Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 2

442 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 2

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 2

  1. 1. Том IX, № 2, 2017 18+
  2. 2. Том IX, № 2, 2017 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2017 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. к.м.н. Себелев К.Н. д.м.н. Улитин А.Ю. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2017 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2017 © Коллектив авторов, 2017 ISSN 2071-2693 проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск) проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург) д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань) проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина) проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург) чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва) проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва) чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  4. 4. 3 Том IX, № 2, 2017 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers STRUCTURAL AND FUNCTIONAL ORGANIZATION OF EPILEPTIC FOCUS M.V. Aleхandrov, A.Yu. Ulitin, M.E. Pavlovskaya, V.P. Bersnev, K.B. Abramov, N.B. Arkhipova.....................................5 The study of the dynamics of functional status of patients after removal of herniated discs of the lumbosacral spine by computer stabilometrics method with traditional method and with the method of the prevention of scar-adhesive epidurit I.V. Balyazin-Parfenov, A.K. Badavi, A.S. Sliva...............................10 Surgical treatment of vertebrovascular conflict in patients with Kimmerle abnormality V.V. Krylov, V.A. Luk’yanchikov, I.S. L’vov, A.A. Grin’, A.V. Sytnik, A.A. Airapetyan.........................................16 Surgical treatment of the patients with brachiocephalic arteries pathology in acute stroke Lukianchikov V.A., Udodov E.V., Dalibaldyan V.A., Krilov V.V.. ...........................................................22 Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy Merzhoev A.m., Gulyaev D.a, Singaevskiy S.b, Prishvin A.p. ..........................................................30 Non -surgical spinal decompression in treatment of degenerative diseases of the Intervertebral discs with use of apparates DRX Metelkina L.P.,Golovina T.V.,Pronin I.N., Gorlov V.V.,Leonenko A.U. Chelushkin D.M. ..................................37 Predictors of complications following cervical surgery Ostrovskiy V.V., Schanitsyn I.N., Bajanov S.P. .................................42 MOTOR CORTEX MAPPING AND SYMPTOMATIC EPILEPSY IN PATIENTS WITH PRIMARY GLIAL TUMORS Ulitin A. Yu., Kostenko I. A., Alexandrov M. V., Tastanbekov M. M., Malyshev S. M., Toporkova O. A........................................................50 Содержание оригинальные статьи СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ОЧАГА Александров М.В., Улитин А.Ю., Берснев В.П., Павловская М.Е., Абрамов К.Б., Архипова Н.Б. ............................5 ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДА И С ПРИМЕНЕНИЕМ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ЭПИДУРИТА Балязин-Парфенов И.В., Бадави А.К., Слива А.С. .......................10 Хирургическое лечение вертебро-васкулярного конфликта у пациентов с аномалией Киммерле Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Львов И.С., Гринь А.А., Сытник А.В., Айрапетян А.А....................................16 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Лукьянчиков В.А.,Удодов Е.В., Далибалдян В.А., Крылов В.В... .....................................................22 Перкутанная эндоскопическая поясничная фораминотомия Мержоев А.М., Гуляев Д.А., Сингаевский С.Б., Пришвин А.П.. .................................................30 Безоперационная спинальная декомпрессия в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков с применением аппаратов серии DRX Метелкина Л.П., Головина Т.В., Пронин И.Н., Горлов В.В., Леоненко А.Ю., Челушкин Д.М. ..............................37 Факторы риска периоперационных осложнений при деформациях шейного отдела позвоночника Островский В.В., Щаницын И.Н., Бажанов С.П...........................42 КАРТИРОВАНИЕ МОТОРНОЙ КОРЫ ПРИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ Улитин А. Ю., Костенко И. А., Александров М. В., Тастанбеков М. М., Малышев С. М., Топоркова О. А..................50
  5. 5. 4 Том IX, № 2, 2017содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov случай из практики СЕЛЕКТИВНЫЙ ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ В РЕГИОНЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГИПОПЕРФУЗИИ (клиническое наблюдение) Лукьянчиков В.А., Далибалдян В.А., Григорьев И.В., Кудряшова Н.Е., Григорьева Е.В., Крылов В.В. ...........................55 ДИСКУССИОННАЯ ПЛОЩАДКА Тактика лечения пациентов с разрывами церебральных аневризм, что нового? Ткачев В.В., Шагал Л.В., Музлаев Г.Г.............................................60 литературный обзор Патоморфологические изменения гиппокампа при височной эпилепсии Куралбаев А.К., Забродская Ю.М., Иванова Н.Е., Касумов В.Р., Берснев В.П., Телегина А.А., Ситовская Д.А., Гохман Е.А.,. ........................................................72 Правила для авторов ............................................................78 PRACTICE Selective low-flow extracranial-intracranial (EC-IC) bypass in the hypoperfusion area (case review). Luk’yanchikov V., Dalibaldyan V., Grigor’ev I., Kudryashova N., Grigor’eva E., Krylov V..........................................55 DISCUSSION POOL Tactics of treatment of patients with cerebral aneurysms ruptures, what’s new? Tkachev V.V., Shagal L.V., Muzlaev G.G...........................................60 review Pathomorphological changes of hippocampus in temporal lobe epilepsy Kuralbayev A.K., Zabrodskaya Yu.M., Ivanova N.E., Kasumov V.R., Bersnev V.P., Telegina A.A., Sitovskaya D.A., Gokhman E.A................................72
  6. 6. 5 Том IX, № 2, 2017Александров М.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ОЧАГА Александров М.В., Улитин А.Ю., Берснев В.П., Павловская М.Е., Абрамов К.Б., Архипова Н.Б. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург STRUCTURAL AND FUNCTIONAL ORGANIZATION OF EPILEPTIC FOCUS M.V. Aleхandrov, A.Yu. Ulitin, M.E. Pavlovskaya, V.P. Bersnev, K.B. Abramov, N.B. Arkhipova, “Polenov Russian Neurosurgery Research Institute”, the branch of the “Almazov Federal North-Western Medical Research Centre”, Ministry of Healthcare, St. Petersburg, Russian Federation. В обзоре представлены современные представления об организации эпилептического очага. Детально рас- смотрена концепция эпилептогенной зоны, разработанная Hans Otto Luders. В соответствии с данной кон- цепцией выделяют несколько зон, которые определяют патогенез эпилепсии, и, в свою очередь, совокупность клинических и клинико-инструментальных проявлений эпилепсии. Данные зоны должны быть определены в процессе предоперационного обследования больного с фармакорезистентной эпилепсией. Ключевым условием успешности хирургического лечения является определение зоны начала приступа. Удаление или дисконнекция данной зоны приведет к избавлению пациента от приступов. Ключевые слова: хирургия эпилепсии, нейрофизиология эпилепсии, эпилептическая сеть, концепция зон коры, эпилептогенная зона. This review represents current understanding of epileptic focus organization. It provides an insight into the concept of epileptogenic zone, developed by Hans Otto Luders. According to this concept several zones defining the pathogenesis of epilepsy are defined, as well as the complex of clinical and instrumental presentation of epilepsy. These zones should be localized during preoperative evaluation of a patient with drug-resistant epilepsy. A crucial component of successful epilepsy surgery is the determination of the seizure onset zone. Resection or disconnection of this zone is associated with better seizure outcome. Key words: epilepsy surgery, neurophysiology of epilepsy, epileptic network, concept of cortical zones, epileptogenic zone. Эпилептический очаг – патологическая система, образованная нейронными констелляциями, обла- дающими повышенной возбудимостью и способны- ми к спонтанной синхронизации своей активности. Наличие эпилептического очага является патоге- нетической основой эпилепсии. Целью настоящего обзора является изложение современных представ- лений о структурно-функциональной организации эпилептического очага. Патогенез эпилепсии – это прогредиентный стадийный процесс. Наиболее полно патомор- фоз заболевания раскрывает динамическая ней- рофизиологическая модель функциональной организации мозга при эпилепсии, разработанная В.П. Берсневым, Т.С. Степановой и соавт. [2]. Как следует из динамической нейрофизиологической модели, патологическая система при эпилепсии складывается постепенно, беря свое начало от эпи- лептического нейрона. На определенной стадии своего течения эпилептическая система может стать толерантной к проводимой медикаментозной терапии антиэпилептическими препаратами. Для лечения таких форм фармакорезистентной эпилеп- сии могут быть использованы нейрохирургические методы. Методы лечения, направленные на устране- ние эпилептического очага из интегративной систе- мы мозга, относятся к патогенетическим методам и имеют приоритет в иерархической системе методов лечения эпилепсии [4]. Суть хирургического лече- ния состоит в удалении патологической зоны в коре или в других структурах головного мозга, ответ- ственной за генерацию эпилептических приступов. Определение объема оперативного вмешательства достигается сравнением клинического неврологи- ческого и психопатологического исследования с результатами нейровизуализационного и электро- физиологического исследований. При фокальной эпилепсии конкордантность полученных клинико- инструментальных данных полностью определяет объем оперативного вмешательства. В некоторых случаях клиническая картина и семиология сенсор- ных и моторных припадков позволяет заподозрить корковое или подкорковое происхождение припад- ков, что требует дифференцированного подхода, как к их диагностике, так и к лечению [3]. Однако согласованность между клинической картиной эпи- лептических приступов, психопатологической кар- тиной и когнитивными нарушениями, результатами
  7. 7. 6 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov нейрофизиологических исследований и данными нейровизуализации наблюдается не всегда. Нередко клиника приступа «входит в противоречие» с выяв- ленными морфологическими нарушениями, а элек- троэнцефалографические данные не могут служить доказательством ни для одной из сторон. Такое со- стояние определяется термином дискордантность, т.е. несоответствие. Это кажущееся противоречие может быть пре- одолено, если рассматривать организацию эпилеп- тического очага как совокупность нескольких зон, каждая из которых определяет свой аспект в клини- ческой и нейрофизиологической картине эпилепсии. Такую концепцию предложил Ганс Людерс [5]. В соответствии с разработанной Людерсом концеп- цией выделяется так называемая эпилептогенная зона, «ответственная» за возникновение приступов. Удаление или дисконнекция эпилептогенной зоны приведет к избавлению пациента от приступов. Следует оговорить, что в англоязычной и отече- ственной литературе существуют семантические различия между некоторыми используемыми в эпилептологии терминами и понятиями. Для ниве- лирования этих различий при дальнейшем изложе- нии материала понятия «эпилептогенная зона» (по Людерсу) и «эпилептический очаг» будут рассма- триваться практически как синонимичные. В соответствии с концепцией Людерса [5] в эпи- лептогенной зоне (эпилептическом очаге) выделяют несколько зон, которые определяют патогенез эпи- лепсии, и, в свою очередь, совокупность клиниче- ских и клинико-инструментальных проявлений эпилепсии: 1. Зона начала приступа. 2. Симптоматогенная зона. 3. Зона раздражения (ирритации). 4. Зона эпилептического повреждения (эпилепто- генный очаг). 5. Зона функционального дефицита (рис. 1). Рис. 1 Организация зон коры при эпилепсии Зона начала приступа (SOZ, seizure onset zone) – это область коры, способная генерировать разря- ды, вызывающие эпилептический приступ. Точная локализация данной зоны является принципиаль- ным условием успешности хирургического лече- ния фокальной эпилепсии. Для определения SOZ в идеале должна регистрироваться иктальная ЭЭГ с видеорегистрацией иктального события. При недостаточной разрешающей способности скальповой ЭЭГ может использоваться инвазив- ный кортикографический мониторинг. Также для определения SOZ применяется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) в момент приступа. Диагностическая эффектив- ность ОФЭКТ в период приступа существенно за- висит от времени введения радиофармпрепарата. Несвоевременное введение препарата может иска- зить размер зоны начала приступа. К сожалению, валидность обоих методов (нейрофизиологиче- ского и нейровизуализационного) не является ис- черпывающей. В силу этого следует стремиться сочетать эти методы. Роль функциональной МРТ для диагностики зоны начала приступа еще не определена. Принято выделять фактическую (актуаль- ную) и потенциальную зоны начала приступа [5]. Фактическая зона начала приступа – это область коры, в которой регистрируется патологическая активность при инициации эпилептического при- ступа. Потенциальная зона начала приступа может быть обнаружена после хирургического удаления актуальной зоны, когда ее патологическая актив- ность растормаживается и достигнет порогового уровня, достаточного для генерации новых присту- пов. Процесс активации потенциальной зоны может быть длительным. В настоящее время нет методов локализации потенциальных зон в предоперацион- ном периоде. Симптоматогенная зона – это область коры, активация которой под действием эпилептиче- ского разряда формирует клиническую картину типичного для пациента эпилептического присту- па. Для определения границ симптоматогенной зоны традиционно используется описание семи- отики эпилептического припадка. Для большей точности локализации симптоматогенной зоны требуется четкое описание характера развития приступа, в идеале это может быть видеозапись [6]. В большинстве случаев развернутые клини- ческие проявления приступа формируются при значительном распространении патологической активности по коре. В связи с этим часто симпто- матогенная и эпилептогенная зоны не перекры- ваются. Тем не менее, эпилептогенная зона чаще всего находится в непосредственной близости от симптоматогенной. В качестве примера можно привести локализующую соматосенсорную ауру в начале приступа, которая достаточно точно подтверждает наличие эпилептогенного очага в первичной сенсорной коре. Различные элементы картины приступа обладают разной степенью ин- формативности в отношении локализации и лате- рализации очага (табл. 1) [5].
  8. 8. 7 Том IX, № 2, 2017Александров М.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Таблица 1 Латерализирующие иктальные и постиктальные симптомы со специфичностью >75% (по Людерсу, 2008). Lateralizing ictal and postictal symptoms with a specificity of >75% (adapted from Luders H.O., 2008) Симптом Полушарие эпилептогенной зоны Специфичность Локализованная соматосенсорная аура Контралатеральное 89% Визуальная аура в половине поля зрения Контралатеральное 100% Фокальная тоническая/клоническая активность Контралатеральное 90% Версивный поворот головы не более чем за 10 секунд до вторично-генерализованного приступа Контралатеральное >90% «Figure-of-four», поза «четверки» Контралатеральное 90% Унилатеральная дистоническая поза руки Контралатеральное >99% Иктальные автоматизмы при сохранном сознании Недоминантное >99% Иктальная речь Недоминантное 80% Иктальная дисфазия и афазия Доминантное >99% Иктальная рвота Недоминантное 80% Иктальное сплевывание Недоминантное 75% Постиктальный паралич Контралатеральное >99% Постиктальная дисфазия и афазия Доминантное 80% Потирание носа Ипсилатеральное 90% Унилатеральное последнее клоническое движение в конце вторично-генерализованного приступа Ипсилатеральное 80% В некоторых случаях применение электрической стимуляции коры необходимо для определения взаи- моотношений функционально значимых зон коры и эпилептогенной зоны. Накопленные в течение многих лет данные позволяют составить более точное пред- ставление о наиболее распространенном расположении зон, имеющих значение для локализации симптомато- генной зоны по семиотике приступа (табл. 2) [5]. Таблица 2 Определение симптоматогенной зоны при помощи электрической стимуляции (по Людерсу, 2008). Symptomatogenic zone as described by electrical cortical stimulation (adapted from Luders H.O., 2008) Локализация Симптом Прецентральная извилина Тонические и/или клонические движения контралатеральной части тела Задняя и латеральная часть верхней лобной извилины Поворот глаз в противоположную сторону Медиальные отделы верхней лобной извилины, парацентральной дольки, поясной извилины Ипси-, контра- или билатеральные тонические и/ или клонические движения, ощущения Нижняя лобная извилина, перед первичной моторной зоной, медиальная часть верхней лобной извилины Невозможность движений (ипсилатерально и/или контралатерально) Покрышечная часть нижней лобной извилины Остановка речи, афазия (моторная) Задняя часть первой и второй височных извилин, надкраевая извилина, угловая извилина Нарушения распознавания Веретенообразная извилина, нижняя височная извилина, парагиппокампальная извилина Нарушения распознавания, парафазии Затылочная доля (шпорная борозда) Мелькающие огни, фосфены (простые ответы), геометрические формы (промежуточные ответы), картинки (сложные ответы) Постцентральная извилина Ощущения (покалывание и пр.) в противоположной части тела Теменная покрышка Ипси-, контра- или билатеральные ощущения Верхняя височная извилина (поперечная извилина Гешля, средняя и передняя часть planum temporale) Простые (особенно при стимуляции извилины Гешля) или сложные галлюцинации Островок, миндалина Запахи Лобнотеменная покрышка, островок Вкусы
  9. 9. 8 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Зона Описание Методы определения Эпилептогенная зона Область коры, способная генерировать эпилептический приступ. Согласно определению, удаление или дисконнекция этой зоны необходима и достаточна для излечения эпилепсии Недоступны Зона ирритации Область коры, генерирующая интериктальные эпилептиформные разряды ЭЭГ, МЭГ Зона начала приступа Зона начала клинически проявляющегося приступа Длительный инвазивный электрокортикографический мониторинг Эпилептогенное повреждение Структурное повреждение, связанное прямой причинно-следственной связью с развитием эпилепсии Высокопольное МРТ Зона раздражения – это область коры, генери- рующая межприступные разряды, регистрируемые на ЭЭГ. Для ее локализации принято использовать скальповую ЭЭГ. К сожалению, нередко парадигма локализации эпилептического очага строится на вы- явлении ирритативной зоны. Однако следует учиты- вать следующие факторы: гиперсинхронные разряды, зарождающиеся в глубоких структурах, не всегда отражаются на скальповой ЭЭГ; эпилептическая активность нейронов зоны коры площадью менее 6 см2 не обладает достаточной мощ- ностью для достижения скальповых электродов [1]; при относительно малом размере зоны начала приступа и высокой скорости распространения воз- буждения по коре, регистрируемая на скальповой ЭЭГ зона может быть более протяженной или даже смещена относительно истинной (корковой) зоны начала приступа; при использовании субдуральных электродов ис- следуется лишь небольшая часть коры, и истинная зона начала приступа может находиться за предела- ми расположения электродов. В этом случае паттерн вторичной эпилептической активности в области субдуральных электродов, соответствующий рас- пространению разряда из очага, может быть принят за фокальное или региональное начало приступа. Межприступная активность, дающая нам ин- формацию о зоне раздражения, может быть также обнаружена при помощи интраоперационной кор- тикографии [1]. Однако при хирургическом лече- нии эпилепсии не всегда обязательно удалять зону раздражения, так как она может не являться частью зоны начала приступа. Эпилептогенный очаг (эпилептогенное повреж- дение) – это область структурных изменений, выяв- ляемая при нейровизуализации и ассоциированная с эпилептическими приступами. Для визуализации эпилептогенного очага выполняется высокопольное МРТ в специальных режимах. Однако не все изме- нения на МРТ являются эпилептогенными, поэтому данный метод исследования принято дополнять ви- део-ЭЭГ мониторингом, что позволяет, например, при наличии нескольких очагов, оценить, какой из них определяет характерную клиническую картину. Следует иметь в виду, что, например, у пациентов с фокальной кортикальной дисплазией на МРТ визу- ализируется лишь часть аномальной зоны, то есть эпилептогенная зона на самом деле больше по про- тяженности, чем визуализируемый на МРТ очаг [6]. Зона функционального дефицита – это область коры, дисфункция которой в межприступный пе- риод определяет клинику симптомов «выпадения». Нарушения могут быть результатом разрушения клеток или нарушением синаптической передачи вследствие искаженных связей или дисбаланса нейро- медиаторов в данной области. Для определения пло- щади этой зоны требуется тщательное клиническое (неврологическое, нейропсихологическое) обследова- ние. Дополнительная информация может быть получе- на при помощи функциональной нейровизуализации. Соотношение локализации и размера зон начала при- ступа и зоны функционального дефицита может не быть линейным. Зона дефицита может быть более протяженной, чем эпилептогенная зона. Кроме того, пост- и интериктальные нарушения могут возникать на значительном расстоянии от эпилептогенной зоны. Таким образом, для локализации эпилептическо- го очага необходимо определить распространенность всех составляющих зон. Для этого необходимо раз- вернутое клиническое и клинико-инструментальное исследование (табл. 3) [6]. Все доступные современ- ной эпилептологии методы, позволяющие характери- зовать зоны, могут давать различную информацию, зоны могут не перекрываться, что создает сложности для определения конкретной хирургической тактики. Таблица 3 Описание зон коры согласно концеции Людерса и методов их определения (адаптировано из [5]). Description of cortical zones and methods of their localization (adapted from [5]).
  10. 10. 9 Том IX, № 2, 2017Александров М.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Иктальная симптоматогенная зона Область коры, генерирующая симптомы в начале приступа Семиология приступов Зона функционального дефицита Область коры, аномально функционирующая в межприступный период Неврологический осмотр, нейропсихологическое обследование, ОФЭКТ, ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой, неэпилептиформная ЭЭГ, МЭГ Функционально значимые зоны коры Области коры, необходимые для осуществления определенных функций Моторное картирование, электрическая стимуляция, вызванные потенциалы, МЭГ, ТКМС, реже ПЭТ. Следует понимать, что всегда остается вероят- ность наличия «молчащего» очага, потенциальной эпилептогенной зоны, которая может выйти на первый план и давать иную клиническую картину после оперативного вмешательства. В этой связи хирургию эпилепсии следует рассматривать не как одномоментное вмешательство, а как продолжен- ный процесс этапного применения адекватных ме- тодов функциональной нейрохирургии. Например, височная лобэктомия не должна рассматриваться как исчерпывающая методика, а, в зависимости от результатов, должна дополняться другими метода- ми: прецизионной деструкцией или нейромодуля- цией глубоких структур мозга. Таким образом, эпилептический очаг – это па- тологическая система, сформированная группами нейронов с грубо измененными параметрами возбу- димости, что обусловливает их склонность к гипер- синхронизации и генерации разрядной активности. Эпилептический очаг имеет свойства патологиче- ской детерминанты, определяющей формирование патологической системы в рамках центральной нервной системы и развитие церебральной недо- статочности при длительном течении эпилепсии. В функциональной организации эпилептического очага могут быть выделены зоны, определяющие различныесоставляющиеклинико-электрофизиоло- гической картины заболевания: симптоматогенную, ответственную за клинику припадка; ирритатив- ную, которая может быть определена по характеру интериктальной ЭЭГ; зона функционального дефи- цита. Эпилептический очаг формируется, как пра- вило, в результате структурного эпилептогенного повреждения (зона эпилептогенного повреждения), которое выявляется современными нейровизуали- зационными и морфологическими методами иссле- дований. Ключевой является зона начала приступа, выявление которой является наиболее сложной ме- тодической задачей [7]. Литература 1. Александров М. В., Улитин А. Ю., Чухловин А. А, Черный В. С., Архипова Н.Б. Александров А. М. Эпилепсия и ло- кализация функций в коре: история совместного поиска // Вестник клинической нейрофизиологии. – 2016. – Т. 2. – С. 65-76 2. Берснев В. П., Степанова Т. С., Зотов Ю. В. Клинико- нейрофизиологические аспекты хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии. – 2004. – Т. 4. – С. 11. 3. Телегина А.А. Таламическая подкорковая и корковая чув- ствительные формы эпилепсии и их лечение// Под ред. В.П. Берснева. - СПб, 2016. - 136 с. 4. Хачатрян В.А. Некоторые актуальные проблемы хирургии эпилепсии// Нейрохирургия и Неврология детского возрас- та. - 2016. - Т. 4(50). - 8-15 с. 5. Luders H. O. (ed.). Textbook of epilepsy surgery. – CRC Press, 2008. 6. Rosenow F., Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy // Brain. – 2001. – Vol. 124 (9). – P. 1683-1700. 7. S. Mittal, D. Barkmeier, J. Hua, D. S. Pai, D. Fuerst, M. Basha, J. A. Loeb, A.K. Shah. Intracranial EEG analysis in tumor-related epilepsy: Evidence of distant epileptic abnormalities // Clinical Neurophysiology. – 2016. – Vol. 127 (1). P.238-244.
  11. 11. 10 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Резюме: С увеличением количества оперативных вмешательств возросла частота повторных операций при рецидивах болевого корешкового синдрома, в разные сроки после которых отмечается возобновление кореш- ковой боли. Изучено функциональное состояние больных и регресса болевого синдрома после удаления грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника в группах с традиционной микродискэктомией и разрабо- танным нами способом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоноч- ника с применением, как Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины, так и с помощью компьютерной стабилометрии. За 3,5 года под наблюдением находилось 2 группы паци- ентов: группа №1 – 159 человек, оперированные разработанным нами способом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника; группа №2 - 135 человек, пациенты с традиционной интерламинэктомией, удалением грыжи диска. Компьютерная стабилометрия выполняется с помощью компью- терного стабилоанализатора с биологической обратной связью “Стабилан-01-2” (в виде платформы - далее по тексту - стабилоанализатор) и программно-методического обеспечения StabMed 2.07. Вместе с компьютерной стабилометрией также изучались клиническое состояние пациента (неврологический статус), дееспособность по шкалам и анкетам (индекс Osvestry). Полученные результаты доказывают, что показатели компьютерной стаби- лометрии у пациентов, оперированных разработанным нами методом, характеризуют как увеличение общего за- паса устойчивости в любом направлении по площади зоны перемещения (SZone), так и увеличение устойчивости в сагиттальном направлении, что объективно подтверждает улучшение функции равновесия больного. Степень регресса болевого синдрома в различные сроки после удаления грыж межпозвонковых дисков п/к отдела позво- ночника показал, что максимальный эффект от его использования достигнут в 1-й группе больных через 3 года после операции. Во 2-й группе больных (традиционная интерламинэктомия) степень выраженности болевого синдрома в сравнении с показателями 1-й группы нарастает с течением времени после операции, достигая наи- большего значения свыше 3 лет после оперативного лечения. Summary: With the increase in the number of surgeries has increased and the frequency of repeated operations for recurrent radicular pain syndrome, in different periods after which there is a resumption of root pain. The functional condition of patients and regression of pain after removal of herniated discs of the lumbosacral spine in the traditional microdiscectomy and the developed method of surgical treatment of hernias of intervertebral disks of the lumbar spine with the use of the questionnaire as Espectroscopia of violations of life when the pain in the lower back, and by means of computer stabilometry. For 3.5 years we observed 2 groups of patients: group # 1 – 159 operated we have developed a method of surgical treatment of hernias of intervertebral disks of the lumbar spine; group 2 - 135, patients with traditional interlaminate, removal of disc herniation. Computer stabilometry is performed with the help of computer stabiloanalizator with biofeedback “Stabilan-01-2”, (in the form of platform - hereinafter referred to as the stabiloanalizator) and program-methodical support StabMed 2.07. Together with computer stabilometry also studied the clinical condition of the patient (neurological status), capacity scales and questionnaires (index Osvestry). The results demonstrate that indicators of computer stabilometry in patients operated we have developed a method described as the increase in overall stability margin in either direction at the area of the zone of displacement (SZone) and increase stability in the sagittal plane, which objectively confirms the improvement of balance function of a patient. The degree of regression of pain in different periods after removal of herniated intervertebral discs p/C Department of a backbone has shown that the maximum effect from its use is reached in the 1st group of patients 3 years after surgery. In the 2nd group of patients (traditional interlaminate) severity of pain syndrome in comparison with indicators of the 1st group increases over time after surgery reaching maximum values of more than 3 years after surgical treatment. Исследование динамики функционального состояния больных после удаления грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника методом компьютерной стабилометрии при использовании традиционного метода и с применением способа профилактики рубцово-спаечного эпидурита Балязин-Парфенов И.В.1 , Бадави А.К.2 , Слива А.С.3 , 1 РостГМУ, г. Ростов-на-Дону 2 ГБСМП №2, г. Ростов-на-Дону 3 ОКБ «Ритм», г. Таганрог The study of the dynamics of functional status of patients after removal of herniated discs of the lumbosacral spine by computer stabilometrics method with traditional method and with the method of the prevention of scar-adhesive epidurit I.V. Balyazin-Parfenov1 , A.K. Badavi2 , A.S. Sliva3 1 Rostov state medical Universit, Rostov-on-Don, 2 MBUZ GBSMP№2, Rostov-on-Don, 3 ZAO OKB “RITM”, Taganrog
  12. 12. 11 Том IX, № 2, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Несмотря на имеющееся количество публикаций, посвященных хирургическому лечению грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника про- блема улучшения его функциональных результатов далека от решения. У 90% пациентов результаты хи- рургического лечения грыж поясничных межпозвон- ковых дисков обычно бывают удовлетворительными, от 5 до 50 % человек в разные сроки после операции отмечают возобновление корешковой боли [3]. С уве- личением количества оперативных вмешательств воз- росла и частота повторных операций при рецидивах болевого корешкового синдрома, которая достигает 15% [1, 2, 3, 6, 13]. Существует множество способов профилактики рубцово-спаечного эпидурита: использование про- кладок из искусственной твердой мозговой оболочки или тахокомба между корешком и дефектом в задней продольной связке; укрывание корешка и дурально- го мешка участком жировой клетчатки на питающей ножке; использование микронейропротекторов из пористого силикона, охватывающих корешок; запол- нение эпидурального пространства гидрофильным полиакриламидным гелем [1, 3, 4], способ микроди- скэктомии с сохранением желтой связки [3], а также выкраиванием лоскута желтой связки на ножке и по- следующим сшиванием его обратно [10] и с приме- нением биодеградируемых материалов [11]. Однако достаточной эффективности от применения выше- предложенных способов не выявлено. К тому же ос- нователь микродискэктомии W. Caspar еще в 1977 году [12] считает, что исключение любых импланта- тов в позвоночном канале, наряду с максимальным сохранением эпидуральной клетчатки и исключением электрокоагуляции в эпидуральном пространстве, яв- ляется основой профилактики спаечного эпидурита. Нами также разработан и описан способ хирур- гического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, при котором вы- полняется инфильтрация депо-медролом свободно- го лоскута жировой клетчатки, которым укутываем корешок, корешковую воронку. Спустя время в дан- ном лоскуте жировой клетчатки не только сохра- няются жизнеспособные клетки, но и появляется васкуляризация, что делает его жизнеспособным им- плантом-аммортизатором, препятствующим разви- тию рубцово-спаечного эпидурита и рецидива боли в после операционном периоде [7]. В литературе уже имеются публикации, посвя- щенные использованию стабилометрии в оценке функционального состояния пациентов, в том числе страдающих грыжами диска пояснично-крестцово- го отдела позвоночника [6]. Нами также применялся метод компьютерной стабилометрии для оценки ка- чества жизни нейроонкологических больных [5, 8], поскольку мы имеем достаточный опыт применения компьютерной стабилометрии в нейрохирургии и проводим исследования совместно с сотрудниками разработчика ЗАО ОКБ «РИТМ». Вместе с компью- терной стабилометрией также изучались клиническое состояние пациента (неврологический статус), дее- способность по шкалам и анкетам (индекс Osvestry). В связи с вышеизложенным нами была поставле- на цель настоящего исследования: изучение функци- онального состояния больных и регресса болевого синдрома после удаления грыж дисков пояснично- крестцового отдела позвоночника в группах с тради- ционной микродискэктомией и разработанным нами способом хирургического лечения грыж межпозвон- ковых дисков поясничного отдела позвоночника с применением как Освестровского опросника наруше- ния жизнедеятельности при боли в нижней части спи- ны, так и с помощью компьютерной стабилометрии. Материалы и методы исследования За период с 2012 по 2017 гг. под наблюдением на- ходились две группы. Группа №1 (159 человек) – пациенты, оперирован- ные разработанным нами «Способом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника» (Патент №2294169 Заявка№ 2006103586 от 7 февраля 2007 г.). Группа №2 (135 человек) - пациенты с традицион- ной интерламинэктомией, удалением грыжи диска. В исследуемых группах получены средние значения показателей теста Ромберга и Теста на устойчивость. Компьютерная стабилометрия выполняется с по- мощью компьютерного стабилоанализатора с биоло- гической обратной связью “Стабилан-01-2”, (в виде платформы - далее по тексту - стабилоанализатор) и программно-методического обеспечения (далее по тексту – ПМО) StabMed 2.07. ПМО предназначено для управления стабилоанализатором; проведения обсле- дований, их обработки и интерпретации результатов. Разработчик и производитель стабилоанализатора с биологической обратной связью “Стабилан-01-2” – ЗАО «ОКБ РИТМ» г. Таганрог. К показателям ста- билографических (стабилометрических) тестов отно- сятся показатели теста Ромберга и показатели пробы на устойчивость. Нами использовались Показатели пробы на устойчивость, к которым относятся: от- клонение вперед LUp – величина отклонения Центра давления (ЦД) пациента вперед в миллиметрах, от- клонение назад LDn – величина отклонения ЦД па- циента назад в миллиметрах, отклонение вправо LRt – величина отклонения ЦД пациента вправо в милли- метрах, отклонение влево LLf – величина отклонения ЦД пациента влево в миллиметрах, площадь зоны пе- ремещения SZone – площадь квадрата со сторонами, равными сумме величин отклонений вперед-назад и вправо-влево, характеризует общий запас устойчи- вости в любом направлении и исчисляется в кв.мм. Отношение вперед/назад Up/Dn – характеризует ба- ланс между отклонениями вперед и назад. В норме по- казатель находится в пределах 1-1,5. Если показатель больше единицы, то запас отклонения вперед больше, чем назад, и наоборот. Отношение вправо/влево Rt/
  13. 13. 12 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Lf – характеризует баланс между отклонениями впра- во и влево. Если показатель больше единицы, то за- пас отклонения вправо больше чем влево и наоборот. В норме значение должно находиться в районе еди- ницы. Отношение сагитталь/фронталь Sg/Fr - харак- теризует баланс отклонений между сагиттальрной и фронтальной плоскостями. Если показатель больше единицы, то запас отклонений в сагиттальной плоско- сти больше, чем во фронтальной и наоборот. Сравнительный анализ качества жизни больных первой и второй групп после удаления грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника прово- дился как по результатам Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при боли в нижней ча- сти спины, так и с исследованием показателей пробы на устойчивость и теста Ромберга методом компью- терной стабилометрии. Рис.1 Внешний вид стабилоанализатора “Стабилан-01-2” Результаты и их обсуждение Эффективность применения интраоперацион- ной профилактики рецидива болевого синдрома после удаления грыжи пояснично-крестцового от- дела позвоночника доказывает сравнительная оценка качества жизни больных 1-й и 2-й группы в раннем, позднем и отдаленном периодах (ранний результат оценивали в течение первого года послеоперационно- го периода, поздний – в течении второго года, отда- ленный — в течении третьего года). В итоге выводили среднее значении по трём периодам для каждого ис- следуемого показателя и сравнивали полученные ре- зультаты у больных 1-й и 2-й групп. Качество жизни больных, прооперированных по авторской методике, значительно выше по сравнению с больными, прооперированными по традиционным методикам. Количество больных с рецидивом болево- го синдрома в первой группе в 6,5 раз меньше, чем во второй. После получения окончательного результата среднего показателя оценки качества жизни в 1-й и 2-й группе больных стало очевидно, что больные из пер- вой группы после удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника практически не ограничены в своих повседневных бытовых действиях. В отличие от больных второй группы они могут продолжать вести обычный образ жизни, что и являлось основной целью нашей работы. Рис. 2 Сравнительная оценка раздела «Интенсивность боли» в 1-й и 2-й группах Рис. 3 Сравнительная оценка раздела «Самообслуживание» в 1 и 2 группах
  14. 14. 13 Том IX, № 2, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Рис. 4 Сравнительная оценка раздела «Поднимание предметов» в 1-й и 2-й группах Рис. 5 Сравнительная оценка раздела «Ходьба» в 1-й и 2-й группах Рис. 6 Сравнительная оценка раздела «Сидение» в 1-й и 2-й группах Рис. 7 Сравнительная оценка раздела «Стояние» в 1 и 2 группах Рис. 8 Сравнительная оценка раздела «Сон» в 1 и 2 группах Рис. 9 Сравнительная оценка раздела «Сексуальная жизнь» в 1-й и 2-й группах
  15. 15. 14 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov В результате анализа полученных ответов боль- ных первой и второй групп в рамках исследования их качества жизни получены следующие результаты: индекс качества жизни ODI у больных первой груп- пы после операции составляет на первом году после операции 27,5%, от 1 до 2 лет –5,9%, от 2 до 3 лет по- Рис. 10 Сравнительная оценка раздела «Общественная жизнь» в 1-й и 2-й группах Рис. 11 Сравнительная оценка раздела «Поездки» в 1-й и 2-й группах сле операции предложенным нами способом - 3,3%. Индекс качества жизни ODI у больных второй группы на первом году после операции составляет 38,5%, от 1 до 2 лет – 49,8%, от 2 до 3 лет после операции пред- ложенным нами способом - 32,4%. (табл. 1). Таблица 1 Сравнительная оценка индекса качества жизни ODI у больных первой и второй группы Группы больных в зависимости от способа хирургического вмешательства Среднее значение индекса качества жизни ODI, в % У больных от 0 до 1 года после операции У больных от 1 года до 2-х лет после операции У больных от 2-х до 3-х лет после операции 1 группа 27,5 5,9 3,3 2 группа 38,5 49,8 32,4 Данный анализ показывает степень выраженности нарушений социальной адаптации пациентов в 1-й и 2-й группах. По результатам сравнительной оценки динамики индекса качества жизни ODI больных в первой группе очевидна стойкая положительная ди- намика качества жизни больных, которая начинается в раннем, и продолжается позднем и отдалённом по- слеоперационным периодах (рис. 12). Тогда как за этот же период во второй группе боль- ных наблюдается отрицательная динамика качества жизни, которая отражает существующие нарушения социальной адаптации пациентов и является основ- ной причиной повторных обращений к врачу и даль- нейшего повторного лечения (всё это существенно увеличивает финансовые затраты пациентов). Рис. 12 Сравнительная оценка динамики индекса качества жизни ODI у больных первой и второй группы
  16. 16. 15 Том IX, № 2, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Основой такого лечения, как правило, становятся препараты (НПВС, обезболивающие препараты, гормо- ны, антидепрессанты), отрицательно влияющие на со- стояние внутренних органов (ЖКТ, печень, почки и др.). Таблица 2 «Тест Ромберга» Открытые глаза, мм Закрытые глаза, мм I II I II Смещение по фронтали МО(х) 2,4 -18,59 -8,39 -12,31 Смещение по сагиттали МО(у) -17,41 24мм -5,48 32,35 Разброс по фронтали Q(x) 3,05 2,2 3,9 2,2 Разброс по сагиттали Q(y) 29,43 23,1 3,5 3,79 Площадь эллипса 139,7 кв.мм 128 125,2 117 Таблица 3 «Тест на устойчивость» I (Интерламинэктомия + клетчатка/депо-медрол) II (Интерламинэктомия) Отклонение вперед (LUp) 14 мм±0,5 18 мм±0,5 Отклонение назад (LDn) 68 мм±1,2 47 мм±1,2 Отклонение вправо (LRt) 12 мм±0.3 15 мм±0.3 Отклонение влево (LLF) 28 мм±0,2 25 мм±0.2 Площадь зоны перемещения (SZone) 5530 ±12 кв.мм 3088.±12 кв.мм Отношение вперед/назад (Up/Dn) 0,35±0,05 0,47±0,05 Отношение вправо/влево (Rt/Lf) 0,95±0,05 0,26±0,05 Отношение сагитталь/фронталь (Sg/Fg) 1,48±0,12 1,33±0,15 В результате проведенных исследований получен- ные результаты позволяют сделать следующие выводы: 1. Показатели компьютерной стабилометрии у пациентов, оперированных разработанным нами методом с укутыванием корешка инъецируемым де- помедролом фрагментом аутологичной подкожной жировой клетчатки для избегания образования гру- бого рубца, вызывающего хроническую боль после проведения хирургического вмешательства, характе- ризуют, как увеличение общего запаса устойчивости в любом направлении по площади зоны перемеще- ния (SZone), так и увеличении устойчивости в сагит- Литература 1. Семенов В.В. Некоторые аспекты микрохирургической де- компрессии нервно-сосудистых образований позвоночно- го канала при поясничном остеохондрозе /Семенов В.В., Восьмирко Б.Н., Дубовой А.В. и др. // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2001.- № 3. - 11–14. 2. Симонович А.Е. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонко- вых дисков / Симонович А.Е., Байкалов А.А. // Хирургия по- звоночника. 2005. - № 3. - 87–92. 3. Дралюк М.Г. Микродискэктомия с сохранением желтой связки / Дралюк М.Г. П.Г. Руденко, В.П. Чумаков // Хирургия позвоночника. 2006.- №3.- 64–67. 4. Бублик Л.А. Профилактика осложнений у больных в ран- нем и отдаленном периоде после проведенной микродискэк- томии / Бублик Л.А., Мироненко И.В. //Травма. 2012.- Т.13, №3.-90-94. тальном направлении, что объективно подтверждает улучшение функции равновесия больного. 2. Анализ степени регресса болевого синдрома в различные сроки после удаления грыж межпозвонко- вых дисков п/к отдела позвоночника показал, что мак- симальный эффект от его использования достигался в 1-й группе больных через 3 года после операции. Во 2-й группе больных (традиционная интерлами- нэктомия) степень выраженности болевого синдрома по сравнению с показателями 1-й группы нарастает с течением времени после операции (наихудший пока- затель через 3 года). Полная версия списка литературы размещена на сайте: www.congress-ph.ru
  17. 17. 16 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Высокая частота встречаемости патологии, низкая эффективность консервативной терапии ряда пациен- тов и недостаток данных о результатах хирургического лечения свидетельствуют об актуальности исследуемой проблемы. Цель работы: усовершенствовать метод хирургического лечения вертебро-васкулярного конфликта у паци- ентов с аномалией Киммерле. Материал и методы: в исследование были включены 6 больных. Мужчин было 2, женщин - 4. Возраст боль- ных колебался от 20 до 58 лет (в среднем 42,7). Все пациенты были трудоспособного возраста. Результаты: в двух наблюдениях отмечено значительное снижение проявлений картины вертебробазилляр- ной недостаточности с регрессом головной боли. У 3 пациентов болевой и вертебро-базиллярный синдромы ре- грессировали полностью. В 1 наблюдении у пациента отмечено полное восстановление. Выводы: хирургическое лечение вертебро-васкулярного конфликта у пациентов с аномалией Киммерле является предпочтительным при неэффективности консервативной терапии. Выполнение операции из пара- вертебральных межмышечных доступов является альтернативой традиционному вмешательству из заднего срединного подхода. Ключевые слова: аномалия Киммерле, вертебро-васкулярной конфликт, паравертебральный межмышеч- ный доступ. The high incidence of Kimmerle abnormality as well as low efficacy of conservative treatment in some patients and lack of data concerning surgical treatment outcomes are evidenced about significance of the problem being investigated. Objective: to improve the surgical technique for treatment of vertebrovascular conflict in patients suffered from Kimmerle abnormality. Material and methods: this study included 6 patients (2 men and 4 women) aged from 20 to 58 years old (mea age was 42,7). All patients were in active working age. Results: the significant regress of vertebrobasilar insufficiency with headache relief was observed in 2 patients, meanwhile 3 patients reported about full regress of pain syndrome and vertebrobasilar insufficiency. The full recovery was seen in 1 patient. Conclusions: the surgical treatment of vertebrovascular conflict in patients suffered from Kimmerle abnormality is advantageous in case of conservative treatment inability. The usage of paraspinal muscle-splitting approaches provides an alternative to routine surgical interventions via posterior midline approach. Keywords: Kimmerle abnormality, vertebrovascular conflict, paraspinal muscle-splitting approaches. Хирургическое лечение вертебро-васкулярного конфликта у пациентов с аномалией Киммерле Крылов В.В.1,2 , Лукьянчиков В.А.2 , Львов И.С.2 , Гринь А.А.1,2 , Сытник А.В.1,2 , Айрапетян А.А.2 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 2 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Surgical treatment of vertebrovascular conflict in patients with Kimmerle abnormality V.V. Krylov1,2 , V.A. Luk’yanchikov2 , I.S. L’vov2 , A.A. Grin’1,2 , A.V. Sytnik1,2 , A.A. Airapetyan2 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov 2 Scientific Research Institute for Emergency Care named after N.V. Sklifosovskiy Аномалия Киммерле впервые описана Н. Hayek и А. Kimmerle в 20-х годах прошлого столетия. Патология имеет несколько названий в научной ли- тературе: foramen arcuate, foramen arcuate atlantis, foramen retroarticulare, ponticuli posticus, canalis Bildungi [1, 2, 3] Патология представляет собой экзо- стоз атлантозатылочной мембраны, формирующий костный мостик между суставным отростком атлан- та и его задней дугой (задний мостик) или суставным и поперечным отростком атланта (боковой мостик). Таким образом, V3 сегмент позвоночной артерии за- жат в костной муфте, вместо обычного нахождения в sulcus arteriae vertebralis. В костный канал также мо- гут быть заключены позвоночная вена, задняя ветвь С1 корешка, симпатические окончания, что имеет свое отражение в клинической картине заболевания. По данным мета анализа R.E. Elliott и соавт. [4], аномалия Киммерле встречается в 18,8% наблюдений - по данным секционных находок, 17,2% - при анализе компьютерной томографии, 16,6% - по данным рент- генографии. Заболеванию были подвержены в равной степени, как мужчины, так и женщины (15,8% к 14,6%, соответственно). По данным А.А. Луцика и соавт. [5], в большинстве наблюдений аномалия Киммерле про- текает бессимптомно. Клиническая картина верте- бробазиллярной недостаточности развивается у лишь у 5,5% пациентов в случае формирования рубцовой удавки в области аномального кольца.
  18. 18. 17 Том IX, № 2, 2017Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Несмотря на высокую частоту патологии у насе- ления, печатных работ, посвященных лечению ком- прессионного синдрома при аномалии Киммерле мало. Большинство из представленных в литературе статейописываютметодыконсервативнойтерапии[6, 7], при этом авторы констатируют частые рецидивы заболевания у 50-60% пациентов с необходимостью проведения повторных курсов медикаментозного лечения и физиотерапии. Хирургическому лечению аномалии посвящены единичные работы [5, 8, 9]. Так, по данным А.К. Черткова и соавт., регресс симптома- тики после операции был достигнут у 90% пациен- тов, в 95% наблюдений была отмечена нормализация кровотока по позвоночным артериям [5, 9]. Высокая частота встречаемости патологии, низ- кая эффективность консервативной терапии ряда пациентов и недостаток данных о результатах хи- рургического лечения свидетельствуют об актуаль- ности исследуемой проблемы. Цель работы: усовершенствовать метод хирурги- ческого лечения вертебро-васкулярного конфликта у пациентов с аномалией Киммерле. Материал и методы Проведен анализ результатов лечения 6 пациен- тов с аномалией Киммерле за период с 20.04.2015 по 21.11.2016 гг. Все больные оперированы на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В анализируемой выборке было 2 мужчин и 4 женщин. Возраст больных колебался от 20 до 58 лет (в среднем 42,7). Все пациенты были трудоспособ- ного возраста. Клиническая картина включала в себя болевой, вертебро-базиллярный и вегетативный синдромы. Головные боли с иррадиацией в глаз или слухо- вой проход были у 5 пациентов и локализовались в затылочной области. В 2 наблюдениях болевой син- дром сопровождался фотопсиями и светобоязнью. У всех больных заболевание проявлялось симпто- мами вертебробазилярной недостаточности (голо- вокружение, шум в ушах, астения, координаторные нарушения). В 3 наблюдениях вышеуказанные жалобы возникали в состоянии покоя при повороте головы в сторону. У 2 человек вышеуказанные жалобы при- сутствовали постоянно и нарастали вплоть до утраты сознания при вертикализации. У 1 больного картина вертебробазилярной недостаточности развивалась при физических нагрузках (легкий бег, игра в футбол и т.д.). Вегетативный синдром проявлялся у двух паци- ентов в виде панических атак (выраженный страх, тревога и чувство удушья) на высоте приступов. При оценке степени тяжести заболевания поль- зовались классификацией, предложенной С.А. Гуляевым и соавт. [6], а также шкалой Рэнкина и ин- дексом мобильности Ривермид. Тяжесть заболевания разделили на три степени: III степень – тяжелое течение – была у 2 паци- ентов с наиболее выраженными клиническими проявлениями. По шкале Рэнкина нарушения жизне- деятельности у 1 больного были 3 степени, у друго- го соответствовали 4 степени. Индекс мобильности Ривермида составлял 7 и 6 баллов соответственно; II степень – средней тяжести – была у 3 больных. Заболевание у них проявлялось головной болью и вертебробазиллярной недостаточностью, которые развивались несколько раз в год и усиливались при поворотах головы. По шкале Рэнкина нарушения были 2 степени, индекс Ривермид – 12 баллов; I степень – легкая – наблюдалась у 1 больного. Клиническая картина развивалась при легких физи- ческих нагрузках (1 степень по шкале Рэнкина, 15 баллов индекс Ривермид). Все пациенты до поступления в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского состояли на учете у невролога и не менее 6 месяцев получали курс консервативной терапии, однако, положительного эффекта от про- водимого лечения достигнуто не было, более того у всех пациентов клинические проявления аномалии прогрессировали. В комплекс предоперационного обследования входили КТ краниовертебрального перехода, КТ или МР-ангиография позвоночных артерий, УЗИ V3 сегментов ПА с функциональными пробами. По данным КТ оценивали характер костного коль- ца (замкнутое или незамкнутое), его ориентацию во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В 3 наблю- дениях у пациентов были сформированные задние мостики и костные каналы с обеих сторон (рис. 1а). У 2 человек ponticulus posticus с одной стороны был не завершён. В 1 наблюдении с обеих сторон были не- замкнутые костные кольца (рис. 1б). С помощью КТ или МР-ангиографии выявляли ход позвоночной ар- терии относительно костных колец, гипоплазию ПА. Так же следует отметить, что во всех наблюдениях у пациентов доминантной была левая ПА. Рис. 1 КТ снимки в 3D-реконструкции вариантов аномалии Киммерле. а – двусторонние костные каналы (указаны стрелками); б – неполные костные кольца с обеих сторон
  19. 19. 18 Том IX, № 2, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov С помощью УЗИ на уровне V3 сегмента ПА оценивали линейную скорость кровотока, а также степень ее изменения при поворотах головы в обе стороны. Скорость кровотока по левой ПА колеба- лась в пределах от 32 см/с до 61 см/с (в среднем 54,25), а по правой ПА - от 39 см/с до 68 см/с (в среднем 55,5). Во время проведения функциональных проб отмечали снижение кровотока по ПА при повороте головы в противоположную сторону (левая ПА при ротации головы вправо, либо правая ПА при пово- роте головы влево). Снижение кровотока составило от 3 см/с до 28 см/с (в среднем 11,25 см/с справа и 7,7 см/ слева). При повороте головы в сторону аномалии скорость кровотока в прилежащей ПА нарастала в пределах 5 см/с - 23 см/с (в среднем 9,3 см/с справа и 11,6 см/с слева). Следует отметить, что у 4 пациентов после проведения функциональных проб наблюда- ли ухудшение состояния, появление или нарастание головокружения, чувство утраты сознания. Показаниями к хирургическому лечению яв- лялись прогрессирующие симптомы заболевания, неэффективная консервативная терапия, положи- тельные функциональные пробы. Техника проведения операции Декомпрессию позвоночных артерий выполня- ли из заднего срединного или паравертебрального межмышечного доступа. Положение пациента было на животе. Голову фиксировали в скобе Мэйфилда или интраоперационно накладывали Halo-аппарат. При проведении классического вмешательства разрез кожи выполняли по задней срединной ли- нии от затылочного бугра до остистого отростка С3 позвонка. После рассечения кожи и подкожно- жировой клетчатки, через выйную связку выделяли затылочную кость, бугорок атланта и остистый от- росток аксиса. Для достаточной визуализации дуж- ки С1 позвонка и подлежащих резекции костных колец требовалось достаточно широкое скелетиро- вание костных структур краниовертебрального пе- рехода: затылочная кость - не менее 3 см в стороны от задней срединной линии, дужка аксиса вплоть до сустава С2-С3 позвонков (рис. 2). Рис. 2 Интраоперационные фотографии больной Т., 53-х лет. Скелетированы затылочная кость (Ос), остистый отросток и дужка С2 позвонка (Ах), задняя дуга С1 до места начала костного кольца (указано диссектором). Рис. 3 Интраоперационные фотографии больного М., 20 лет. Выполнен паравертебральный межмышечный доступ к костному полукольцу слева. В рану заведен тубулярный ра- норасширитель (указан стрелкой) Визуализировав ponticulus posticus из срединно- го или заднебокового доступов, с помощью аппарата УЗИ измеряли линейные скорости кровотока по ПА (рис. 4), после чего приступали к ее декомпрессии При проведении декомпрессии ПА из заднебоко- вых доступов проводили разметку под рентгеноло- гическим контролем. С помощью С-дуги выполняли снимки в боковой и трансоральной укладках, после чего проводили кожный разрез в проекции анома- лии Киммерле. Кожу, подкожно-жировую клетчат- ку и апоневроз рассекали с помощью скальпеля и монополярной коагуляции. Последующие пучки m. trapezius, m. semispinalis capitis и m. rectus capitis posterior major не пересекали, доступ осуществляли, разводя мышечные волокна в стороны с помощью диссектора и тупфера. Следом за m. rectus capitis posterior major у всех пациентов обнаруживался тон- кий слой жировой ткани, который прикрывал кост- ное кольцо аномалии. После выявления ponticulus posticus устанавливали реечный или тубулярный ранорасширитель, использовали микроскоп 4-6 кратное увеличение (рис. 3). Рис. 4 Интраоперационные фотографии больного Б., 58 лет. Измерение линейной скорости кровотока по левой ПА до вхо- да в костный канал (а) и после выхода из него (б). Стрелкой указан УЗ датчик. PР – ponticulus posticus

×