA Russia, Obninsk 1 2 Military-medical Academy, Saint Petersburg Целью исследования являлся сравнительный анализ эффективности открытого удаления и су-перселективной эмболизации АВМ ГМ, а также их последовательного применения в зависимостиот особенностей ангиоархитектоники мальформаций. Материал и методы: В группу исследования были включены 132 пациента с АВМ ГМ в возрастеот 15 до 65 лет. Лучевое обследование пациентов включало выполнение ультразвуковой транскра-ниальной допплерографии (ТКДГ), компьютерной томографии (КТ), спиральной компьютерно-томографической ангиографии (СКТА), церебральной ангиографии (ЦА), магнитно-резонанснойтомографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Результаты: 23 больным было выполнено микрохирургическое удаление АВМ ГМ, радикаль-ность которого составила 65,2%, послеоперационная летальность — 4,3%. 94 больным проведено98 суперселективных эмболизаций (ССЭ) АВМ ГМ с применением клеевой композиции на основеNBCA. Тотальная и субтотальная эмболизация АВМ была достигнута в 70,4% случаев, частич-ная — в 29,6% случаев. 15 больным после ССЭ выполнено микрохирургическое удаление АВМ. Вовсех случаях АВМ были удалены тотально. Выводы Сперселективная эмболизация клеевыми композициями на основе NBCA является эффектив-ным способом внутрисосудистого лечения АВМ, обеспечивающим стационарное тромбированиеосновной массы питающих сосудов и компартментов мальформации, достижение тотальногои субтотального выключения у 70% и частичного — у 30% больных. Ангиоархитектоника АВМ является определяющей в прогнозе эффективности эмболизации.Факторами, благоприятствующими достижению высокой эффективности эмболизации, явля-ются малый размер поверхностной АВМ, локализующейся в пределах одного сосудистого бас-сейна, питающейся одной артерией конечного типа, имеющей поверхностное дренирование вединственную вену. Кровоснабжение АВМ из нескольких бассейнов, через две и более питающихартерии, глубокое дренирование несколькими венами, являются факторами, ограничивающимивозможность достижения тотальной или субтотальной эмболизации. Предварительная эмболизация позволяет расширить показания к выполнению микрохирурги-ческих вмешательств за счет легкости диссекции эмболизированных компартментов и основныхафферентов мальформации, уменьшения интраоперационной кровопотери, потенцирования ра-дикального удаления АВМ ГМ. Эмболизация АВМ перед её удалением способствует профилакти-ке неврологических нарушений и кровоизлияний в ближайшем и отдаленном послеоперационныхпериодах. Ключевые слова: артериовенозная мальформация головного мозга, суперселективная эмболи-зация, эндоваскулярное лечение.10
  11. 11. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 ABSTRACT Aims: This study is focused on comparative effectiveness analysis of an open surgical removal ofarteriovenous malformations (AVM) of the brain and super-selective embolization (SSE) of AVM, and alsoof their sequential application depending on angioarchitecture of malformations. Materials and methods: 132 in-patients with brain AVM (aged 15-65) were included in our group ofstudy. Routine radiology check-up of all patients consisted of TCD, CT, CTA, DSA, MRI and MRA. Results: Microsurgical removal of brain AVM was performed in 23 patients and the effectiveness ratewas as many as 65.2%, while postoperative mortality amounted to 4.3%. 98 super-selective embolizationswith the glue composition on the basis of N-butyl-cyanoacrylate (NBCA) were done in 94 patients. Totaland subtotal embolization of AVM was achieved in 70.4% of the cases, while partial in 29.6%. Fifteenpatients underwent a microsurgical removal of AVM after SSE. In all of the cases AVM were totallyremoved. Conclusions. The super-selective embolization with the glue composition on the basis of NBCA is the efficient methodfor intravascular treatment of AVM, allowing permanent thrombosing of the vast majority of the AVMblood supply vessels and compartments of malformations, eliminating it off totally or subtotally in 70%and partially in 30% of patients. Angioarchitecture of AVM is the key feature affecting the prognosis for effectiveness of embolization.Factors facilitating effectiveness of SSE are small size of superficial AVM, localized in the boundaries ofblood supply from a basin of single supplying finite type artery and superficial drainage into single vein.Blood supply of AVM from several basins, through two or more supplying arteries, deep drainage into anumber of veins are the factors limiting chances to achieve total or subtotal embolization. Preliminary embolization allows extending indications to microsurgery due to a relative easiness ofdissection of embolized compartments and afferents of the malformation, reducing intraoperative bloodloss and facilitating radical removal of the brain AVM. Embolization of AVM before its removal leads toprophylaxis of neurological disturbances and hemorrhages in the early and late post-operative period afeasible task. Keywords: arteriovenous malformation, angioarchitecture, embolization, endovascular treatment,microsurgery. Введение. 4, 10]. Необходимость комбинированного лечения Артериовенозные мальформации головного моз- обусловлена тем, что в большинстве случаев эмбо-га (АВМ ГМ) — относительно редкое заболевание, лизация с применением клеевых композиций не по-трудно диагностируемое клинически в латентном зволяет обеспечить тотальную облитерацию клубкапериоде, способное вызвать серьезные неврологи- АВМ, а частичная — не обеспечивает надежнуюческие осложнения или смерть [2]. Выжидательная профилактику кровоизлияний [6, 11].тактика, даже при асимптомных АВМ, спорна в связи Целью исследования явился анализ результатовс высоким риском внезапного кровоизлияния, либо применения различных методов лечения больныхпостепенного нарастания неврологических симпто- АВМ головного мозга (открытого микрохирурги-мов, таких как эпиприпадки, очаговый неврологи- ческого удаления, суперселективной эмболизациический дефицит и упорная головная боль [5, 7, 12]. и их последовательного применения) в зависимостиВ настоящее время оперативные методы лечения от ангиоархитектоники мальформаций.АВМ включают в себя микрохирургическое удале- Материал и методы. Критериям включения в ис-ние мальформации, внутрисососудистую эмболи- следование была верификация симптомной АВМзацию клеевыми композициями или полимерами, ГМ как причины свершившегося внутричерепногосочетанное применения эмболизации и микрохи- кровоизлияния, или имеющей стигмы угрозы кро-рургического удаления [1, 6]. Как правило, основной воизлияния (расширение питающих артерий, сопут-целью вмешательств является радикальное удале- ствующие аневризмы, стенозирование или варикcние или облитерация АВМ. Специфической зада- дренирующих вен, глубинная локализация, кровос-чей суперселективной эмболизации может являться набжение перфорантными артериями, глубокое дре-частичная направленная облитерация отдельных нирование) [8]. В исследование было включено 132компартментов мальформации, критичных в отно- пациента в возрасте от 15 до 65 лет. Комплексноешении риска разрыва. Адекватное комплексное при- лучевое обследование включало выполнение уль-менение методов периоперационной визуализации тразвуковой компьютерной томографии (КТ),у пациентов с АВМ ГМ в интересах обеспечения спиральной компьютерно-томографической ан-хирургического этапа лечения оказывает суще- гиографии (СКТА), церебральной ангиографииственное позитивное влияние на ход и результаты (ЦА), магнитно-резонансной томографии (МРТ)оперативных вмешательств, снижает риски вме- и магнитно-резонансной ангиографии (МРА)шательств, улучшает функциональные исходы [3, и транскраниальной допплерографии (ТКДГ). 11
  12. 12. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Вознесенская Н.Н. с соавт. Все пациенты были оперированы: микрохирурги- шиеся у четырех пациентов, послужили показа-ческие вмешательства выполнены 23 пациентам, вну- ниями для проведения повторных эмболизаций, втрисосудистая облитерация с применением клеевых результате которых был достигнут стойкий эффект.композиции на основе NBCA — 94 пациентам, комби- Полученные данные позволяют сделать заключениенированное лечение — микрохирургическое удаление о возможности достижения стойкого эффекта ССЭпосле внутрисосудистой облитерации -15 пациентам. клеевыми композициями на основе NBCA более чем Радикальность вмешательств оценивали по сте- у 95% больных АВМ ГМ. Таким образом, эмболиза-пени уменьшения объема клубка мальформации, ция быстротвердеющими акрилатами обеспечиваетрассчитанного по формуле расчета объема эллип- стационарное тромбирование питающих сосудовсоида, после вмешательства. Выделяли тотальную, и компартментов АВМ.субтотальную (более 80% объема) и частичную (ме- Фактором риска реваскуляризации АВМ яви-нее 80% объема) эрадикацию АВМ [9]. лась окклюзия афферентной артерии проксимальнее Результаты и обсуждение. Из 132 больных с АВМ клубка мальформации при сохранении функциони-головного мозга, включенных в исследование, двад- рования последнего. Причинами этого могут быть:цати трем больным (17,4%) были выполнены откры- введение эмболизирующего материала из прок-тые микрохирургические вмешательства на АВМ симального положения микрокатетера в сегментеголовного мозга, как правило, в остром периоде питающей артерии на отдалении от целевого компар-кровоизлияния без предшествующей эмболизации. тмента мальформации; ошибочный выбор концентра-Они были направлены на удаление внутримозговой ции клеевой композиции с избыточным содержаниемгематомы и/или санацию желудочковой системы NBCA, что приводит к ранней полимеризации внеи устранение дислокационного синдрома. В случае клубка мальформации. Низкая концентрация NBCAдоступности АВМ выполнялась ее экстирпация, ко- в клеевой композиции, напротив, может сопрово-агуляция, реже, клипирование питающих сосудов. ждаться прохождением композиции через клубокОткрытые операции, как правило, были сопряжены мальформации «навылет», а также преждевременнойс интраоперационным кровотечением, требующим резорбцией эмболизирующего материала и, как след-заместительной гемотрансфузии. При контрольной ствие, к реканализации АВМ [13, 14, 15].ангиографии с целью оценки эффективности опера- Неврологические осложнения внутрисосуди-тивного вмешательства было установлено, что у че- стых вмешательств были связаны с очаговой ише-тырех больных (17,4%) размер АВМ не уменьшился мией мозга, развивающейся во время операции(мальформация не была ни удалена, ни «обескров- при непредумышленной эмболии функциональнолена» путем клипирования приводящих артерий), значимых мозговых ветвей афферентных артерий.еще в четырех наблюдениях (17.4%) имела место ре- Потенциальный риск неврологических осложненийзидуальная АВМ. Радикальность открытых вмеша- несет синдром прорыва нормального перфузионно-тельств по поводу АВМ ГМ составила 65,2%. го давления вследствие одномоментного выключе- У одного (4,3%) больного в ближайшем послео- ния большого количества артериовенозных шунтовперационном периоде возникло кровоизлияние в [16]. Оба осложнения являются предотвратимымиложе удаленной мальформации, у двух (8,6%) — при условии учета особенностей строения АВМ,отек-дислокация ГМ, потребовавшие выполнение многоэтапном внутрисосудистом лечении.повторных операций. Один больной умер (4,3%) в Среди больных, находящихся под наблюдением,ближайшем послеоперационном периоде вследствие сочетание АВМ с аневризмами питающих артерийДВС-синдрома на фоне септического состояния. встретилось у 10 человек (7,6% случаев). Во всех Суперселективная эмболизация АВМ ГМ клее- случаях при планировании ССЭ «проксимальные»выми композициями на основе NBCA была выпол- аневризмы питающих артерий, локализующиеся внена 94 пациентам. У четырех пациентов ССЭ была пределах артериального круга (n=3), были выклю-произведена дважды с интервалом 6-12 месяцев в чены из кровообращения путем эмболизации от-связи с реваскуляризацией АВМ. Таким образом, деляемыми микроспиралями, «интранидальные»всего выполнено 98 вмешательств. Тотальная эм- (n=3) — путем эмболизации АВМ клеевой компо-болизация была достигнута в 19,4% случаев, суб- зицией. Аневризмы, гемодинамически не связан-тотальная — в 51,0% случаев, частичная — в 29,6% ные с АВМ, выключали из кровообращения путемслучаев. Во всех случаях достигнуто уменьшение микрохирургического клипирования (n=2). Малыеобъема АВМ на 30% и более. Полученные дан- аневризмы, локализовавшиеся во 2-5 сегментах пи-ные позволяют сделать заключение о недостаточ- тающих артерий (n=2) не подвергали каким-либоно высокой степени радикальности ССЭ АВМ ГМ интервенциям, а пациентов оставляли под динами-быстротвердеющими акрилатами, при использова- ческим наблюдением.нии в качестве единственного способа эрадикации Был проведен сравнительный анализ эффектив-мальформации. ности лечения в группах больных, которым были Стойкий эффект от первой эмболизации выполнены ССЭ с достижением частичной, субто-был достигнут у 90 из 94 пациентов (95,8%). тальной и тотальной эмболизации в зависимости отРеваскуляризация АВМ и неоангиогенез, развив- морфометрических характеристик АВМ (табл. 1).12
  13. 13. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Таблица 1Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от морфометриче-ских характеристик АВМ ГМ Объем АВМ ГМ Радикальность эмболизации Выполнено эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная n=98 n=19 n=50 n=29 n % n *% n *% n *% Микро 12 100% 12 100 - - - - Малые 8 100% 5 62,5 3 37,5 - - Средние 40 100% 2 5 34 85 4 10 Крупные 25 100% - - 9 36 16 64 Распространенные 13 100% - - 4 30,8 9 69,2* — проценты указаны по строке Применение ССЭ при микро АВМ в 100% слу- зия в рамках концепции «частичной направленнойчаев обеспечило радикальное выключение из кро- эмболизации», вероятно, способствует снижениювотока. При малых АВМ в 62,5% случаев была риска кровоизлияний. Поэтому, при средних, круп-достигнута тотальная, в 37,5% — субтотальная ных и распространенных АВМ ГМ достижениеэмболизация. При средних АВМ тотальная эмбо- частичной эмболизации при проведении первоголизация была достигнута в 5% случаев, субтоталь- вмешательства может считаться удовлетворитель-ная — в 85% случаев. При крупных мальформациях ным результатом. В целом в результате проведениясубтотальная эмболизация была достигнута в 36,0% 98 вмешательств тотальная и субтотальная эмболи-случаев, частичная — в 64,0% случаев. Близкие ре- зация сосудов АВМ была достигнута в 70,4% случа-зультаты были достигнуты и при распространенных ев, частичная — в 29,6% случаев.АВМ: — субтотальная эмболизация в 30,8% слу- Анализ результатов ССЭ в зависимости от чис-чаев и частичная — в 69,2% случаев. Полученные ла питающих артерий АВМ показал (табл. 2), что Табмлица 2Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации АВМ ГМ в зависимости от числапитающих артерий Количество питаю- Радикальность эмболизации щих артерий Выполнено эмболизаций, Тотальная Субтотальная Частичная n=98 n=19 n=50 n=29 n *% n *% n *% n *% 1 6 100,0 5 83,3 1 16,7 0 0 2 и более 92 100,0 14 15,2 49 53,3 29 31,5 * — проценты указаны по строкеданные свидетельствуют, что объем АВМ оказыва- при кровоснабжении АВМ единственной питающейет существенное влияние на эффективность ССЭ. артерии тотальная эмболизация была достигнута вЧастичная эмболизация не может быть расценена 83.3% случаев, субтотальная — в 16,7% случаев. Прикак эффективная, однако выключение части ком- наличии двух и более питающих артерий радикаль-партментов приводит к уменьшению объема АВМ, ность ССЭ оказалась существенно ниже: тотальнаячто в дальнейшем позволяет существенно повысить эмболизация была достигнута лишь в 15,2% случа-результативноть лечения за счет этапных внутрисо- ев (P<0,01), субтотальная в 53,3% случаев (P<0,001)судистых вмешательств или радиохирургического и частичная — в 31,5% случаев.лечения. Выявление компартментов АВМ, угрожа- У 44 больных АВМ кровоснабжались из одногоющих кровоизлиянием (несущих интранидальные сосудистого бассейна. Тотальная эмболизация былааневризмы или варикоз компартментных вен, сосед- достигнута в 38,6% случаев, субтотальная — 59, 1%ствующих с желудочками) и их селективная окклю- случаев и лишь в одном случае (2,3%) — эмболи- 13
  14. 14. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011 Вознесенская Н.Н. с соавт. Таблица 3Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от количества бас-сейнов, кровоснабжающих АВМ ГМ Количество сосуди- Радикальность эмболизации стых бассейнов Выполнено эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная n=98 n=19 n=50 n=29 n *% n *% n *% n *% 1 44 100,0 17 38,6 26 59,1 1 2,3 2 и более 54 100,0 2 3,7 24 44,4 28 51,9 * — проценты указаны по строке Таблица 4Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от типа основныхартерий, питающих АВМ ГМ Радикальность эмболизации Тип основных питающих Выполнено артерий эмболизаций Тотальная Субтотальная Частичная n=98 n=19 n=50 n=29 n *% n *% n *% n *% Корковые 80 100,0 15 18,7 44 55,0 21 26,3 Перфорантные 18 100,0 4 22,2 6 33,3 8 44,5 * — проценты указаны по строке Таблица 5Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации АВМ ГМ в зависимости от количе-ства дренирующих вен. Радикальность эмболизации Выполнено Тотальная Субтотальная Частичная Количество дренирующих вен эмболизаций n=19 n=50 n=29 n=98 n *% n *% n *% n *% 1 34 100,0 14 41,2 12 35,3 8 23,5 2 и более 64 100,0 5 7,8 38 59,4 21 32,8 * — проценты указаны по строке Таблица 6Сравнительный анализ эффективности суперселективной эмболизации в зависимости от типа дрениро-вания АВМ ГМ Радикальность эмболизации Выполнено Тотальная Частичная Тип дренирующих вен эмболизаций Субтотальная n=50 n=19 n=29 n=98 n *% n *% n *% n *% Поверхностные 13 100,0 9 69,3 3 23,1 1 7,7 Поверхностные + Глубокие/ Глубокие 83 100,0 10 12,1 47 56,6 26 31,3 * — проценты указаны по строке14
  15. 15. Вознесенская Н.Н. с соавт. ISSN 2071-2693, Том III, № 3, 2011зация была частичной (табл. 3). В 54 случаях АВМ сле оперативного вмешательства. У семи больныхкровоснабжались из двух и более сосудистых бас- с АВМ II типа по Spetzler-Martin после частичнойсейнов. При этом тотальная эмболизация была до- эмболизации АВМ при контрольной ангиографиистигнута в 3,7% случаев (P<0,01), субтотальная — в через 6-12 месяцев степень окклюзии определе-44,4% случаев (P<0,05), частичная — в 51,9% случа- на как субтотальная, что связано с продолженнымев (P<0,01). тромбированием компартментов мальформации в Эффективность ССЭ АВМ ГМ в значительной изменившихся условиях функционирования. В опи-степени зависела от типа питающих артерий. Так, санных случаях имели место АВМ малого объема,при кровоснабжении АВМ корковыми артериями поверхностной локализации с конечным типом пи-тотальная эмболизация была достигнута в 18,7% тающих артерий малого калибра и поверхностнымслучаев. При участии в кровоснабжении АВМ пер- дренированием.форантных артерий — в 22,2% случаев (Р<0,05). Комбинированное лечение (суперселективнаяСубтотальная эмболизация достигнута в 55,0% эмболизация с последующим удалением АВМ)и 33,3% случаев (Р<0,001), частичная — в 26,3% проведено 15 пациентам, у которых прямое удале-и 44,5% (Р<0,001), соответственно (табл.4). ние АВМ было признано нецелесообразным в свя- При дренировании АВМ в единственную вену зи с ожидаемой сложностью и травматичностьютотальная эмболизации была достигнута в 41,2% операции, а ССЭ применялась с целью расшире-случаев, в две и более — лишь 7,8% (Р<0,001), субто- ния показаний к открытому удалению АВМ путемтальная — соответственно в 35,3% и 59,4% случаев предоперационного выключения труднодоступных(Р<0,01), частичная — в 23,5 и 32,8% случаев соот- и опасных в отношении интраоперационного разры-ветственно (Р>0,05) (табл. 5). ва компартментов АВМ. При дренировании АВМ только в поверхност- У 8 больных открытая операция выполняласьные вены тотальная эмболизация была достигнута после успешной (тотальной или субтотальной) эм-в 69,3% случаев. При участии в дренировании АВМ болизации АВМ ГМ, у семи — после недостаточноглубоких вен — в 12,1% (P<0,01). Субтотальная эффективной эмболизации, в результате которой неокклюзия достигнута в 23,1% и 56,6% случаев, со- удалось добиться достаточной для снижения рискаответственно (табл. 6). То есть, положительный кровоизлияний, окклюзии клубка мальформации.результат лечения при АВМ с поверхностным В ходе микрохирургических вмешательств отмече-дренированием удалось достичь в 92,4% случаев, на легкость диссекции эмболизированных компар-тогда как при глубоком дренировании — в 68,7% тментов и основных афферентов мальформации,случаев (P<0,01). Частичная эмболизация при по- минимальная интраоперационная кровопотеря, неверхностном дренировании АВМ была отмечена требовавшая заместительной инфузии. В ближай-лишь в одном наблюдении (7,7%), тогда как при глу- шем и отдаленном послеоперационном периоде на-боком дренировании — в 31,3% случаев (P<0,01). растания очагового неврологического дефицитаМалая радикальность внутрисосудистых вмеша- и кровоизлияний в ложе удаленной мальформациительств при АВМ, имевших глубокое дренирование не отмечено. При контрольной МРА, СКТА либов большей степени определяется фактом участия в СЦА, выполненных после операции установлено,кровоснабжении АВМ ветвей перфорантных и вор- что у всех больных мальформация удалена ради-синчатых артерий, труднодоступных для прямой кально. Таким образом, предшествующая откры-катетеризации. той операции ССЭ значительно облегчает удаление Резюмируя полученные данные, следует отме- АВМ и способствует благоприятному течению по-тить, что архитектоника и морфометрические ха- слеоперационного периода.рактеристики АВМ являются определяющими впрогнозе эффективности ССЭ. Вероятность эффек- Выводытивной эмболизации существенно возрастала при Суперселективная эмболизация клеевыми ком-кровоснабжении АВМ, локализующейся в пределах позициями на основе NBCA является эффективнымодного сосудистого бассейна, единственной питаю- способом внутрисосудистого лечения АВМ, обеспе-щей артерией, дренировании в единственную по- чивающим стационарное тромбирование основнойверхностную вену. Напротив, такие признаки, как массы питающих сосудов и компартментов маль-кровоснабжение АВМ из нескольких сосудистых формации, достижение тотального и субтотальногобассейнов двумя и более питающими артериями, выключения у 70% и частичного — у 30% больных.дренирование более чем в одну вену с участием глу- Ангиоархитектоника АВМ является опреде-боких вен являются факторами, ограничивающими ляющей в прогнозе эффективности эмболизации.перспективу достижения тотальной либо субто- Факторами, благоприятствующими достижениютальной окклюзии. высокой эффективности эмболизации, являются ма- Как показали контрольные ангиографические лый размер поверхностной АВМ, локализующейсяисследования, в ряде случаев через 6-12 месяцев в пределах одного сосудистого бассейна, питаю-после эмболизации степень облитерации АВМ щейся одной артерией конечного типа, имеющей по-оказывалась большей, нежели непосредственно по- верхностное дренирование в единственную вену. 15

×