Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 10, No 1

40 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 10, No 1

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 10, No 1

  1. 1. Том X, № 1, 2018 18+
  2. 2. Том X, № 1, 2018 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2018 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. к.м.н. Себелев К.Н. д.м.н. Улитин А.Ю. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2018 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2018 © Коллектив авторов, 2018 ISSN 2071-2693 проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск) проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург) д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань) проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина) проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург) чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва) проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва) чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  4. 4. 3 Том X, № 1, 2018 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Содержание ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУПП, ПОДВЕРГШИХСЯ ОТКРЫТОЙ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Руденко В.В. ............................ 5 ТРАНСФОРАМИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ХОЛОДНОПЛАЗМЕНАЯ ДИСКЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ Габечия Г.В., Древаль О.Н. ............................................................. 12 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФО-МОЛЕКУЛЯРНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК В ГЕМИСТОЦИТАРНЫХ АСТРОЦИТОМАХ Зрелов А.А., Мацко М.В., Мацко Д.Е., Улитин А.Ю., Бакшеева А.О., Скляр С.С., Имянитов Е.Н., Яковенко И.В. ...................................................... 18 KЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИОХИРУРГИИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ КАВЕРНОЗНЫХ АНГИОМ Кравец Л.Я., Грязнов С.Н., Иванов П.И. ...................................... 28 РЕЦИДИВЫ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА Кравцов М.Н., Мирзаметов С.Д., Завьялов Д.М., Орлов В.П., Гайдар Б.В., Свистов Д.В. ......................................... 34 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ В ПРАКТИКУ ОКАЗАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Крылов В.В., Закондырин Д.Е. ...................................................... 42 О ВЫРАЖЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПО ДАННЫМ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ РУТИННОЙ И ДИФФУЗИОННО-ТЕНЗОРНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Левашкина И.М. .............................................................................. 47 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ЗАДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ Сенько И.В., Дашьян В.Г. ............................................................... 52 Content ORIGINAL PAPERS EVALUATION OF ECONOMIC STATUS OF PATIENTS OF DIFFERENT OCCUPATIONAL GROUPS UNDERWENT OPEN LUMBAR MICRODISCECTOMY Bikmullin V.N., Klitsenko O.A., Rudenko V.V. ................................. 5 TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC AND COLD PLASMA DISCECTOMY IN TREATMENT HERNIATION OF LUMBAR INTERVERTEBRAL DISK Gabechia G.V., Dreval O.N. .............................................................. 12 CLINICAL VALUE OF MORPHOMOLECULAR PROPERTIES IN GEMISTOCYTIC ASTROCYTOMAS Zrelov A.A., Matsko M.V., Matsko D.E., Ulitin A.Yu., Baksheeva A.O., Skliar S.S., Imyanitov E.N. ............................................................... 18 CLINICAL OUTCOMES OF STEREOTAXIC RADIOSURGERY FOR SUPRATENTORIAL CAVERNOUS ANGIOMAS Kravets L.Ia., Griaznov S.N., Ivanov P.I. ......................................... 28 RECURRENT LUMBAR DISC HERNIATION AFTER MICRODISCECTOMY: GENERAL DATA, ANALYSIS OF RISK FACTORS Kravtsov M.N., Mirzametov S.D., Zavyalov D.M., Orlov V.P., Gaidar B.V., Svistov D.V. ................................................ 34 IMPLEMENTATION OF A SIMULATION TRAINING RESULTS IN THE PRACTICE OF RENDERING NEUROSURGICAL CARE TO PATIENTS WITH ANEURYSMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGES Krylov V.V., Zakondyrin D.E. ........................................................... 42 ABOUT SPECIFIC CEREBRAL TRACTS’ PATHOLOGY AND DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY OF CHERNOBYL ACCIDENT LIQUIDATORS AT THE REMOTE PERIOD (BASED ON ROUTINE MRI AND DIFFUSION TENSOR MRI DATA) Levashkina I.M. ................................................................................ 47 SURGICAL TREATMENT OF DISTAL POSTERIOR CEREBRAL ARTERY ANEURYSMS Senko I.V., Dashian V.G. ................................................................... 52
  5. 5. 4 Том X, № 1, 2018содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ТЕМПОВ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ КРАНИОСИНОСТОЗОВ Сысоева А.А., Летягин Г.В., Ким С.А., Данилин В.Е., Чищина Н.В. ........................................................... 61 ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТ КОНВЕКСИТАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ И СИЛЬВИЕВОЙ ЩЕЛИ МОЗГА У ДЕТЕЙ Хачатрян В.А., Самочерных К.А., Сысоев К.В., Абрамов К.Б., Николаенко М.С. .................................................... 67 МИКРОЦЕФАЛЬНО-КАПИЛЛЯРНЫЙ МАЛЬФОРМАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Щугарева Л.М., Потешкина О.В. .................................................. 74 обзор литературы МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Назаров А.С., Орлов А.Ю. .............................................................. 80 ИСТОРИЯ СУПРАОРБИТАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИИ ОТ ИСТОКОВ К “KEYHOLE” ХИРУРГИИ Пичугин А.А., Данилов В.И. ......................................................... 88 ФЛУОРЕСЦЕНТНО-КОНТРОЛИРУЕМАЯ РЕЗЕКЦИЯ АСТРОЦИТАРНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА – ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Рында А.Ю., Ростовцев Д.М., Олюшин В.Е. ................................ 97 СТАНДАРТЫ, ПРОТОКОЛЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТАНДАРТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (ИЗМЕНЕНИЯ В 4-М ИЗДАНИИ) Шагинян Г.Г., Маи Р.Б., Древаль О.Н. ........................................ 111 Правила для авторов ........................................................ 121 RESEARCH OF CEREBRAL BLOOD FLOW AND NERVOUS AND MENTAL DEVELOPMENT RATE OF CHILDREN WITH DIFFERENT TYPES OF CRANIOSINOSTOSIS Sysoeva A.A., Letyagin G.V., Kim S.A., Danilin V.E., Chishchina N.V. .......................................................... 61 OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF ARACHNOID CYSTS OF THE CONVEXITAL SURFACE AND SYLVIAN FISSURE OF THE BRAIN IN CHILDREN Khachatrian V.A., Samochernykh K.A., Sysoev K.V., Abramov K.B., Nikolaenko M.S. ...................................................... 67 THE MICROCEPHALY-CAPILLARY MALFORMATION SYNDROME Sсhugareva L.M., Poteshkina O.V. ................................................... 74 review MECHANISMS OF EPIDURAL FIBROSIS DEVELOPMENT AND METHODS OF PREVENTION (LITERATURE REVIEW) Nazarov A.S., Orlov A.Yu. ................................................................ 80 HISTORY OF SUPRAORBITAL APPROACH FROM ITS SOURCE TO “KEYHOLE” IDEA Pichugin А., Danilov V. .................................................................... 88 FLUORESCENCE-GUIDED RESECTION OF GLIOMA – LITERATURE REVIEW Rynda A Yu., Rostovtsev D.M., Olyushin V.E. ............................... 97
  6. 6. 5 Том X, № 1, 2018Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУПП, ПОДВЕРГШИХСЯ ОТКРЫТОЙ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Бикмуллин В.Н.1 , Клиценко О.А.2 , Руденко В.В.1 1 РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Evaluation of economic status of patients of different occupational groups underwent open lumbar microdiscectomy Bikmullin V.N.1 , Klitsenko O.A.2 , Rudenko V.V.1 Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden АКТУАЛЬНОСТЬ. Высокий процент пациентов трудоспособного возраста, которым выполняется микродискэктомия, опре- деляет актуальность изучения экономического статуса (ЭС) в различных профессиональных группах. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить ЭС пациентов различных профессиональных групп, подвергшихся открытой микродискэктомии. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное исследование. Анкетировано 472 пациента в возрасте в возрасте от 23 до 82 лет (м – 251/53,2%, ж – 221/46,8%). Изучаемые группы: неработающие; управленцы; представители интеллектуального труда; работающие преимущественно стоя или сидя; представители тяжелого труда; пенсионеры. Опросники: шкала R.G.Watkins, индекс Oswestry, пятисоставная визуально-аналоговая шкала оценки боли. РЕЗУЛЬТАТЫ. Процент отличных, хороших и плохих исходов, оцениваемых шкалой Watkins («0-3», «4-7», «8-12») имел досто- верные различия (P<0,001) при оценке всего «комплекса» профессий. В группе неработающих пациентов 56%/28 были вынуж- дены изменить характер работы или отказаться от нее. Управленцы имели наилучший исход – у 85,19%/69 ЭС не изменился. Наибольший процент ухудшения ЭС среди работающих пациентов отмечен у тех, кто работает преимущественно сидя или стоя (14,29% были вынуждены изменить работу), и у представителей тяжелого физического труда (10,98% были вынуждены изменить характер работы, а 4,88% были не в состоянии работать из-за болей в спине или ноге). В группе неработающих па- циентов, все 18 пациентов, указавшие, что после операции они не могут работать из-за болей в спине или ноге, не работали и до операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Открытая поясничная микродискэктомия позволяет сохранить ЭС у подавляющего большинства пациен- тов различных профессиональных групп. Профессиональная незанятость, тяжелый физический труд являются неблагопри- ятными прогностическими факторами. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: микродискэктомия, функциональный исход, экономический статус. OBJECTIVE. A high percentage of working-age patients who undergo microdiscectomy define the necessity of studying of economic (ES) and functional status (FS) in different occupational groups. MATERIALS AND METHODS. A retrospective follow-up study of 472 patients underwent open lumbar microdiscectomy. ES and FS was studied by administrating questionnaires (Watkins Scale, Oswestry Disability Index, Five-component Visual Analogue Pain Scale) in different occupational groups: unemployed, managers, intellectual workers, sedentary or standing occupation, heavy workers, pensioners. RESULTS. Outcomes according Watkins total score rating​(«0-3», «4-7», «8-12») had significant differences (P<0,001) in the evaluation of the whole complex of occupations. In unemployed group 56%/28 changed job or were unable to work, at the same time no one had severe or profound impairment of FS. Managers had the best outcome – 85,19%/69 have not not any impairment of ES, 12,35%/10 had minimal impairment. In employed groups significant impairment of ES was observed in patients working mostly sitting or standing (14.29%/9 changed job) and in heavy workers (10.98%/9 changed job, and 4.88%/4 were unable to work). CONCLUSION. Open lumbar microdiscectomy preserves the ES of majority of patients of different occupational groups. Unemployment, strenuous occupations are the prognostic factors of poor outcome. KEY WORDS: microdiscectomy, outcomes, occupational status, economic status. Поясничная микродискэктомия (МДЭ) является наиболее частой операцией, выполняемой в спиналь- ной хирургии. Ежегодно по всему миру выполняется 1,5 миллиона МДЭ [1]. Высокий процент пациентов трудоспособного возраста, которым выполняется МДЭ, определяет актуальность изучения экономи- ческого (ЭС), функционального статуса (ФС), сроков возвращения к повседневной деятельности и труду представителей различных профессий. Исследований, посвященных изучению исхода спинальной хирургии в зависимости от особенно- стей профессиональной деятельности не так много. В качестве классификационных признаков, иссле- дователями, как правило, выбирался тяжелый или легкий труд, сидячая работа [2, 3, 4]. Целью настоящего исследования явилось изучение ЭС пациентов различных профессио- нальных групп, подвергшихся открытой МДЭ в ус- ловиях нейрохирургического отделения городской многопрофильной больницы крупного мегаполиса Санкт-Петербург. Материалы и методы. Ретроспективное исследо- вание. Материал – 472 пациента (мужчин 251/53,2%, женщин 221/46,8%) в возрасте от 23 до 82 лет (сред-
  7. 7. 6 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ний возраст на момент анкетирования 49.4+0,5), отве- тившие на разосланные по почте опросники в период от 1 до 8 лет после МДЭ. Анализ ЭС проводился в следующих группах: 1. неработающие на момент анкетирования (без указания причины отказа от трудовой деятельности); 2. управленцы; 3. работ- ники интеллектуального труда (учитель, юрист, врач, инженер); 4. представители профессий, чья деятельность связана с длительными монотонны- ми нагрузками сидя или стоя (кассир, парикмахер, швея, охранник); 5. представители тяжелого труда (различные рабочие специальности); 6. пенсионеры. Характеристика по полу и возрасту представлена в табл. 1. Несмотря на то, что в настоящее время обще- принятым для оценки ЭС является шкала Prolo [5, 6], нами в качестве ведущего оценочного инстру- мента ЭС был выбран опросник R.G.Watkins (табл. 2) [7], поскольку именно этот опросник имеет более высокий уровень достоверности и необходимый уровень внутренней согласованности (Cronbach α = 0,85) [8]. Для повышения достоверности исследования исходы также оценивались пятисоставной визуаль- но - аналоговой шкалой оценки боли отдельно для спины и ноги [9, 10], индексом нетрудоспособно- сти Oswestry (версия 2.1а) [11], сравнивались сроки возвращения к нормальной повседневной деятель- ности, к труду и началу трудовой деятельности в обычном режиме. Все опросники использованы в переводе, не про- шедшем культурную адаптацию по правилам, реко- мендованным Beaton D.E. в 2000 г. [12]. Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная система STATISTICA for Windows (версия 5.5, лицензия №AXXR402C29502 3FA). Для анализа количествен- ных показателей в сравниваемых группах применя- ли критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, медианный хи-квадрат и модуль ANOVA. Сравнение частотных характеристик, соответствующих вы- деленным интервалам анализируемых параметров выполнялось с помощью непараметрических мето- дов 2, c2 с поправкой (для малых групп), c2 Пирсона, точного метода Фишера. Статистическая обработка данных выполнена О.А. Клиценко. Результаты. При анализе половозрастной харак- теристики (табл. 1) выявлены следующие особен- ности. В группе №1 доминируют женщины (74%), в группе №2 отмечается незначительное преоблада- ние мужчин, в группах №3 и №4 отмечен больший процент женщин, в группе №5 естественным вы- глядит преобладание мужчин (67,1%). В группе №6 мужчины и женщины распределились примерно по- ровну. Средний возраст пенсионеров составил 60,5 ± 1,6 и был достоверно выше (p<0,001) чем в осталь- ных группах, в которых диапазон среднего возраста составил 46,0 – 50,0 лет. Наибольший процент пациентов, чей ЭС после операции значительно ухудшился, отмечен в группе №1 и группе №6 (табл. 3). В группе №1 56%/28, а в группе №6 38%/22 респондентов были вынуждены либо изменить характер работы из-за болей в ноге/ спине, либо были не в состоянии работать (ЭС-3,4). Обращает на себя внимание, что 44% респондентов в 1-ой группе указали, что у них либо отсутствует боль, либо она минимальна. Всего лишь 8% респон- дентов 1-ой группы имели значительное нарушение функций (ФС-3), препятствующее самообслужи- ванию, приводящее к значительному ухудшению повседневной активности. В группе №1 умеренное нарушение функций (ФС-2), приводящее к адаптив- ному изменению спортивной или повседневной де- ятельности имели 48% респондентов. Значительно меньший процент респондентов, имевших умерен- ное нарушение ФС (9,88%), отмечен только в группе управленцев. Во всех остальных группах пациентов, как продолживших после операции свою трудовую деятельность, так и ушедших на пенсию, отмечен сравнимый процент пациентов с умеренным на- рушением функций (ФС-2) – 38,69% в группе №3, 49,21% в группе №4, 41,46% в группе №5, 50,88% в группе №6. Практически не изменился ЭС у пациентов 2-ой группы – 85,19% указали, что у них нет никакого ухудшения после операции (ЭС-0), только 12,35% отметили минимальное ухудшение при сохранении того же профессионального статуса (ЭС-1). Высокий процент сохранивших свой профессиональный Таблица 1. Характеристика по полу и возрасту Группы Возраст на момент операции Возраст на момент анкетирования Пол Всего М Ж 1 45,2±1,4 49,9±1,4 13 (26,0%) 37 (74,0%) 50 2 40,9±0,9 45,8±0,9 46 (56,8%) 35 (43,2%) 81 3 42,9±0,8 48,0±0,8 53 (38,7%) 84 (61,3%) 137 4 41,6±1,0 46,2±1,0 23 (36,5%) 40 (63,5%) 63 5 44,1±0,9 49,4±0,9 55 (67,1%) 27 (32,9%) 82 6 55,2±1,6 60,5±1,6 30(52,5%) 27 (47,5%) 57
  8. 8. 7 Том X, № 1, 2018Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Таблица 2. Шкала R.Watkins для оценки боли, функционального, экономического статуса при хронической боли в спине и/или ноге Оценка боли. 0 - Нет боли. 1 - Минимальные боли, не требующие анальгетиков, не нарушающие сон. 2 - Умеренные, непостоянные боли, помогают ненаркотические анальгетики. 3 - Несильные постоянные боли или сильные непостоянные, постоянный прием анальгетиков, иногда наркотических. Нарушения сна. Возможны периоды некоторого облегчения. 4 - Постоянные сильные боли с постоянным приемом наркотических анальгетиков, с минимальным облегчением или без периодов облегчения. Оценка экономического статуса. 0 - Нет никакого ухудшения; нет уменьшения времени, затрачиваемого на работу. 1 - Минимальное ухудшение, та же работа, нет изменений или часть времени, затрачиваемого на работу, уменьшается. 2 - Та же работа, существенное снижение времени, затрачиваемого на работу, частичная занятость (менее 50% возможностей). 3 - Изменение характера работы из-за болей. 4 - Не в состоянии работать вообще из-за болей в пояснице/ноге. Оценка функционального статуса. 0 - Нет нарушений функции. 1 - Минимальные нарушения. 2 - Умеренные нарушения функции, приводящие к адаптивному изменению спортивной или повседневной деятельности. Возможности передвижения сохранены. 3 - Значительное нарушение функции, препятствующее самообслуживанию, значительное ухудшение повседневной активности. Ходьба менее четверти километра и сидение меньше 30 минут. Передвижение только по дому. При ходьбе нуждается в помощи. 4 - Грубое нарушение функции, прикован к постели, передвижение по дому с трудом, не в состоянии за собой ухаживать. Оценка результатов: 0-3 – отличный исход; 4-7 – хороший исход; 8-12 – плохой исход. статус также отмечен у представителей интеллек- туального труда – у 51,09% ЭС не изменился (ЭС- 0), 41,61% имели минимальное ухудшение (ЭС-1). Наибольший процент ухудшения ЭС среди работа- ющих отмечен в группе №4 и группе №5. Среди ра- ботающих преимущественно сидя или стоя 14,29% были вынуждены изменить работу (ЭС-3). Среди представителей тяжелого труда 10,98% были вы- нуждены изменить характер работы (ЭС-3), а 4,88% были не в состоянии работать из-за болей (ЭС-4). В 1-ой группе, где был отмечен самый большой процент пациентов со значительным ухудшением ЭС, 10% указали, что у них боль отсутствует (БС-0), 34%, что их боль незначительная (БС-1), а 16% име- ли умеренные непостоянные боли, которые снима- лись ненаркотическими анальгетиками (БС-2). В группе №6, несмотря на высокий процент респондентов со значительным ухудшением ЭС (38,6%), отмечен высокий процент пациентов, живу- щих без болей (БС-0) или с минимальными болями (БС-1) (7,02% и 35,09% соответственно), или имею- щих умеренные непостоянные боли (БС-2), (45,61%). В отличие от 1-ой группы среди пенсионеров мини- мален процент тех, кто указал, что их боль требует постоянного приема анальгетиков (БС-3) – 12,28% против 40% в 1-ой группе. При анализе итоговых значений шкалы Watkins наилучшие результаты отмечены среди управлен- цев (Группа№2). В этой группе достигнут 100% положительный результат с доминированием от- личных исходов – 92,59% случаев. Абсолютный положительный исход достигнут так же в группе №4. В отличие от группы №2, в этой группе про- цент отличных и хороших исходов распределился примерно поровну (46,03% и 53,97% соответствен- но). Максимальный процент плохих исходов от- мечен в группе №1 (48%) и группе №6 (22,81%). Среди работающих плохие исходы отмечены в 6,1% (5 случаев) в группе №5 и в 1,46% (2 случая) в группе №3. Анализ сроков возвращения к нормальной по- вседневной деятельности и к работе, показывает, что управленцы быстрее возвращаются к нормаль- ной повседневной деятельности, раньше других групп приступают к работе и раньше других групп начинают работать в обычном режиме (табл. 4).
  9. 9. 8 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Таблица 3. Оценка болевого, экономического, функционального статуса шкалой Watkins Домен Значения Профессиональные группы 1 2 3 4 5 6 Боль 0 5 (10,0%) 35 (43,21%) 38 (27,74%) 10 (15,87%) 9 (10,98%) 4 (7,02%) 1 17 (34,0%) 41 (50,62%) 61 (44,53%) 28 (44,44%) 51 (62,2%) 20 (35,09%) 2 8 (16,0%) 5 (6,17%) 32 (23,36%) 25 (39,68%) 19 (23,17%) 26 (45,61%) 3 19 (38,0%) 0 (0,00%) 6 (4,38%) 0 (0,00%) 6 (4,38%) 7 (12,28%) 4 1 (2,0%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) ЭС 0 12 (24,0%) 69 (85,19%) 70 (51,09%) 25 (39,68%) 29 (35,37%) 10 (17,54%) 1 8 (16,0%) 10 (12,35%) 57 (41,61%) 23 (36,51%) 30 (36,59%) 18 (31,58%) 2 2 (4,0%) 0 (0,00%) 8 (5,84%) 6 (9,52%) 10 (12,2%) 7 (12,28%) 3 10 (20,0%) 2 (2,47%) 0 (0,00%) 9 (14,29%) 9 (10,98%) 8 (14,04%) 4 18 (36,0%) 0 (0,00%) 2 (1,46%) 0 (0,00%) 4 (4,88%) 14 (24,56%) ФС 0 8 (16,0%) 42 (51,85%) 37 (27,01%) 16 (25,4%) 18 (21,95%) 4 (7,02%) 1 14 (28,0%) 31 (38,27%) 47 (34,31%) 16 (25,4%) 30 (36,59%) 18 (31,58%) 2 24 (48,0%) 8 (9,88%) 53 (38,69%) 31 (49,21%) 34 (41,46%) 29 (50,88%) 3 4 (8,0%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 6 (10,53%) 4 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) Итоговое значение 0 5 (10,0%) 31 (38,27%) 25 (18,25%) 8 (12,7%) 2 (2,44%) 2 (3,51%) 1 3 (6,0%) 15 (18,52%) 20 (14,60%) 8 (12,7%) 16 (19,51%) 4 (7,02%) 2 4 (8,0%) 20 (24,69%) 21 (15,33%) 4 (6,35%) 9 (10,98%) 2 (3,51%) 3 6 (12,0%) 9 (11,11%) 23 (16,79%) 9 (14,29%) 19 (23,17%) 8 (14,04%) 4 2 (4,0%) 2 (2,47%) 15 (10,95%) 9 (14,29%) 11 (13,41%) 6 (10,53%) 5 2 (4,0%) 2 (2,47%) 25 (18,25%) 14 (22,22%) 10 (12,20%) 7 (12,28%) 6 0 (0,00%) 0 (0,00%) 2 (1,46%) 8 (12,7%) 8 (9,76%) 11 (19,3%) 7 4 (8,0%) 2 (2,47%) 4 (2,92%) 3 (4,76%) 2 (2,44%) 4 (7,02%) 8 12 (24,0%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 3 (3,66%) 7 (12,28%) 9 10 (20,0%) 0 (0,00%) 2 (1,46%) 0 (0,00%) 2 (2,44%) 2 (3,51%) 10 1 (2,0%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 4 (7,02%) 11 1 (2,0%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 12 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0-3 18 (36,0%) 75 (92,59%) 89 (64,96%) 29 (46,03%) 46 (56,1%) 16 (28,07%) 4-7 8 (16,0%) 6 (7,41%) 46 (33,58%) 34 (53,97%) 31 (37,8%) 28 (49,10%) 8-12 24 (48,0%) 0 (0,00%) 2 (1,46%) 0 (0,00%) 5 (6,10%) 13 (22,81%) Таблица 4. Оценка боли, уровня нетрудоспособности индексом Oswestry, сроков возвращения к нормальной повседневной деятельности, труду, началу трудовой деятельности в обычном режиме Опросники 1 2 3 4 5 6 ООБ в ноге 2,66+0,34 0,96+0,16 1,58+0,13 1,63+0,22 1,78+0,21 2,8+0,27 ООБ в спине 3,19+0,31 1,22+0,15 1,96+0,14 2,37+0,34 2,51+0,2 3,03+0,25 Индекс Oswestry 29,48+2,89 6,05+0,76 12,64+1,08 14,06+1,51 15,13+1,34 26,69+2,41 Возвращение к нормальной повседневной деятельности (мес) 6,5±1,08 3,69±0,35 5,28+0,28 4,44+0,34 5,46+0,57 7,54+1,03 Начало работы (мес) 4,60+0,84 2,95+0,42 3,91+0,28 4,66+0,48 6,43+1,02 5,85+2,14 Возвращение к работе в обычном режиме (мес) 4,85+0,90 4,7+0,57 5,50+0,32 6,22+0,66 7,38+0,78 6,04+0,67
  10. 10. 9 Том X, № 1, 2018Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Обсуждение. Актуальность дополнительного изучения исходов микродискэктомии по изменению ЭС, обусловлена тем, что результаты оценки исхо- дов преимущественно по уровню болевого синдро- ма могут зависеть от отношения пациента к боли – более терпеливые преуменьшают свои болезнен- ные ощущения, тем самым демонстрируя лучший исход, а другая группа пациентов, наоборот, может преувеличивать свои симптомы. Учитывая, что боль влияет на все аспекты жизнедеятельности, и в первую очередь на трудоспособность, изучение ЭС является обоснованным этапом комплексной оцен- ки результатов предпринятой хирургии. Обоснованность выделенных профессиональ- ных групп, в которых проводился анализ ЭС, ФС и БС шкалой R.G.Watkins подтверждается досто- верностью различий (P0,001) отличных, хороших и плохих исходов при оценке всего комплекса про- фессий. В пользу выбранной систематизации про- фессиональных групп свидетельствует и наличие достоверных различий при большинстве парных сравнений уровня нетрудоспособности по индексу Oswestry (табл. 5). Если увеличение сроков начала трудовой дея- тельности и возвращения к работе в обычном ре- жиме по мере увеличения тяжести труда выглядит закономерным, то достаточно большому разбросу сроков возвращения к нормальной повседневной де- ятельности среди изучаемых групп трудно дать ка- кое-нибудь рациональное объяснение. Выполнение однотипной процедуры предполагает сравнительно одинаковые сроки возвращения к нормальной по- вседневной деятельности независимо от профессии. Изменение ЭС у пациентов тяжелого труда в нашем исследовании имеют похожие закономерно- сти, выявленные A.Schoeggl в Австрии [4], Martínez Quiñones JV, в Испании [2], Takahashi в Японии [3]. Например, в исследовании A.Schoeggl 14% пред- ставителей тяжелого труда были вынуждены из- менить характер работы (в нашем исследовании 10,98%), 17% были не в состоянии работать или вышли на пенсию (в нашем исследовании 4,88%). Обращает на себя внимание то, что в этой группе в нашем исследовании отсутствуют пациенты со значительным (ФС-3) и грубым (ФС-4) нарушением функций, а доля тех, кто указал, что имеет умерен- ное нарушение функций (ФС-2), сравнима с группой №3 и группой №4 (табл. 3). Это может свидетель- ствовать в пользу того, что изменение ЭС в группе тяжелого труда в определенном проценте случаев не связано с ухудшением ФС, а обусловлено опре- деленными внешними и/или внутренними факто- рами, что требует дополнительного исследования. Этот предположение подтверждается и отсутствием достоверных различий индекса Oswestry с группой №4 и группой №3. Группа неработающих пациентов на момент ан- кетирования была подвергнута дополнительному анализу с целью изучения изменения их трудоу- стройства до и после операции. Все 18 пациентов, указавшие, что после операции они не могут рабо- тать из-за болей в спине или ноге, не работали и до операции. У 14 из них значения индекса Oswestry лежали в интервале от 40 до 60 (значительная не- трудоспособность), и у всех этих пациентов боль в ноге и/или в спине превышала 4 балла, что соответ- ствовало критериям неуспешной хирургии [13]. Из 10-ти пациентов, указавших, что изменили характер работы после операции, но не работали на момент анкетирования, только 4 работали до операции. У 2 из этих 4-х работавших до операции, значения ин- декса Oswestry лежали в пределах от 20-40, суммар- ная оценка шкалы Watkins у всех 4-х в пределах 5-7, что соответствовало критериям успешной операции [13], и при этом все 4 указали, что удовлетворены результатами хирургии. Обращает на себя внима- ние то, что в группе неработающих пациентов лишь четверо указали, что имеют значительное наруше- ние функции, препятствующее самообслуживанию со значительным ухудшением повседневной актив- ности (ФС-3). Остальные пациенты указали, что они либо не имеют нарушение функций (ФС-0 – 16%), либо эти нарушения минимальны (ФС-1 – 28%), либо умеренны (ФС-2 – 48%). Эти противоречивые данные свидетельствуют в пользу того, что причи- ной отказа от трудовой деятельности в определен- ном проценте случаев может являться не синдром неудачной хирургии так таковой, а некоторые внеш- ние и/или внутренние факторы, приводящие к пси- хосоматизации заболевания. Примечательно, что Таблица 5. Сравнения достоверности различий уровня нетрудоспособности (Индекс Oswestry) в различных профессиональных группах Профессия 1 2 3 4 5 6 1 0,000 0,000 0,000 0,000 0,288 2 0,001 0,001 0,000 0,000 3 0,494 0,191 0,000 4 0,639 0,000 5 0,000 6
  11. 11. 10 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov подавляющее большинство пациентов этой группы имели низкий социальный статус или были пред- ставителями рабочих специальностей, 80% имели среднее специальное образование и ниже. На необходимость учитывать в качестве прогно- стических факторов неуспешной операции тяжелый труд, социальный статус, уровень образования ука- зывали Hurme M.С. при изучении исходом дискэк- томии в Финляндии [14], Junge A. в Германии [15]. Hurme M.C. также указывал на целесообразность включения психологических тестов в предопера- ционное планирование. Результаты проведенного исследования совпадают с данными Moore [16] и Pearce [17], которые при изучении исходов микро- дискэктомии в Англии, также выявили, что син- дром неудачной хирургии позвоночника связан с более низким социальным статусом. Достоверную связь с уровнем образования и исходом операции обнаруживали и другие исследователи - более об- разованные имели лучшие исходы, в то время как более низкий уровень образования был достовер- ным прогностическим фактором плохого исхода [18, 19]. Анализ трудоустройства в группе №1 до и после оперативного вмешательства, позволяет рас- сматривать трудовую незанятость до операции как неблагоприятный прогностический фактор неудов- летворительного ЭС в послеоперационном периоде. Высокий процент вынужденных изменить свой ЭС отмечен также в группе пенсионеров (ЭС-3 – 14%, ЭС-4 – 24,56%). Несмотря на то, что ООБ в ноге и спине в этой группе была выше, чем у работаю- щих респондентов (группы № 2, 3, 4, 5), и сравнима с группой №1, лишь 12,28% пенсионеров указали, что их боль носит характер сильных непостоянных или несильных постоянных … (БС-3). Подавляющее большинство пенсионеров имели либо минималь- ные боли (БС-1), либо умеренные непостоянные (БС-2). Эти данные позволяют предположить, что изменение ЭС в группе пенсионеров может быть напрямую не связано с болевым синдромом и под- черкивают целесообразность изучения исходов как в группе неработающих, так и группе пенсионеров. В настоящем исследовании в группе тяжелого труда был отмечен более высокий процент пациен- тов, вынужденных изменить характер работы или отказаться от нее из-за болей в пояснице и/или ноге по сравнению с другими группами работающих пациентов (группа №1, №2, №3). Однако обращает на себя внимание, то, что этот процент был гораз- до ниже по сравнению с Североамериканскими [20] или Европейскими [18] исследованиями. Возможно, это связано с более высокими компенсационными выплатами работодателем (Worker’s Compensation) в развитых странах [18, 21, 22], позволяющими паци- ентам не продолжать трудовую деятельность после операции. Заключение. Экономический статус пациентов, подвергшихся открытой поясничной микродискэк- томии, зависит от особенностей профессиональной деятельности, что подтверждается достоверностью различий (P0,001) отличных, хороших и плохих ис- ходов при оценке всего комплекса профессий шкалой Watkins. Микродискэктомия позволяет сохранить экономический статус у подавляющего большинства пациентов различных профессиональных групп. Тяжелый физический труд, низкий социальный ста- тус, профессиональная незанятость являются небла- гоприятными прогностическими факторами. 1. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW. Surgery versus conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2245-56. 2. Martínez Quiñones JV, Aso J, Consolini F, Arregui R. Long- term outcomes of lumbar microdiscectomy in a working class sample. Neurocirugia (Astur). 2011 Jun;22(3):235-44. 3. Takahashi T, Hanakita J, Minami M, Honda F, Kuraishi K. Surgical outcome and postoperative work status of lumbar discogenic pain following transforaminal interbody fusion. Neurol Med Chir (Tokyo). 2011;51(2):101-7. 4. Schoeggl A, Reddy M, Matula C. Functional and economic outcome following microdiscectomy for lumbar disc herniation in 672 patients. J Spinal Disord Tech. 2003 Apr;16(2):150-5. Литература 5. Prolo D.J., Oklund SA, Butcher M. Toward uniformity in evaluation results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions./ // Spine. – 1986(l6): 601-606. 6. Vanti C., Prosperi D., Boschi M. Prolo Scale: history, evolution and psychometric properties.// J.Orthopaed Traumatol – 2013(14): 235-245. 7. Watkins R.G., O’Brien J.P., Draugelis R, Jones D. Comparison of Preoperative and Postoperative MMPI Data in Chronic Back Patients. Spine 1986;11(4), 385 – 390. 8. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Руденко В.В. Сравнительный анализ шкал оценки экономическо- го и функционального статуса D.Prolo и R.Watkins. Российский нейрохирургический журнал им. Профессора А.Л.Поленова. – 2015(7), №3, 5-11.
  12. 12. 11 Том X, № 1, 2018Бикмуллин В.Н. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 9. БикмуллинВ.Н.,КлиценкоО.А.,ШулёвЮ.А.Пятисоставная визуально- аналоговая шкала оценки болевого статуса при ретроспективном анализе исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Журнал вопро- сы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2011, (75): 61-69. 10. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А., Щербань А.Е. Оценка достоверности и надежности пятисоставной визуально-аналоговой шкалы оценки боли у пациентов после поясничной микродискэктомии. Российский нейро- хирургический журнал им. Профессора А.Л.Поленова. – 2012(4), №2:37-44. 11. Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // Spine 2000(25): 2940 – 2952. 12. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Dec 15;25(24):3186-91. 13. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулев Ю.А. Сравнительный анализ критериев успешной поясничной микродискэктомии. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2012;(76), №6:28-35. 14. Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987 Nov;12(9):933-8. 15. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes. Spine 1995 Feb 15;20(4):460-8. 16. Moore A.J., Chilton J.D., Uttley D. Long-term results of microlumbar discectomy. Br J Neurosurg 1994(8):319-26. 17. Pearce J.M. Aspects of the failed back surgery syndrome: role of litigation. Spinal Cord 2000(38):63-70. 18. Seven- to 20-year Outcome of Lumbar Discectomy. Loupasis G.A., Stamos K., Katonis P.G., Sapkas G., Korres D.S., Hartofilakdus G. Spine 1999 Nov 15;24(22):2313-7. 19. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Руденко В.В. Ретроспективный анализ исходов 493 случаев открытой поясничной микродискэктомии. Российский нейрохирур- гический журнал им. Профессора А.Л.Поленова. - 2014, (5)№4– с.13-20. 20. Ash HL, Lewis PJ, Moreland DB, et al. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 – 80% success rates be norm? J Neurosurg (Spine) 2002;(96):34 – 44. 21. Greenough CG, Fraser RD: The effects of compensation on recovery from low-back injury. Spine 1989(14):947-955. 22. Hadler NM, Carey TS, Garret J. The influence of indemnification by worker’s compensation insurance on recovery from acute backache. North Carolina Back Pain Project. Spine 1995(20):2710-2715.
  13. 13. 12 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ТРАНСФОРАМИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ХОЛОДНОПЛАЗМЕНАЯ ДИСКЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ Габечия Г.В., Древаль О.Н. ЦКБ Гражданской авиации, Москва TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC AND COLD PLASMA DISCECTOMY IN TREATMENT HERNIATION OF LUMBAR INTERVERTEBRAL DISK Gabechia G.V., Dreval O.N. Central Clinical Hospital Сommercial aviation, Moscow ЦЕЛЬ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с грыжами пояснично-крестцового отдела по- звоночника методом трансфораминальной эндоскопической и холодноплазменной дискэктомии; анализ частоты рецидивов после комбинированного метода лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Изучены результаты комбинированного хирургического лечения методом транс- фораминальной эндоскопической и холодноплазменной дискэктомии, выполненной 38 пациентам основной группы, за период с сентября 2014 г. по сентябрь 2017 г., контрольная группа 30 пациентов оперированных транс- фораминальным эндоскопическим методом. Оценку результатов хирургического лечения в предоперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах производили с помощью опросников ВАШ, ODI, и шкалы MacNab. Оценка производилась перед операцией, в первые сутки после операции, через 6 и 12 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ. Показатели болевого синдрома в спине по шкале ВАШ в предоперационном периоде в 2 группах составили 6,5 [5;6], 6,6 [5;6]. В первые сутки после операции в основной группе - 1,4 [1;2] баллов, в контрольной – 4,7 [4;5] баллов. Через 6 месяцев, в основной – 1,3 [1;2] балла, в контрольной группе - 4,7 [4;5] балла. Оценка динамики качества жизни по шкале ODI, в основной группе медиана значений 66 [58;78] баллов, в контрольной 68 [62;80] баллов, в первые сутки в основной 14,5 [10,4;18,7] баллов через 6 месяцев и 13,6 [9,7;17,6] баллов через 12 месяцев 9,6 [6,7;13,4], контрольной 16,7 [10,2;20,9] баллов через 6 месяцев 15,5 [9,8;18,9] баллов и через 12 месяцев 13,7 [8,8;16,9]. По шкале MacNab отмечено стойкое превалирование отличных и хороших результатов количество отличных результатов в основной группе (94%), в контрольной группе (86,7%). Анализ частоты рецидивов в двух группах (n=68): зарегистрировано 4 клинических случая. Межгрупповой анализ частоты встречаемости рецидивов грыж в основной группе составил n=1 -2,6%, а в контрольной n=3 - 10%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комбинированное лечение грыж межпозвонковых дисков позволяет минимизировать доступ и уменьшить риск рецидивов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Трансфораминальная эндоскопическая и холодноплазменная дискэктомия, грыжа меж- позвонкового диска. OBJECTIVE. To improve results of surgical treatment patients with hernias of lumbosacral spine by the method of a transforaminal endoscopic and cold plasma discectomy; the analysis of relapse after combined treatment. MATERIAL AND METHODS. The results of the combined surgical treatment with the transforaminal endoscopic and cold plasma discectomy method are studied. During the period from September 2014 to September 2017 the combined method was used in the treatment 38 patients in the main group. A control group were 30 patients operated by the transforaminal endoscopic method. For assessing results of surgical treatment in the preoperative, early and late postoperative periods were used the next scales: VAS, ODI, and the MacNab. The evaluation was before operation, in the first day after operation and in 6 and 12 months after operation. RESULTS. The indicators of the pain syndrome in the back according to the VAS scale in the preoperative period in 2 groups were 6.5 [5;6], 6.6 [5;6]. In the first day after the operation in the main group - 1.4 [1;2] points, in the control - 4.7 [4;5] points. After 6 months in the main - 1.3 [1;2] points, in the control group - 4.7 [4;5] points. The estimation of the dynamics of quality of life was carried out according to the ODI scale. In the main group, the median is 66 [58;78] points, in the control group - 68 [62;80] points, in the first day in the main group 14.5 [10.4;18.7] points, after 6 months 13,6 [9,7;17,6] points and after 12 months 9,6 [6,7;13,4] points, in the control group 16,7 [10,2;20,9] points, in 6 months 15, 5 [9,8;18,9] points and in 12 months 13,7 [8,8;16,9] points. On the MacNab scale, there was a persistent prevalence of excellent and good results: the number of excellent results in the main group (94%), in the control group (86.7%). By analyzing the frequency of relapses in two groups (n = 68), 4 clinical cases of relapses were recorded. The intergroup frequency analysis of the recurrence of hernias in the main group was n = 1 -2.6%, and in the control group n = 3 - 10%. CONCLUSION: Combined treatment of herniated intervertebral discs allows to minimize access and reduce the risk of relapses. KEY WORDS: transforaminal endoscopic and cold plasma discectomy, hernia of intervertebral disc.
  14. 14. 13 Том X, № 1, 2018Габечия Г.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Введение. Больные с дегенеративными забо- леваниями позвоночника встречаются у 50% лиц трудоспособного возраста (22-25 лет), что приводит до 70% пациентов к временной утрате трудоспособ- ности со значительными экономическими потерями [1]. По количеству дней временной нетрудоспособ- ности дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника занимают первое место и составляют до 48-52% от общего числа [2]. Консервативное ле- чение грыж межпозвонковых дисков в 19% случаев не приносит результатов, как следствие пациент яв- ляется кандидатом на хирургическое лечение [3]. В Российской Федерации только в 2015 году было про- оперировано 50 тысяч пациентов с дегенеративны- ми заболеваниями позвоночника [4]. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоноч- ника, в частности, эндоскопическая поясничная дискэктомия, стала альтернативой традиционной микродискэктомии, позволяет уменьшить интрао- перационную травму тканей и ее последствия, бы- стро и эффективно достигнуть регресса болевого синдрома и послеоперационного восстановления [5]. Учитывая столь интенсивное вовлечение в спинальную хирургию эндоскопических методов, немаловажным и актуальным остается вопрос о частоте рецидивов грыж после эндоскопических вмешательств. В настоящее время с учетом лите- ратурных данных частота возникновения рециди- вов грыж дисков как после микрохирургических и эндоскопических методах лечения составляет от 5 до 20% [6]. Стремление уменьшить объем хирургическо- го вмешательства, риски развития возможных отсроченных осложнений, привели к активному вне- дрению перкутанных комбинированных методов хи- рургического лечения [7], достигая при этом высокой эффективности с улучшением результатов лечения и снижения частоты осложнений, по сравнению с тра- диционными открытыми операциями [8]. Впервые заднебоковой пункционный доступ вы- полнили в США P. Kambin и в Японии S. Hijikata [9,10,11,12]. В их работах производилась пункцион- ная нуклеотомия без эндоскопической визуализа- ции под рентген контролем. Р. Kambin и H. Gellman 1983 году разработали новый метод лечения ко- решкового болевого синдрома, названный «перку- танная поясничная дискэктомия». В дальнейшем Mayer, Schreiber и Kambin улучшили технику эндо- скопической поясничной дискэктомии, описали ана- томические ориентиры межпозвонкового отверстия, которая является основой в развитии эндоскопиче- ского трансфораминального доступа [13,14]. В настоящее время возрастает интерес к вариантам комбинированного воздействия на пораженный сег- мент межпозвонкового поясничного диска, с исполь- зованием холодноплазменной нуклеопластики после эндоскопического удаления секвестра поясничного отдела позвоночника для предотвращения рецидивов после эндоскопических вмешательств. Американские ученые Hira Thapliyal и Phil Eggers в 1980 году впер- вые начали исследования свойств холодной плазмы и возможностей ее клинического применения в нейро- хирургии. В результате этой процедуры происходит разрушение ткани межпозвонкового диска в рабочей зоне электрода, за счет чего уменьшается объем диска и внутридисковое давление [15,16]. Цель исследования. Улучшить результа- ты хирургического лечения больных с грыжа- ми пояснично-крестцового отдела позвоночника методом трансфораминальной эндоскопической дис- кэктомии в комбинации с холодноплазменной нуклеопластикой. Материалы и методы. В исследования вклю- чены пациенты с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированные в период с сентября 2014 по июнь 2017 года. Общее количество пациентов составило 68 пациентов, в возрасте от 21 до 70 лет. В основную группу данного исследование включены пациенты с грыжами пояснично-крест- цового отдела позвоночника, которым по нашему мнению, была возможность выполнить трансфо- раминальную эндоскопическую и холодноплаз- менную дискэктомию на одном уровне и ХПН на смежном уровне при наличии протрузии, пациенты с парамедианными, фораминальными и экстрафо- раминальными грыжами. Все пациенты были с не купируемым радикулярным болевым синдромом в течение 3 х недель. В контрольную группу вошли пациенты, которым проводилась трансфораминаль- ная эндоскопическая дискэктомия без комбиниро- ванного воздействия на пораженный и смежный сегмент. Для оценки результатов хирургического лече- ния перед операцией, в первые сутки после опера- ции, через 6 и 12 месяцев использованы «визуальная аналоговая шкала» (ВАШ), оценка уровня качества жизни шкала ODI, оценка достигнутого результата проводилась с применением шкалы MacNab. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 8.0» (StatSoft, США). При распределении призна- ка, отличном от нормального, данные были пред- ставлены как медиана и межквартильный интервал – Median [LQ; UQ]. Оценка достоверности проводи- лась с использованием непараметрического крите- рия Манна-Уитни для сравнения двух несвязанных групп. Статистически значимыми считались разли- чия при p0,05. Техника операции. При выполнении ТЭД размет- ка является основой адекватного удаления грыжи диска, положение стола и ЭОПа должно распола- гаться так, чтобы трубка могла свободно вращаться во фронтальном и латеральном положении, опера- ции выполнялись в положении на животе. Определения точки доступа состоит из четырех этапов. Первый этап: определение срединной ли- нии, которая соответствует линии, соединяющей
  15. 15. 14 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov остистые отростки позвонков (ЭОП контроль выпол- няется во фронтальной проекции). Второй этап: опре- деление уровня пораженного межпозвонкового диска (выполняется во фронтальной и при необходимости в латеральной проекциях). Третий этап: определение угла наклона и расстояния до центра межпозвонко- вого диска (с определением гребня подвздошной ко- сти, всем пациентам с грыжами на уровне L5-S1 до операции проводилась оценка высоты стояния ости подвздошной кости). Четвертый этап: определение расстояния от срединной линии до точки проко- ла кожи, соответствующего уровня грыжи диска. Расстояние для каждого из уровней по отношению к срединной линии спины разные, для уровня L3-L4 от 8-10 см, L4-L5 10-12 см, L5-S1 12-14 см. После окончательной разметки и определения точки доступа производится разрез кожи размером 7-9 мм. Необходимо чтоб эндоскопическая канюля находился в безопасной области фораминального отверстия из отмеченной точки (доступа так называ- емый треугольник Камбина). Именно это расположе- ние позволяет визуализировать вентральную часть эпидурального пространства, проходящий нервный корешок и свободно манипулировать при удалении грыжи фораминального экстрофораминального и парамедианного расположения. После установки эн- доскопа манипулирование производится в условиях постоянной ирригации физиологического раствора. Этап удаления грыжи межпозвонкового диска начинается с формирования рабочего канала. Скос рабочей канюли должен располагаться таким об- разом, чтобы выступающая его часть находилась на максимальном удалении от выходящего и проходя- щего нервных корешков (рис. 1, А). Рабочий канал формируется с целью увеличения возможностей ма- нипулирования, так как секвестр удаляется путем его низведения, при помощи крючка и конхотома с регулировкой угла отклонения, в вентральном на- правлении. Удаление фрагментов грыжи проводит- ся до момента визуализации декомпремированного нервного корешка, после удаления грыжи диска вне- дрение в полость диска не осуществлялось, для того чтоб уменьшить риск дестабилизации оперирован- ного сегмента и травматизаций нервных структур. Критериями декомпрессии корешка являются от- сутствие фрагментов, оказывающих компрессию на спино-мозговой корешок, определяется визуально при помощи вращения и выведения рабочей канюли, а также пальпаторно при помощи крючка (рис. 1, Б). После удаления грыжи диска трансфораминаль- ным эндоскопическим методом, осуществляется воздействие на пораженный межпозвонковый диск холодноплазменной нуклеопластикой (ХПН) с це- лью предотвращения рецидивов после эндоскопиче- ских вмешательств. Выполнение ХПН и на смежном уровне вовлеченный в дегенеративный процесс осуществлялось при наличии протрузии выше или ниже уровнем. Трансфораминальная эндоскопическая и холод- ноплазменная дискэктомия проведена 38 пациен- там, вошедших в основную группу исследования, из них восьмерым пациентам проводилась ХПН на уровне удаленной грыжи и на смежном уров- не. Методика заключается во введении электрода холодной плазмы в полость диска после трансфо- раминальной эндоскопической дискэктомий. Под контролем ЭОПа иглу-канюлю после удаления грыжи и эндоскопа, не удаляя рабочей канюли, вводится электрод холодной плазмы в полость дис- ка через дефект в фиброзном кольце (рис. 2, А). Для достижения хорошего результата необходимо что- бы электрод доходил от края дефекта фиброзного кольца до центра диска (рис. 2, Б). Продвижение электрода вперед осуществляется в режиме абла- ции в течение 8 секунд. При анализе мирового опы- та применения однозначного мнения о корректных параметрах кобляции не получено. Проведение ХПН на смежном уровне вовлеченный в дегене- ративный процесс выполнялось по стандартным принципам методики (рис. 2, В). Рис. 1. А – направление скоса рабочего порта, Б – свободный нервный корешок
  16. 16. 15 Том X, № 1, 2018Габечия Г.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Результаты. Время послеоперационной активиза- ции в двух группах в часах: в основной группе время активизации составило 9 [8;11] часов, а в контрольной 11 [10;13] часов. Учитывая полученные данные можно предположить меньшие сроки активизации у пациен- тов основной группы. Средние сроки госпитализации пациентов в двух группах в сутках: при исследова- нии сроков сокращения госпитализации в основной группе, медиана значений которого составила 4,5 [3;4] суток, по сравнению с контрольной группой – 5,6 [4;5] суток. Учитывая полученные данные, можно предположить о меньших сроках госпитализации у пациентов основной группы. Результаты операции оценивались на следую- щий день, через 6 и 12 месяцев после операции. Для оценки динамики болевого синдрома в позвоноч- нике и в ноге применялась шкала ВАШ. В предо- перационном периоде уровень болевого синдрома в спине в 2 группах не имел достоверного различия. В первые сутки после операции уровень болевого синдрома в спине в основной группе – 1 [0;1] балл, в контрольной – 4 [3;4] балла, через 6 месяцев – 1 [0;1] балл, у пациентов контрольной группы – 5 [5;6] баллов. В первые сутки после операции уровень бо- левого синдрома в ноге в основной группе – 1 [0;1] Рис. 2. А – установка электрода холодной плазмы, Б – контроль установки, В – установка электрода на смежном уровне балл, а в контрольной группе 3 [2;3], через 6 месяцев в основной группе – 1 [0;1], в контрольной уровень болевого синдрома составил – 5 [4;5] баллов. Таким образом, можно сделать вывод о достоверной степе- ни регресса болевого синдрома по ВАШ в спине и в ноге в основной группе над контрольной (рис. 3). При изучении динамики качества жизни по шка- ле Oswestry Disability Index среди двух клинических групп проводился их частотный анализ. В основной группе медиана значений составила 66 [58;78] бал- лов, а в контрольной 68 [62;80] баллов, что не имело достоверного различия (рис. 4). При оценке уровня качества жизни в основной группе по шкале ODI в первые сутки после в ос- новной группе медиана значений составила – 14,5 [10,4;18,7] баллов через 6 месяцев и 13,6 [9,7;17,6] баллов через 12 месяцев 9,6 [6,7;13,4]. В контрольной группе первые сутки после операции составила 16,7 [10,2;20,9] баллов, через 6 месяцев 15,5 [9,8;18,9] бал- лов, и через 12 месяцев 13,7 [8,8;16,9]. Сравнительный анализ влияния на качество жизни по ODI ТДЭ в комбинации с ХПН и ТЭД показал превосходство комбинированного метода. Достигнутое улучшение стойко сохранилось и умеренно увеличивалось в от- даленном послеоперационном периоде. Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ в спине и в ноге
  17. 17. 16 Том X, № 1, 2018Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Рис. 4. Динамика уровня качества жизни по ODI При анализе проведенного хирургического лече- ния по субъективной оценочной шкале Macnab отме- чено стойкое превалирование отличных и хороших результатов на протяжении всего послеоперацион- ного наблюдения в течение 12 месяцев в основной группе. Детально изучая распределение результа- тов, выявлено превосходство комбинированного метода как в раннем послеоперационном периоде в виде большего количества отличных результатов, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а именно через 6 месяцев, отличных результатов за- фиксировано больше. Через 12 месяцев в основной группе – 94%, в контрольной группе – 86,7%. В ходе исследования проведен анализ частоты рецидивов и хирургических осложнений в обеих группах. В двух группах (n=68) зарегистрировано 6 клинических случаев, в которых отмечены рецидивы и осложнения хирургического вмешательства, что со- ставило 8,8%. Межгрупповой анализ частота встреча- емости рецидивов грыж в основной группе составил n=1 – 2,6%, а в контрольной n=3 – 10% (табл. 1). Обсуждение. При использовании комбини- рованного метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночникав в зависимости от варианта рас- положения грыжи межпозвонкового диска, при фораминальном, парамедианном, экстрофорами- нальном расположении грыж, позволяет проводить хирургическое лечения грыж с уровня L3-L4, L4- L5, L5-S1 при острых секвестрированных грыжах, без миграции секвестра грыжи диска в кранио- каудальном направлении выше 1/3 тела позвонка. Применение холодноплазменной дискэктомии на уровне удаленной грыжи диска, как дополнитель- ный метод воздействия на диск после удаления секвестра, позволяет бороться с вероятным возник- новением рецидива грыжи диска. Использование холодноплазменной нуклеопластики на смежном уровне (вовлеченного в дегенеративный процесс в качестве профилактики лечения болезни смежно- го сегмента) показало положительный результат в виде отсутствия прогрессирования дегенера- тивного процесса. Сравнение комбинированной трансфораминальной эндоскопической и холод- ноплазменной дискэктомии с трансфораминаль- ной эндоскопической дискэктомией лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, показало преимущество ком- бинированного метода лечения в виде уменьшения частоты рецидивов грыж, сокращения времени по- слеоперационной активизации пациентов, сроков госпитализации и временной нетрудоспособности. Таблица 1. Частота возникновения рецидивов грыж хирургических осложнений Группа Рецидивы Послеоперационный неврит Послеоперационный дисцит Основная 1 1 1 Контрольная 3 0 0
  18. 18. 17 Том X, № 1, 2018Габечия Г.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 1. Басков, А.В. Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга / А.В. Басков, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов // Руководство по нейрохирургии / Под ред. О.Н. Древаля. – М.: Геотар–медиа, 2013. – Т. 2. – С. 11-354. 2. Коновалов, Н.А. Новые технологии и алгоритмы диагно- стики хирургического лечения дегенеративных заболева- ний поясничного отдела позвоночника: Дис. д–ра мед. наук / Н.А. Коновалов. – Москва 2010. – 387 с. 3. Маркин, С.П. Малоинвазивная методика заднего пояснично- го межтелового спондилодеза с использованием эндоскопиче- ской методики/ С.П. Маркин, А.Е. Симонович, А.А.Байкалов // Хирургия позвоночника. – 2007. – № 2. – С. 62-65. 4. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г., Кондаков Е.Н., Таняшин С.В., Горелышев С.К., Древаль О.Н., Гринь А.А., и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации. Нейрохирургия. 2016;(3): 3-44. 5. Вершинин, А.В. Пункционный эндоскопический метод ле- чения острого компрессионного корешкового болевого син- дрома / А.В. Вершинин, А.О. Гуща, С.О. Арестов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2015. – Т. 9, № 2. – С. 16-19. 6. Зорин, Н.А. Сравнительная оценка эффективности эндо- скопической трансфораминальноймикродискэктомии и открытой микродискэктомии влечении грыж межпозвонко- вых дисков поясничного отдела позвоночника / Н.А. Зорин, Ю.И. Кирпа, Н.Н. Зорин // Украинский нейрохирургиче- ский журнал. – 2014. – № 3. C. 24-29. 7. Закиров, А.А. Лечение спондилоартроза и дискоза пояс- ничного отдела позвоночника комбинированными мало- инвазивными методами / А.А. Закиров, О.Н. Древаль, Д.А. Чагава и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. – 2012. – № 2. – С. 17-22. Литература 8. Арестов, С.О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удале- ния грыж межпозвонковых дисков пояснично–крестцового отдела позвоночника / С.О. Арестов, А.В. Вершинин, А.О. Гуща // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. –2014. – № 6. – С.9-14. 9. Hijikata, S. Percutaneous discectomy: A new treatment method for lumbar disc herniation/S.Hijikata, M.Yamagishi, T.Nakayama et al. // J toden hosp. – 1975. – Vol. 39. – P. 5-136. 10. Hijikata, S. Percutaneous Nucleotomy – a new concept technique and 12 years experience / S. Hijikata // Clinorthop. – 1989. – Vol. 289. – P. 9-23. 11. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Minimal intervention in spinal surgery / P. Kambin. – Baltimore: UrbanSchwarzenberg, 1991. – P. 148. 12. Kambin, P. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report /P.Kambin, H. Gellman // Clinorthop. – 1983. – Vol. 174. – P. 127-132. 13. Mayer, H.M.Percutanepus endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy /H.M.Mayer, M. Brock // J neurosurg. – 1993. – Vol. 78.– P. 216-225. 14. Schreiber, A. Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation / A. Schreiber, Y. Suezawa // Orthop rev. – 1986. – Vol. 15. – P. 75-79. 15. Bhagia, S.M. Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblation technology / S.M. Bhagia // Am j phys med rehabil. – 2006. – Vol. 85. – P. 6-13. 16. Black, W. Percutaneous laser disc decompression in the treatment of discogenic back pain / W. Black, A.S. Fejos, D.S. Choy // Photomedlaser surg. – 2004. – Vol. 22. – P. 431-433.

×