Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 3

1,283 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 3

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 3

  1. 1. Том VII, № 3, 2015 18+
  2. 2. Том VII, № 3, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2015 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ) Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2015 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2015 © Коллектив авторов, 2015 ISSN 2071-2693 Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Касумов Р.Д. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. д.м.н. Улитин А.Ю. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск) проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург) д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань) проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина) проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург) чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Медведев Ю.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Сакович В.П. (Екатеринбург) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) чл.-корр. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва) проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва) чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  4. 4. 3 Том VII, № 3, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers Comparative analysis of Prolo and Watkins scales evaluating economic and functional status Bikmullin V.N., Klitsenko O.A., Rudenko V.V....................................5 STENT-ASSISTED TREATMENT OF MEDIAL CEREBRAL ARTERY ANEURYSMS Goroshchenko S.A., Asaturyan G.A., Kiselyov V.S., Ivanov A.Yu., Petrov A.E., Aliev V.A., Rozchenko L.V., Radzhabov S.D., Khristoforova M.I., Ivanov A.A., Sinitsyn P.S., Bobinov V.V. .......................................... 11 Clinical and tomographic manifestation anomalies Chiari malformation and Syringomyelia Mozhaev S.V., Skoromets A.A., Shelkova O.V. .................................16 Malignant tumours of peripheral nerve sheaths Orlov A.Y., Matsko D.E. ....................................................................22 Revisiting the external ventricular drainage for the patients with atraumatic intraventricular haemorrhage Pilipenko D.V., Ivanov A.Yu., Yakovenko I.V., Pilipenko D.A., Vorobyova E.S., Ivanova E.N., Azarova A.G., Pavlov O.A., Merkulov D.V. ...................................... 31 The clinic, diagnosis and surgical treatment of patients with cystic vestibular schwannomas Pryanikov M.V., Tastanbekov M.M., Pustovoy S.V., Kukanov K.K. ............................................................37 Results of surgical treatment of multifocal epilepsy with prolonged catamnesis Ryabukha N.P., Bersnev V.P., Morozov A.I. .....................................43 NERVE SHEATH TUMORS OF THE CERVICAL SPINE: RISK OF NEUROLOGICAL DEFICIT AFTER RESECTION OF INVOLVED NERVE ROOT Grygoriev G.B., Shulev Yu.A., Trashin A.V. ....................................50 The cerebrovascular time constant in severe traumatic brain injury patients Trofimov A.O., Grigoryeva V.N. .......................................................56 Содержание оригинальные статьи СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ШКАЛ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА D.PROLO И R.WATKINS Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Руденко В.В. .............................5 СТЕНТ-АССИСТЕНЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ Горощенко С.А., Асатурян Г.А., Киселев В.С., Иванов А.Ю., Петров А.Е., Алиев В.А., Рожченко Л.В., Раджабов С.Д., Христофорова М.И., Иванов А.А., Синицын П.С., Бобинов В.В. ................................... 11 Клинические и томографические проявления аномалии Киари и сирингомиелии Можаев С.В., Скоромец А.А., Щелкова О.В. ................................16 Злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов Орлов А.Ю., Мацко Д.Е. ..................................................................22 К вопросу о наружном вентрикулярном дренировании у пациентов с нетравматическим внутрижелудочковым кровоизлиянием Пилипенко Д.В., Иванов А.Ю., Яковенко И.В., Пилипенко Д.А., Воробьёва Е.С., Иванова Е.Н., Азарова А.Г., Павлов О.А., Меркулов Д.В. ................................... 31 Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с кистозными вестибулярными шванномами Пряников М.В., Тастанбеков М. М., Пустовой С.В., Куканов К.К. ...........................................................37 Результаты хирургического лечения многоочаговой эпилепсии с длительным катамнезом Рябуха Н.П., Берснев В.П., Морозов А.И. .....................................43 ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: РИСК РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОРАЖЕННОГО НЕРВНОГО КОРЕШКА Григорьев Г.Б., Шулёв Ю.А., Трашин А.В. ...................................50 Особенности состояния церебрального микроциркуляторного русла у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой Трофимов А.О., Григорьева В.Н. ....................................................56
  5. 5. 4 Том VII, № 3, 2015содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov случай из практики КЛИПИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ ЕЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ СО СТЕНТ-АССИСТЕНЦИЕЙ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Горощенко С.А., Иванов А.Ю., Петров А.Е., Рожченко Л.В., Ибляминов В.Б., Раджабов С.Д., Христофорова М.И., Никифорова А.А., Иванов А.А., Синицын П.С., Бобинов В.В. ���������������������������������61 Эпендимомы спинного мозга: обзор литературы и случай из практики Зрелов А.А., Куканов К.К., Олюшин В.Е., Тастанбеков М.М., Александров М.В., Размологова О.Ю. Топоркова О.А. ������������������������������������������������66 юбилей Зубков Юрий Николаевич К 75-летию основоположника современной сосудистой нейрохирургии ������������������������������������������������������������������������72 Правила для авторов ............................................................74 practice MICROSURGICAL CLIPPING OF MEDIAL CEREBRAL ARTERY ANEURYSM AFTER STENT-ASSISTED COILING: CASE REPORT Goroshchenko S A, Ivanov A YU, Petrov A E, Rozchenko L V, Iblyaminov V B, Radzhabov S D, Khristoforova M I., Nikiforova A.A., Ivanov A.A., Sinitsyn P.S., Bobinov V.V. �����������������������������������������61 Spinal ependymomas: a literature review and case study Zrelov A.A., Kukanov K.K., Olyushin V.E., Tastanbekov M.M., Alexandrov M.V., Razmologova O.Yu., Toporkova O.A. �����������������������������������������������66
  6. 6. 5 Том VII, № 3, 2015Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Наиболее употребляемой в клинической прак- тике шкалой оценки экономического статуса па- циентов, подвергшихся хирургии на поясничном отделе позвоночника, является шкала D.Prolo [1]. С.Vanti с соавторами в статье, посвященной изуче- нию истории и эволюции шкалы Prolo, нашел 126 исследований, в которых использовалась данная СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ШКАЛ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА D.PROLO И R.WATKINS Бикмуллин В.Н.1 ,Клиценко О.А.2 , Руденко В.В.1 1 РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Comparative analysis of Prolo and Watkins scales evaluating economic and functional status Bikmullin V.N.1 , Klitsenko O.A.2 , Rudenko V.V.1 1 Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics n. a. R.R. Vreden, 2 North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg АКТУАЛЬНОСТЬ. Вопрос поиска наиболее надежной и достоверной шкалы оценки исхода хирургии пояс- ничного отдела позвоночника не теряет своей актуальности. Для оценки экономического статуса (ЭС) наиболее употребляемой является шкала Prolo. Шкала Watkins, хотя и имеет схожую конструкцию, не нашла широкого применения. ЦЕЛЬ: изучить достоверность шкалы Prolo и шкалы Watkins при ретроспективном анализе клинических ис- ходов пациентов, подвергшихся открытой поясничной микродискэктомии. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное исследование. Анкетировано 472 пациента в возрасте от 23 до 82 лет, подвергшихся микродискэктомии. Использованы следующие оценочные инструменты – пятисоставная ви- зуально-аналоговая шкала оценки боли, индекс Oswestry, четырехсоставная шкала оценки нормальной повсед- невной деятельности и возвращения к труду, шкала удовлетворенности результатами хирургии, частота приема анальгетиков и частота обращения к врачу. РЕЗУЛЬТАТЫ. Внутренняя согласованность шкалы Watkins была хорошей (Cronbach α – 0,85). Наличие толь- ко двух доменов не позволяет оценить внутреннюю согласованность шкалы Prolo. Уровень боли как в спине, так и в ноге при конечных интервальных значениях шкалы Watkins имел достоверные различия (p0,001). Уровень боли в спине и ноге при интервальных значениях шкалы Prolo, соответствующих плохому и посредственному ис- ходу, не имел достоверных различий. Связь шкалы Prolo и шкалы Watkins была сильной (Spearman ρ = - 0,87). Конкурентная достоверность шкалы Watkins со всеми использованными оценочными инструментами была более сильной по сравнению со шкалой Prolo. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Достоверность шкалы Watkins выше, чем шкалы Prolo. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: оценка исхода, спинальная хирургия, опросник Prolo, опросник Watkins. BACKGROUND. The Prolo Scale (PS) is a widely used assessment instrument to evaluate lumbar spine surgery economic and functional outcome. Watkins scale (WS) is not widely used although it has a similar design. THE GOAL. To compare validity of Prolo and Watkins scales. MATERIAL AND METHODS. Retrospective study. Outcomes in 472 patients underwent microdiscectomy was studied by administrating Prolo and Watkins scales, Oswestry Disability Index, Quinquefarious Visual Analogue Pain Scale, four- part scale to evaluate ability to perform normal daily activities and work, satisfaction with results of surgery, frequency of pain-killers intake and ambulation. Internal consistency was evaluated by Cronbach α, validity by ρ Spearman. RESULTS. Internal consistency of WS was good (Cronbach α = 0,85). Two domains in PS are not enough to evaluate internal consistency. Concurrent validity of PS and WS was strong (ρ = - 0,87). Concurrent validity of WS with all used assessment tools was more strong comparing with PS. Pain level as for back and for leg at different interval scores of WS has significant difference (p0,001). In contrast to this there was not significant difference (p0,05) in pain level as for back and leg at poor and fair final scores of PS. CONCLUSION. Watkins Scale is more valid comparing with PS. KEY WORDS: Outcome assessment, Questionnaires, Prolo scale, Watkins scale, Spinal surgery. шкала [2]. Проведя анализ публикаций, авторы пришли к выводу, что столь широкое применение шкала Prolo нашла благодаря простоте заполнения, пригодности при сравнении значительных объемов данных хирургических исследований, выполнен- ных в различное время. Шкала Prolo доказала свою чувствительность, но тщательного исследования до-
  7. 7. 6 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov стоверности в изученной литературе не было най- дено. Другая шкала оценки экономического статуса, предложенная R.G.Watkins [3], не нашла широко- го клинического применения, хотя домены шкалы Watkins, посвященные оценке экономического ста- туса созвучны со шкалой Prolo. Отличительной чер- той шкалы Watkins является наличие в ней домена оценки болевого статуса. Цель настоящего исследования состояла в срав- нительном анализе достоверности шкалы Prolo и шкалы Watkins при ретроспективном анализе кли- нических исходов пациентов, подвергшихся откры- той поясничной микродискэктомии. Материалы и методы. Ретроспективное исследование. Материал - 472 пациента (мужчин 251/53,2%, женщин 221/46,8%) в возрасте от 23 до 82 лет (сред- ний возраст на момент анкетирования 49.4 + 0,5), ответившие на разосланные по почте опросники в период от 1 до 8 лет после микродиcкэктомии. Оценочные инструменты: 1. Шкала оценки экономического и функцио- нального статуса D.J.Prolo [1] (табл.1); 2. Опросник R.G.Watkins для оценки болевого (БС), функционального (ФС), экономического ста- туса (ЭС) при хронической боли в спине и ноге [3] (табл. 2). Таблица 1 Шкала D.J. Prolo Экономический статус 1 - Полный инвалид. 2 - Нет никакого прибыльного занятия, включая воз- можность выполнять домашнюю работу или пен- сионные хобби. 3 - Возможность работать, но не на прежней работе. 4 - Прежняя работа частичное время или в ограни- ченном статусе. 5 - Возможность работать на прежнем месте без огра- ничения функционального (социального) статуса. Функциональный статус 1 - Полная недееспособность (или хуже, чем до опе- рации). 2 - Боль в пояснице и/или ноге от легкой до умерен- ной (или боль такая же, как до операции, при воз- можности выполнять повседневные бытовые за- дачи). 3 - Боль незначительная при возможности выполнять все виды повседневной деятельности, кроме спор- та. 4 - Нет боли, но один или более случаев боли в по- яснице или ноге. 5 - Полное восстановление, нет эпизодов рецидива боли в пояснице или ноге. Критерии исхода: 10, 9 – отличный; 8,7 – хороший, 6,5 – посредственный, 4,3,2 – плохой. Таблица 2 Шкала R.G. Watkins Оценка боли 0 - Нет боли. 1 - Минимальные боли, не требующие анальгетиков, не нарушающие сон. 2 - Умеренные, непостоянные боли, помогают ненар- котические анальгетики. 3 - Несильные постоянные боли или сильные непо- стоянные, постоянный приём анальгетиков, ино- гда наркотических. Нарушения сна. Возможны периоды некоторого облегчения. 4 - Постоянные сильные боли с постоянным приёмом наркотических анальгетиков, с минимальным об- легчением или без периодов облегчения. Оценка экономического статуса 0 - Нет никакого ухудшения; нет уменьшения време- ни, затрачиваемого на работу. 1 - Минимальное ухудшение, та же работа, нет из- менений или часть времени, затрачиваемого на работу, уменьшается. 2 - Та же работа, существенное снижение времени, затрачиваемого на работу, частичная занятость (менее 50% возможностей). 3 - Изменение характера работы из-за болей. 4 - Не в состоянии работать вообще из-за болей в по- яснице/ноге. Оценка функционального статуса 0 - Нет нарушений функции. 1 - Минимальные нарушения. 2 - Умеренные нарушения функции, приводящие к адаптивному изменению спортивной или повсед- невной деятельности. Возможности передвиже- ния сохранены. 3 - Значительное нарушение функции, препятству- ющее самообслуживанию, значительное ухуд- шение повседневной активности. Ходьба менее четверти километра и сидение меньше 30 минут. Передвижение только по дому. При ходьбе нуж- дается в помощи. 4 - Грубое нарушение функции, прикован к постели, передвижение по дому с трудом, не в состоянии за собой ухаживать. Оценка результатов: 0-3 – отличный исход; 4-7 – хороший исход; 8-12 – плохой исход.
  8. 8. 7 Том VII, № 3, 2015Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 3. Пятисоставная визуально - аналоговая шкала оценки боли (ПВАШ). В качестве ведущей перемен- ной, по которой оценивался уровень болевого син- дрома в ноге и спине, использовалась обобщенная оценка боли (ООБ), имеющая более высокий уро- вень достоверности [4, 5]. 4. Индекс нетрудоспособности Oswestry (ODI) (версия 2.1а) [6, 7]. 5. Оценка повседневной деятельности и возвра- щения к труду [8]. 1) Отличное состояние (нет ограничений в по- вседневной деятельности). 2) Хорошее состояние (имеется одно или бо- лее маленькое ограничение, но большая часть по- вседневной деятельности или работы может быть выполнена). 3) Посредственное состояние (имеется одно или более ограничение, которое значительно препят- ствует повседневной деятельности или работе). 4) Нетрудоспособен (полностью неспособен вы- полнять повседневную деятельность или работу). 6. Удовлетворенность результатами хирургии. 1) Полностью удовлетворён. 2) Удовлетворён, но с маленькими оговорками. 3)Удовлетворён частично, и с большими оговорками. 4) Полностью не удовлетворён. 7. Приём обезболивающих средств. 1) Нет. 2) Иногда. 3) Почти каждый день. 4) Несколько раз в день. 8. Обращение к врачу. 1) Нет. 2) Иногда. 3) 1 – 2 раза в месяц. 4) 1 – 2 раза в неделю. Все опросники использованы в переводе, не про- шедшем культурную адаптацию по правилам, реко- мендованным Beaton D.E. [9]. Методы статистического анализа. Для статисти- ческой обработки полученных клинических данных использовалась компьютерная система STATISTICA for Windows (версия 5. 5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). В характеристике количественных показате- лей представлены средние значения со стандартной ошибкой среднего (M + m). Внутренняя согласован- ность оценивалась Cronbach α, конкурентная досто- верность ρ Spearman. Уровень достоверности был определен как p 0,05, степень корреляции: r 0.49 – слабая связь; 0.5 r 0.74 – умеренная связь и r 0,75 – сильная связь [10]. Результаты. Оценка внутренней согласованности. Важным компонентом оценки надежности муль- тидоменного теста является оценка его внутренней согласованности, что предполагает измерение кор- реляции между различными элементами одного и того же теста (или доменов в мультидоменном те- сте), то есть определение степени, в которой раз- личные домены теста коррелируют с окончательной оценкой [11]. Уровень внутренней согласованности шкалы Watkins был хороший – Cronbach α составил 0,85. В отличие от шкалы Watkins, измерить вну- треннюю согласованность шкалы Prolo не представ- ляется возможным, так как данная шкала состоит из двух доменов, а для измерения внутренней согласо- ванности необходимо наличие минимум 3 подшкал. Оценка конкурентной достоверности (табл. 3). Конкурентная достоверность предполагает из- мерение корреляции изучаемого теста с тестами, которые уже доказали свою достоверность. Для повышения достоверности исследования, к тестам, доказавшим свою достоверность (индекс Oswestry, ПВАШ) были добавлены и другие шкалы, которые используются при комплексной оценке результатов лечения – удовлетворенность результатами лечения, частота приема анальгетиков, частота обращения к врачу и др. Обращает на себя внимание сильная связь опрос- ников Watkins и Prolo (ρ = - 0,87). Связь шкалы Prolo с наиболее употребляемым в клинической практике индексом Oswestry умеренная, но приближается к сильной – - 0,71, в то время как связь шкалы Watkins с ODI сильная – 0,78. В целом связь шкалы Watkins сильнее почти со всеми использованными шкалами, кроме шкалы удовлетворенности результатами лече- ния, и находится в основном в диапазоне умеренной. Таблица 3 Конкурентная достоверность (ρ Spearman) инструментов, использовавшихся в исследовании 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. Watkins - 0.87 0,61 0,73 0,78 0,72 0,72 0,66 0,80 2. Prolo - 0,52 - 0,65 - 0,71 0,73 0,62 0,62 0,79 3. ООБ в ноге 0,62 0,43 0,51 0,51 0,54 4. ООБ в спине 0,70 0,52 0,57 0,54 0,64 5. ODI 0,65 0,65 0,63 0,73 6. Удовлетворенность 0,66 0,64 0,49 7. Частота обезболив. 0,84 0,45 8. Частота к врачу 0,48 9. Повседневная деятельность
  9. 9. 8 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Сравнительный анализ болевого синдрома при различных уровнях нетрудоспособности, измерен- ной шкалами Prolo и Watkins. Поскольку боль влияет на все аспекты жизнедея- тельности индивидуума, его ЭС и ФС, предположе- ние, что уровни болевого синдрома при различных итоговых интервальных значениях изучаемых шкал должны иметь достоверные различия, выглядит обоснованным. Уровень боли, измеренный ПВАШ при различ- ных интервальных значениях шалы Watkins как в ноге, так и спине, имел достоверные (P0,001) раз- личия при всех попарных сравнениях (рис.1, рис. 2). При анализе средних значений боли в спине и ноге при разлчных интервальных значениях шка- лы Prolo, не отмечено достоверных различий между уровнями боли, соответствующими интервалам «плохой» и «посредственный». Обсуждение результатов. Сильная связь между опросником Prolo и опросником Watkins (ρ = - 0,87) подтверждает однотипность данных оценочных ин- струментов. Однако, наличие 3-х доменов в шкале Watkins, позволяющих оценить внутреннюю со- гласованность данного опросника, и более сильная конкурентная достоверность практически со всеми другими использованными оценочными шкалами, в особенности с проверенным временем индексом не- трудоспособности Oswestrу [6, 7] и с ПВАШ [4, 5], дает опроснику Watkins определенное преимуще- ство по сравнению со шкалой Prolo. Анализ уровня боли при различных интерваль- ных значениях шкалы Watkins и шкалы Prolo также свидетельствует в пользу шкалы Watkins. Уровень боли как в ноге, так и в спине при различных интер- вальных значениях шкалы Watkins имеет достовер- ные различия при всех попарных сравнениях, что подтверждает обоснованность предложенных авто- ром интервалов, определяющих уровень нетрудо- способности. Стоит отметить, что средние значения ООБ в ноге (4,2±0,3), и спине (4,5±0,3), соответству- ющие плохому конечному исходу по шкале Watkins (8 – 12 баллов), соответствуют и критерию «не- успешной операции» [8, 12]. В отличие от шкалы Watkins, не все уровни боли в ноге и в пояснице, соответствующие различным интервальным значениям шкалы Prolo, имеют до- стоверные различия. Например, уровни боли в ноге и пояснице соответствующие «плохому» и «посредственному» исходу, не имеют достоверных различий. Причем уровень боли в ноге при «посред- ственном» исходе (3,6±0,3) соответствует критерию «успешной» микродискэктомии, а уровень боли в спине (4,1±0,2) – «неуспешной» операции. Данные противоречия определяют необходимость дальней- шего изучения достоверности интервальных значе- ний шкалы Prolo. Рис. 1. Уровни боли в ноге при различных интервальных значениях шкалы Watkins Рис. 2. Уровни боли в спине при различных интервальных значениях шкалы Watkins Рис. 3. Уровни боли в ноге при различных интервальных значениях шкалы Prolo Рис. 4. Уровни боли в спине при различных интервальных значениях шкалы Prolo
  10. 10. 9 Том VII, № 3, 2015Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Проведенный нами сравнительный анализ шкал Prolo и Watkins созвучен с исследованиями, показы- вающими, что дизайн опросника влияет на соотно- шение успешных и неуспешных исходов хирургии поясничного отдела позвоночника и распределение конечных результатов [13]. Если принять за крите- рий «успешной операции» значения шкалы Prolo от 7 до 10 [14], то частота успешных операций в нашем исследовании составляет 85% (табл. 4). При оценке исхода шкалой Watkins частота «успешных операций» (0 – 7 баллов) составила 90,64% (табл. 5), что практически полностью совпадает с частотой успешных исходов оцениваемых индексом Oswestry (91%). Данный факт также дает определенное пре- имущество шкале Watkins. Одним из современных требований при прове- дении исследования с использованием опросника не на языке оригинала, является его культурная адаптация по правилам, предложенным Beaton [9]. Одним из этапов культурной адаптации опрос- ника является его прямой и обратный перевод. В частности, термин “fair” в шкале Prolo может быть переведен как «посредственный», так и «удовлет- ворительный». Если термин «посредственный» однозначно указывает на неуспешный исход опе- рации, то перевод значения “fair” как «удовлетво- рительный» несет определенную двусмысленность и исход оперативного лечения у данной группы пациентов может быть отнесен к категории успеш- ных. В пользу этого свидетельствует то, что па- циент, набравший 6 баллов, описывается в шкале Prolo как «сохранивший возможность работать, хотя не на прежней работе», и «имеющий незна- чительную боль при возможности выполнять все виды повседневной активности, кроме спорта». Данное описание ЭС и ФС вполне может соответ- ствовать успешному исходу хирургии, особенно если пациент указывает, что хирургия улучшила его состоянии. Возможно, что именно это противо- речие стало причиной выбора Pappas с соавт. [15] итоговых интервальных значений отличных от оригинальной версии шкалы Prolo - 8-10 – хороший исход, 6-7 – умеренный исход, менее 5 – плохой исход. Большинство исследователей относили к успешным исходам операции на поясничном отде- ле по шкале Prolo интервал от 10 до 7 [14, 16]. Возможно, что последующая модификация шка- лы Prolo и введение дополнительных доменов в ори- гинальную шкалу [17,18], также стали следствием имеющихся противоречий в трактовке окончатель- ных исходов. Проведенный сравнительный анализ шкал Prolo и Watkins подтверждает, что для повышения досто- верности при исследовании исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночни- ка, целесообразно использовать набор инструмен- тов различной конструкции. Выявленные противоречия в русскоязычной вер- сии шкалы Prolo свидетельствуют о том, что широ- кому применению данной шкалы в русскоязычном информационном поле должна предшествовать его культурная адаптация. Заключение: Хороший уровень внутренней со- гласованности и более высокий уровень конкурент- ной достоверности опросника Watkins, отсутствие противоречий при определении частоты «успеш- ных» исходов делают его более предпочтительным по сравнению со шкалой Prolo при оценке экономи- ческого статуса пациентов, подвергшихся хирургии на поясничном отделе позвоночника. Таблица 5 Распределение функциональных исходов по шкале Watkins Шкала Watkins 0-3 «отличный» 4-7 «хороший» 8-12 «плохой» 58%/273 32,55%/153 9,36%/44 Таблица 4 Распределение функциональных исходов по шкале Prolo Шкала Prolo (%/абс ) 9,10 «отличный» 7,8 «хороший» 5,6 «посредственный» или «удовлетворительный» 2,3,4 «плохой» 232/47,25% 184/37,47% 69/14,05% 6/1,22% 1. Prolo D.J., Toward uniformity in evaluation results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions./ Prolo D.J., Oklund SA, Butcher M. // Spine. – 1986. - Vol6. – P.601-606. Литература 2. Vanti C. Prolo Scale: history, evolution and psychometric properties./ Vanti C., Prosperi D., Boschi M. // J.Orthopaed Traumatol – 2013. – Vol.14 – P.235-245.
  11. 11. 10 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov 3. Watkins R.G. Comparison of Preoperative and Postoperative MMPI Data in Chronic Back Patients./ Watkins R.G., O’Brien J.P., Draugelis R //Spine. – 1986. – Vol.4 – P.385 – 390. 4. Бикмуллин В.Н. Пятисоставная визуально- аналоговая шка- ла оценки болевого статуса при ретроспективном анализе ис- ходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника./ Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А и др.//Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. – 2011. – №4 – с. 61-69. 5. Бикмуллин В.Н. Оценка достоверности и надежности пяти- составной визуально-аналоговой шкалы оценки боли у па- циентов после поясничной микродискэктомии./ Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А., и др. // Российский ней- рохирургический журнал им. Профессора А.Л.Поленова. – 2012 – №2 – с.37-44. 6. Fairbank. The Oswestry low back pain disability questionnaire./ Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al.// Physiotherapy 1980. – vol.66 – P.271-273. 7. Fairbank J.C. The Oswestry Disability Index/ Fairbank J.C., Pynsent P.B. // Spine 2000 – Vol.25 – P. 2940 – 2952. 8. Ash HL. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 – 80% success rates be norm?/ Ash HL, Lewis PJ, Moreland DB, et al. // J Neurosurg (Spine) 2002 – vol.96 – P.34 - 44. 9. Beaton DE. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures./ Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al.// Spine (Phila Pa 1976). 2000 – vol.25 – P.3186 – 91. 10. Portney LG, Watkins MP. Part IV. Data analysis: Correlation. Foundations of clinical research. Applications to practice. 2nd ed. Upper Saddle River: Prentice Hall Health; p.503, 2002. 11. Chogawala Z. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 2: Assessment of functional outcome following lumbar fusion/ Chogawala Z, Resnick DK, Watters WC et al. // J.Neurosurg:Spine 2014 – vol.21 - P.7 – 13. 12. Бикмуллин В.Н. Сравнительный анализ критериев успеш- ной поясничной микродискэктомии./ Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А.//Журнал Вопросы нейрохирур- гии им. Н.Н.Бурденко. 2012 - №6 – с.28 – 35. 13. Howe J. The effects of questionnaire design on the determination of end results in lumbar spine surgery./ Howe J., Frymoyer J.W.// Spine (Phila Pa 1976). 1985 – Vol.10 – P.804 – 5. 14. Schoeggl A. Functional and economic outcome following microdiscectomy for lumbar disc herniation in 672 patients./ Schoeggl A, Reddy M, Matula C. // J Spinal Disord Tech. 2003 – Vol.16 – P.150-5. 15. Pappas CT. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations./ Pappas CT, Harrington T, Sonntag VK.// Neurosurgery. 1992. – Vol.30 – P.862-6. 16. Thomé C. Outcome after lumbar sequestrectomy compared with microdiscectomy: a prospective randomized study./ Thomé C, Barth M, Scharf J et. al.// Journal of Neurosurgery:(Spine) 2005 – Vol.2 – P. 271 - 8. 17. Schnee CL. Outcome analysis for adults with spondylolisthesis treated with posterolateral fusion and transpedicular screw fixation./ Schnee CL, Freese A, Ansell LV. //J Neurosurg. 1997 – Vol.86 – P.56-63. 18. Brantigan JW. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system: two-year results from a food and drug administration investigational device exemption clinical trial./ Brantigan JW, Steffe AD, Lewis ML et al. // Spine 2000. – Vol.25 – P.1437-1446.
  12. 12. 11 Том VII, № 3, 2015Горощенко С.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Введение. Средняя мозговая артерия является одной из наиболее частых локализаций церебральных аневризм(более20%).Несмотрянаширокоевнедрение внутрисосудистых операций после обнародования результатов ISATв 2002, в лечении аневризм средней мозговой артерии (аСМА)продолжает доминировать микрохирургическое клипирование. Предпочтение транскраниальномудоступуможнообъяснитьсодной стороны сравнительно благоприятными условиями его проведения (минимальная тракция мозга в связи с относительно поверхностным расположением аСМА, надежный проксимальный контроль в случае интраоперационного разрыва аневризмы), с другой стороны -определёнными ограничениями для проведения эндоваскулярного вмешательства из-за нередко наблюдаемого вовлечения несущей артерии и её ветвей в широкую шейку, пришеечную часть и даже телоаневризмы(фузиформноподобноеифузиформное строение) и возможного присутствия частично СТЕНТ-АССИСТЕНЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ Горощенко С.А., Асатурян Г.А., Киселев В.С., Иванов А.Ю., Петров А.Е., Алиев В.А., Рожченко Л.В., Раджабов С.Д., Христофорова М.И., Иванов А.А., Синицын П.С., Бобинов В.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ, Санкт-Петербург STENT-ASSISTED TREATMENT OF MEDIAL CEREBRAL ARTERY ANEURYSMS Goroshchenko S.A., Asaturyan G.A., Kiselyov V.S., Ivanov A. YU., Petrov A.E., Aliev V.A., Rozchenko L.V., Radzhabov S.D., Khristoforova M.I., Ivanov A.A., Sinitsyn P.S., Bobinov V.V. Russian Neurosurgical Institute n. a. A.L. Polenov, a branch of North-Western Federal Medical Research Center, Saint Petersburg Выбор хирургической тактики в отношении аневризм средней мозговой артерии (аСМА) остается спорным и не до конца изученным вопросом. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности лечения аСМА с использованием стент-ассистенции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: с применением стент-ассистенции было прооперировано 16 пациентов. Оценивали степень радикальности выключения аневризмы из кровотока и послеоперационный исход согласно шкале ис- ходов Глазго (GOS). ВЫВОДЫ: установлено, что применение стентов при лечении данной патологии позволяет повысить ради- кальность оперативного вмешательства, однако требуется дальнейшее накопление опыта и его анализ для улуч- шения результатов лечения этой группы пациентов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аневризма, средняя мозговая артерия, стент-ассистенция. The choice of surgical tactics in relation to the middle cerebral artery aneurysms (ACMA) is a controversial and not fully investigated issue. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of stent-assisted ACMA treatment. MATERIAL AND METHODS: Stent-Assisted operations were carried out on 16 patients. The degree of radicalism of the exclusion of aneurysm from blood flow and the postoperative outcome according to Glasgow Outcome Scale (GOS) were assessed. CONCLUSIONS: It was found that the use of stents in the treatment of this disease can increase the radicality of surgery, however, it requires further experience and analysis to improve the results of treatment in this group of patients. KEYWORDS: aneurysm, middle cerebral artery, the stent-assisted invasion. тромбированных, включая серпантинные, аневризм [1-4].Эти особенности препятствуют проведению радикальной эмболизации вышеуказанных сложных аневризм койлами из-за повышенного риска интра- и послеоперационных ишемических осложнений [5- 8], Даже более безопасная эмболизация небольших мешотчатых аСМА уступает по радикальности внутричерепному клипированию. В последнее десятилетие в лечении некоторых церебральных аневризм стали использовать стентирование, прин- цип которого – реконструкция родительской артерии - несколько отличается от эмболизации койлами, однако достигается не всегда или его реализация растягивается во времени, компрометируя принцип радикальности. Сочетание же эмболизации аневризмы со стентированием – стент-ассистенция – одновременно повышает радикальность и безопасность эмболизации койлами. Применение этого метода получило распространениев лечении сложных, в том числе гигантских, аневризм
  13. 13. 12 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov внутренней сонной и основной артерий [9-10]. Отдельные сообщения указывали на возможность применения стент-ассистенции для аСМА [8, 11- 13], однако эффективность метода, его безопасность для данной локализации и конкурентоcпособность с внутричерепным клипированием требуют дальнейшего изучения. Задачейнастоящегоисследованияявиласьоценка эффективности эндоваскулярного лечения аневризм средней мозговой артерии с использованием стент-ассистенции. Материал и методы. За период с января 2009 по март 2014 гг. включительно, в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова оперативныевмешательствасиспользованиемстентов проведены 16больным с 16АСМА. Средний возраст составил 51 год. Мужчин было5 (31%), женщин – 11 (69%). У большинства (12)аневризмы располагались в области бифуркации СМА(75%), у2– аневризма находилась на М1-сегменте и у 2– на М3-сегменте. Мешотчатая аневризма была1 (6%), фузиформных–4 (25%), фузиформноподобных- 11 (69%). Операции проводили с использованием ангиографических систем Integris Allura Biplan, оборудованных автоматическим инъектором и электронно-оптическим преобразователем фирмы Philips, а также Allura Xper 20/20 Biplane. Решение о применении стента принимали в следующих случаях: 1) соотношение тело аневризмы/шейка было 1,5 и менее 2) вовлечение родительской артерии или её ветвей в формировании шейки или тела аневризмы 3) повышенный риск повторной эмболизации после реканализации аневризмы из-за присутствия в ней койлов и тромботических масс Были использованы стенты с закрытой ячейкой Enterprise (Codman) и низкопрофильные стенты LvisJr (Microvention),а также стенты LeoBaby (Balt), микрокатетеры Prowler Select Plus (Codman) и Headway 17 (Microvention).У одного больного применили потокотклоняющий стент Pipeline (Ev3, Covidien), еще у одного – Silk +(Balt). За 3 дня до предполагаемой даты операции всем пациентам назначали клопидогрель 75 мг/сутки и аспирин 100 мг/сутки под контролем агрегации тромбоцитов.Интраоперационнопациентампроводили системную гепаринизацию с постоянным контролем активированного тромбинового времени. Адекватным для установки считали тромбиновое время 250-300 с. Результаты оперативного лечения больных с аневризмами СМА представлены в табл. 1. Таблица 1 Внутрисосудистые операции на АСМА № наблюдения Локализация аневризмы Строение аневризмы (ф,фп,м)* Ранее оперирован Вид операции ранее Операция GOS Ангиографический результат 1 Развилка М1 фп да эмб АС 3 тотально 2 Развилка М1 ф да клип FD 5 стагнация 3 Развилка М1 фп нет нет АС 5 тотально 4 Развилка М1 фп нет нет АС 5 тотально 5 Развилка М1 фп Да эмб АС 5 тотально 6 М3 фп нет нет АС 4 тотально 7 Развилка М1 фп нет нет АС 5 тотально 8 М1 ф нет нет FD 5 стагнация 9 Развилка М1 фп нет нет АС 1 тотально 10 Развилка М1 фп нет нет АС 5 тотально 11 Развилка М1 фп да эмб АС 5 тотально 12 Развилка М1 ф нет нет АС 5 тотально 13 М1 ф да стент АС 5 Тотально 14 Развилка М1 фп нет нет АС 3 Тотально 15 Развилка М1 фп нет нет АС 1 Тотально 16 М3 м нет нет АС 1 Тотально Примечание. М – мешотчатая, ф – фузиформная , фп – фузиформноподобная аневризма FD – потокотклоняющий стент, АС – ассистирующий стент
  14. 14. 13 Том VII, № 3, 2015Горощенко С.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова У 13 больных (81,2%) была выполнена эмболи- зация аневризмы отделяемыми микроспиралями на фоне стент-ассистенции. У двух пациентов (12,5%) с фузиформными аневризмами СМА была выполнена установка потокотклоняющего стента. Ещё в одном случае (6,3%) первым этапом было выполнено стентирование М1-сегмента, вторым этапом произведена эмболизация аневризмы через ячейки стента. Имплантацию стента у большинства пациентов (81,2%) осуществляли после установки перво- го микрокатетера в полость аневризмы (методика «jailing»),послечегопроизводиливведениевполость аневризмы отделяемых микроспиралей до полного выключения аневризмы из кровотока (рис. 1, рис. 2). В одном случае (6,3%) установка микроспиралей была выполнена через ячейки стента после его установки. Чаще использовали только один стент, у одного больного (6,3%) была применена методика «стент-в-стент» с целью упрочнения конструкции. Тотальная эмболизация аневризмы была достигнута у 13 (81,3%) пациентов, в одном случае аневризма была выключена субтотально (90%), у одного пациента (6,3%) отмечено интраоперационно етромбирование аневризмы (рис. 3) с сохранением несущей артерии после установки стентаSilk+ (полная окклюзия по Szicora et al., 2010, Grade 4 согласно классификации KamranL. etal., 2011) и еще у одного (6,3%) – удовлетворительная стагнация контраста (неполная окклюзия со значительным снижением потока крови по Szicora et al., 2010, Grade 2 по KamranL. etal., 2011) после установки стента Pipeline [14-15]. У 13 (81,3%) пациентов в послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не отмечено, трое пациентов (18,7%) погибли вследствиеинтраоперационногоразрывааневризмы. Ишемических осложнений в данной серии не было. Исход по шкале исходов Глазго (GOS) составил: GOS IV-V –69%; GOS III – 12,3%; GOS I – 18,7%. Следует отметить, что пациенты с удовлетворительным функциональным исходом (GOSIII) имели невроло- гический дефицит до операции вследствие перене- сенных ранее кровоизлияний. Катамнез был отслежен у 8 пациентов (61,5%) и составил 6-12 мес. У 4 (50%) пациентов заполнения аневризмы не выявлено, у одного (7,7%) сохраняется незначительное резидуальное пришеечное заполнение аневризмы – данному пациенту была отменена дезаггрегантная терапия. У пациента с использованием потокперенаправляющего стента через месяц после операции отмечено нарастание очаговой неврологической симптоматики с полным ее регрессом в течение суток. При выполнении церебральной ангиографии отмечен тромбоз стента с компенсацией кровотока в бассейне СМА через систему коллатералей. Вероятно развитие тромбоза было связано с погрешностью в приеме дезаггрегантной терапии. Рис. 1. Эмболизация аневризмы СМА со стент-ассистенцией (jailing). А – прямая проекция. Б – боковая проекция. В – косая проекция. Черными стрелками показана аневризма СМА Рис. 2. Эмболизация аневризмы СМА со стент-ассистенцией (jailing). А – Микрокатетеры проведены в М2-сегмент и в аневризматический мешок (стрелками отмече- ны метки микрокатетеров). Б – имплантирован стент (стрелками отмечены метки стента). В – на фоне установленного стента проводится заведение микро- спиралей в аневризму (стрелками отмечены микро- спирали). Г – контрольная ангиография – прямая проекция. Д – боковая проекция. Е – косая проекция Рис. 3. Окклюзия фузиформной аневризмы СМА с помощью потокотклоняющего стента. А – фузиформная аневризма М1-сегмента СМА. Б-В - имплантация стента. Г – реконструкция артерии после имплантации стента
  15. 15. 14 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov У пациентки с полной интраоперационной окклюзией аневризмы на фоне установки потокперенаправляющего стента отмечено вновь появившееся заполнение веретенообразной аневризмы со значительным замедлением потока крови в аневризме и ее уменьшением в размерах (Grade 2 по KamranL. etal., 2011) [14]. Основные опасности стент-ассистенции в лечении данной группы больных были связаны с острыми углами отхождения дистальных артериальных сегментов от тела или шейки аневризмы (90°), что затрудняло адекватное позиционирование микрокатетера и последующую имплантацию стента. Обсуждение. Применение стент-ассистенции в лечении аневризм СМА позволяет выполнить радикальную и относительно безопасную эмболизацию аневризм, ранее недоступных для внутрисосудистого вмешательства. Сообщения, посвященные стент-ассистенции, часто незаслуженно обходят стороной аневризмы СМА, так как исторически ониявляются более предпочтительными для микрохирургического клипирования. Однако данные последних лет указывают на появившийся интерес к стентированию аневризм СМА в связи с достаточно высокойстепеньюэффективности, а так- же относительно низким риском периоперационных осложнений. В нашей серии степень радикальности выключения аневризм из кровотока составила 87,4%, что сопоставимо с данными других авторов. Согласно исследованию Vendrell et.al (2011), ради- кальность выключения аневризм из кровотока была равной 71% [16]. В серии Yang et al. (2010), 56% анев- ризм было эмболизировано тотально, в 1 случае (6,3%) осталось пришеечное заполнение, еще в трех (18,8%) – частичное заполнение мешка аневризмы [17]. JohnsonA.K. с соавт. (2013) в своем исследовании указывают на радикальность эмболизации аневризм СМА с применением стент-ассистенции, достигаю- щую 90,6% [18]. Интраоперационные осложнения в нашейсериибылиотмеченыв18,7%случаев.Следует отметить, что применение периоперационной дезаггрегантной терапии значительно ухудшает прогноз в случае возникновения интраоперационных геморрагических осложнений. По данным литературы, наиболее часто встречаются ишемические интра- и постоперационные осложнения, частота которых составляет 2-4,3% [16-18]. Летальностьвнашейгруппепациентовсоставила 18,7%, что превышает летальность по данным других авторов (1-6,25%), однако необходимо принять во внимание малую выборку больных и сложность строения аневризм данной локализации, что повышает риск развития интраоперационных осложнений. Необходимо обратить внимание на то, что данный материал был получен в условиях набора опыта и освоения данной методики, а также при использовании относительно нового для нас инструментария. Реканализация была отмечена в одном случае (12,5%), в одном (12,5%) - сохранялось незначитель- ное пришеечное заполнение аневризмы. В серии Vendrell et.al (2011), реканализация аневризм была выявлена в 7,6% случаев, а согласно данным Johnson A.K. с соавт., реканализации подверглись 4,7% аневризм [16, 18]. Однако судить о достоверности частоты реканализации в нашей серии затруднительно, что связано с малым количеством пациентов. Заключение. Применение стент-ассистенции, повышает радикальность операции и предупреждает осложнения, связанные с выходом койлов в просвет родительской артерии у больных со сложными аСМА. Стент-ассистенция и применение потокотклоняющих стентов могут быть альтернативными способами внутрисосудистого лечения аСМА, повышающими радикальность дан- ного вмешательства. 1. Doerfler A, Wanke I, Goericke SL, et al. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms with electrolytically detachable coils. AJNR Am JNeuroradiol2006; 27:513–20. 2. Horowitz M, Gupta R, Gologorsky Y, et al. Clinical and anatomic outcomesafter endovascular coiling of middle cerebral artery aneurysms: report on 30treated aneurysms and review of the literature.SurgNeurol2006;66:167–71 3. Iijima A, Piotin M, Mounayer C, et al. Endovascular treatment with coils of 149middle cerebral artery berry aneurysms. Radiology2005;237:611–19. Литература 4. Quadros RS, Gallas S, Noudel R, et al. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms as first option: a single center experience of 92 aneurysms.AJNR Am J Neuroradiol2007;28:1567–72. 5. Raftopoulos C, Mathurin P, Boscherini D, et al. Prospective analysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patients when endovascular embolization is considered the first option. J Neurosurg2000;93:175– 82.
  16. 16. 15 Том VII, № 3, 2015Горощенко С.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 6. Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series. J Neurosurg1999;90:1025–30. 7. Regli L, Dehdashti AR, Uske A, et al. Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: an update. ActaNeurochirSuppl2002;82:41– 46. 8. Sani S, Lopes DK. Treatment of a middle cerebral artery bifurcation aneurysm using a double Neuroform stent “Y” configuration and coil embolization:technical case report. Neurosurgery 2005;57 (1 suppl):E209. 9. Кандыба Д.В., Бабичев К.Н., Савелло А.В., Ландик С.А.,. СвистовД.В. Роль ассистирующих методов при внутрисо- судистой окклюзии аневризм головного мозга. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2012. - № 3. – С. 27-33. 10. Свистов Д.В.,Кандыба Д.В., Савелло А.В. Внутрисосудистая окклюзия мешотчатых аневризм головного мозга с примене- нием саморасширяющихсястентов. // Нейрохирургия. - 2006. - № 2. - С. 12-22. 11. Ahn J Y, Hong C K, Suh S H, et al. Leo stent-assisted coil embolization of a giantmiddle cerebral artery aneurysm.J Neuroimaging 2008;18:332–35. 12. Pero G, Denegri F, Valvassori L, et al. Treatment of a middle cerebral arterygiant aneurysm using a covered stent: case report. J Neurosurg2006;104: 965– 68. 13. Pumar J M, Lete I, Pardo M I, et al. LEO stent monotherapy for the endovascular reconstruction of fusiform aneurysms of the middle cerebral artery.AJNRAm J Neuroradiology 2008;29:1775–76. 14. Kamran L, Yarnold J, Grunwald IQ, Byrne JV. Assessment of angiographic outcomes after flow diversion treatment of intracranial aneurysms: a new grading schema. Neuroradiology (2011) 53:501–508 15. Szikora FD, Berentei Z, Kulcsar Z, Marosfoi M, Vajda ZS, Lee W et al. Treatment of Intracranial Aneurysms byFunctional Reconstruction of the Parent Artery:The Budapest Experience with the PipelineEmbolization Device. AJNRAm J of Neuroradiology 2010;31(6):1139-47. 16. Vendrell JF, Costalat V, Brunel H, Riquelme C, Bonafe A: Stent- assisted coiling of complex middle cerebral artery aneurysms: initial and midterm results. AJNR Am J Neuroradiology 32:259– 263, 2011. 17. Yang P, Liu J, Huang Q, Zhao W, Hong B, Xu Y, et al: Endovascular treatment of wide-neck middle cerebral artery aneurysms with stents: a review of 16 cases. AJNR Am J Neuroradiology 31:940– 946, 2010. 18. Johnson AK.,Daniel M. Heiferman B.A. ,Demetrius K. Stent- assisted embolization of 100 middle cerebral artery aneurysms, J Neurosurg2013; 118; 950-955.
  17. 17. 16 Том VII, № 3, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Создание в период с 1968 по 1972 годы G.Hounsfild (Великобритания) и A.O. Cormark (США) ком- пьютерного томографа, в 1973 году магнитно-ре- зонансного P.Lauterbur – США), а в дальнейшем позитронно-эмиссионного томографа в корне изме- нило диагностику неврологической патологии во- обще и аномалии Киари - в частности. Внедрение в практику томографического исследования дало основание полностью отказаться от агрессивных методов диагностики, таких как вентрикуло- и ми- елография с воздухом и тяжелыми контрастами, а также крайне редко прибегать к назначению люм- бальных пункций. Использование для диагностики аномалии Киари (АК) I-II типов нейровизуализационных методов ис- следования предполагает получение, прежде всего, анатомической информации о состоянии головного Клинические и томографические проявления аномалии Киари и сирингомиелии Можаев С.В., Скоромец А.А., Щелкова О.В. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург Clinical and tomographic manifestation anomalies Chiari malformation and Syringomyelia Mozhaev S.V., Skoromets A.A., Shelkova O.V. N.P. Bekhtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ АКТУАЛЬНОСТЬ: Необходимость уточнения патогенеза образования сирингомиелических кист при АК I-II типе. ЦЕЛЬ: Уточнить значимость различных факторов в патогенезе развития сирингомиелических кист с помо- щью оценки клинико-томографических данных. МЕТОДЫ: С 1996 по 2014 годы в ИМЧ РАН обследовано и оперировано 80 больных с аномалией Киари I и II (АК), из которых у 32 были сирингомиелические кисты. Обследование включало диагностический нейрохи- рургический комплекс (МРТ-ЗТ головного и спинного мозга с исследованием ликвородинамики, трактографии, МРА, СКТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) головного мозга (радиофармпрепарат О16-вода). РЕЗУЛЬТАТЫ: Подтверждено мнение о совместном наличии двух факторов, обуславливающих развитие си- рингомиелии – дизрафия и аномалия Киари I-II. Дизрафия формируется внутриутробно, АК может развиваться в пре- и постнатальном периодах. Обозначены наиболее важные патогенетические симптомы, определяющие вероятность возникновения кист и их увеличение. КЛЮЧЕВЫЕ CЛОВА: Аномалия Киари I-II, сирингомиелия, дизрафия, кинкинг. SUMMARY RELEVANCE: The need to clarify the pathogenesis of syringomyelia formation of cysts in the Chiari malformation I-II. PURPOSE: To specify the significance of various factors in the pathogenesis of development of syringomielia cysts according to facts of clinical and tomography investigations. METHODS: From 1996 to 2014 examined and operated on 80 patients with the Chiari malformation I and II, 32 of them with communicating syringomyelia. The survey included a modern complex neurosurgical diagnostic (MRI-3T of the brain and spinal cord research liguorodynamics and tracktographic, MRA, SKT, PET brain O16-water). RESULTS: An opinion that there are two main factors which determinate a development of syringomielia were confirmed as disraphia and AK sign I-II. Disraphia is formed during intrauterine period. AK sign develops in pre – and postnatal periods. We marked the most imported signs of probable pathogenesis of syringomielia. KEYWORDS: Chiari malformation I-II, syringomyelia, dysraphia, kinking. и спинного мозга, позволяющей установить харак- тер патологического процесса и его локализацию. Среди этих методов наиболее информативным в настоящее время общепринято считать МРТ голов- ного мозга. Применение специальных программ при МРТ-исследовании обеспечивает получение дан- ных, касающихся ликвородинамики, анатомических аспектов головного и спинного мозга, вне- и внутри- черепныхсосудовголовногомозга,атакжевыявление сирингомиелических кист и установление проявле- ний дизрафического статуса. Получение четких ана- томо-физиологических данных при исследовании зависит от величины напряженности магнитного поля. В этом отношении наибольшей разрешающей способностью и возможностью использования раз- личных диагностических программ обладает 3-х тес- ловая магнитно-резонансная томография.
  18. 18. 17 Том VII, № 3, 2015Можаев С.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова В существующей отечественной и зарубежной литературе достаточно полно отражена информация, посвященная морфотомографическим изменениям, возникающим у больных АК I типа и проявлени- ям сирингомиелических кист при их диагностике. Однако до настоящего времени продолжает оставать- ся неясной роль различных факторов в патогенезе развития этих кист. Настоящее исследование являет- ся попыткой дальнейшего изучения патогенеза фор- мирования сирингомиелических кист на основании томографических данных, что поможет усовершен- ствовать тактику лечения и его характер. Данное научное исследование выполнено в пери- од с 1996 по 2014 годы в Федеральном государствен- ном бюджетном учреждении науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук (ИМЧ РАН) на 80 больных с аномалией Киари I типа (АКI). Больные были разделены на две группы. Первая группа состояла из 32 больных АКI-II типа и сирингомиелии.Втораягруппавключала48больных с той же аномалией, но без сирингомиелии. Возраст больных был в пределах от 11 до 65 лет. Мужчин было 21, женщин – 59 человек. Обследование боль- ных включало детальный сбор анамнеза, анализ клинических, неврологических, интероскопиче- ских и лабораторных данных. Интероскопическое исследование выполняли на МРТ 1,5, 3Т; СКТ. Производили магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга, трактографию, ис- следовали ликвородинамику в желудочках мозга, сирингомиелических кистах, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, а также выполняли МР-ангиографию внечерепных и вну- тричерепных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга (радиофармпрепарат О16-вода) проведена 8 больным с целью исследования мозго- вого кровотока. Обязательными томографическими симптома- ми для диагностики АК I-II с сирингомиелией и без неё все исследователи считают патогномонич- ными опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (БЗО), отсутствие большой затылочной цистерны, уменьшение вертикального и горизонтального размеров задней черепной ямки, сужение переднего и заднего субарахноидальных пространств, особенно на уровне С2 позвонка. У больных АК I-II типа с сирингомиелией опу- щение миндалин распределилось следующим обра- зом. Смещение их в БЗО на 3-10 мм установлено у 18 больных (56,3%), на 11-20 мм – у 9 (28,1%), более 20 мм – у 5(15,6%). В группе больных без сирингоми- елии миндалины были опущены в БЗО на 3-10 мм у 45 больных (93,8%), от 11 до 20 мм – у 2 (4,2%) и более 20 мм – у 1 (2%). Таким образом, распределение больных в груп- пах со смещением миндалин в БЗО – от 3 до 10 мм значительно чаще было представлено у больных без сирингомиелии – 93,8%. Выявленная разница смещения миндалин в пределах 3-10 мм в БЗО между больными обеих групп наиболее вероятно была обусловлена тем обстоятельством, что находившиеся под наблюде- нием больные с сирингомиелией чаще имели ла- тентную форму с медленным течением аномалии и небольшим опущением миндалин. Проявления заболевания беспокоили этих больных умеренно, консервативные мероприятия часто давали времен- ное улучшение и от оперативного лечения больные часто отказывались. Анализ формы вершин миндалин установил зао- стренную, языковидную и округлую. В зависимости от характера патологии они распределились следу- ющим образом. Как видно из таблицы, конфигурация вершин миндалин наряду с другими причинами во многом определяла патогенез аномалии Киари и могла по- влиять на развитие сирингомиелических кист. Анализ наших данных показал большую частоту заостренной формы вершины у больных с сиринго- миелией – в 59,4% наблюдений. Языковидная форма встречалась реже и отмечена в 31,2% наблюдений. Округлая форма вершины миндалин была лишь в 9,4% наблюдений. Подобные сочетания показателей сохранялись и у больных с АК. Дальнейшие иссле- дования, выполненные у больных с АК, подтвердили наибольшую вероятность развития нарушений лик- вороциркуляции на кранио-вертебральном уровне опущенными миндалинами мозжечка, вершины ко- торых имели заостренную форму и несколько чаще сопровождались сопутствующей сирингомиелией. Глубина задней черепной ямки (ЗЧЯ) у больных с АК I-II с сирингомиелией и изолированной АК оказалась практически одинаковой. В зависимости от ее глубины: до 34 мм и от 35 до 47 мм больные распределились следующим образом. В 1 группе больных из 32 человек у 19 (59,4%) глубина ЗЧЯ достигала 34 мм, а у больных 2 группы, только с Таблица 1 Формы вершины миндалин Форма вершины миндалин Заостренная Языковидная Округлая сирингомиелия аномалия Киари сирингомиелия аномалия Киари сирингомиелия аномалия Киари 19 (59,4%) 21 (43,7%) 10 (31,2%) 18 (37,5%) 3 (9,4%) 9 (18,8%)

×