THẬN VÀ TIẾT NIỆU

1. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
146
XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH Ở NGƯỜI
MỤC TIÊU:
1. Nắm được các loại giới tính ở người theo thời gian
2. Nắm được các yếu tố quyết định giới tính: SRY, MIS và DSS
3. Nắm được sơ đồ biệt hoá giới tính
4. Nắm được các trường hợp lưỡng tính
5. Hiểu và giải thích được các dị tật
I. ĐẠI CƯƠNG:
 Morgan và cộng sự (1910) là người đầu tiên đã khẳng định vai trò của nhiễm sắc
thể (NST) trong việc xác định giới tính. Sau đó, Painter đã khẳng định bộ nhiễm
sắc thể ở nữ là XX và nam là XY. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, người ta
không biết vai trò cụ thể của các nhiễm sắc thể giới tính này. Có phải cơ thể nữ
được hình thành là do có 2 NST X hay bởi vì không có Y ? Và nam là do có Y
hay vì chỉ có 1 X ?
 Một câu hỏi khác được đặt ra là giới tính được xác định từ lúc nào? Yếu tố nào
quyết định hình thành giới tính? Tại sao có một số trường hợp bộ NST là XX mà
kiểu hình lại là nam ("nam XX"), và ngược lại, XY cho kiểu hình nữ ("nữ XY")?
II. CÁC LOẠI GIỚI TÍNH Ở NGƯỜI THEO THỜI GIAN:
Trong quá trình hình thành và biệt hoá cơ quan sinh dục, phôi và cơ thể người lần
lượt trải qua 4 loại giới tính.
1. Giới tính di truyền:
 Là giới tính được xác định lúc thụ tinh, phụ thuộc vào NST giới tính ở các giao
tử. Nếu cả hai giao tử đều mang NST X thì hợp tử có giới tính là nữ, ngược lại,
nếu một giao tử mang NST X và một mang Y thì hợp tử có giới tính là nam.
2. Giới tính nguyên thủy:
 Là giới tính được xác định bởi sự có mặt của cơ quan sinh dục: tinh hoàn nếu là
nam và buồng trứng nếu là nữ.
3. Giới tính nguyên phát:
 Là giới tính được xác định bởi sự có mặt của đường sinh dục và cơ quan sinh
dục ngoài: ống dẫn tinh, phóng tinh, túi tinh, dương vật và bìu nếu là nam; buồng
trứng, tử cung, âm đạo, âm vật, môi nhỏ, môi lớn nếu là nữ.
4. Giới tính thứ phát:

2. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
147
 Là giới tính được xác định lúc dậy thì và biểu hiện ở sự thay đổi về hình thái: ví
dụ nam có râu - giọng trầm, nữ có vú phát triển và có kinh nguyệt.
 Như vậy, cùng một cơ quan có thể biểu hiện vừa giới tính nguyên phát vừa giới
tính thứ phát.
III.CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH GIỚI TÍNH:
- Qua quan sát, từ rất lâu, con người đã biết trong thế giới động vật cũng như thực
vật, giới tính được quyết định bởi hai yếu tố: yếu tố môi trường và yếu tố di
truyền. Ví dụ, ở cá sấu, trứng thụ tinh nở thành cá đực hay cái là do nhiệt độ ấp
trứng. Tuy nhiên, hầu hết ở động vật, yếu tố quyết định giới tính là do di truyền,
nghĩa là do NST quyết định. Do đó, trong bài chỉ đề cập đến yếu tố này.
1. Nhiễm sắc thể Y và giới tính:
 Năm 1959, Ford và CS đã phát hiện người có hội chứng Turner có kiểu hình là nữ
và bộ NST là 45, XO; điều này có nghĩa là hoặc chỉ cần có mặt một NST X hoặc
không có mặt NST Y sẽ xảy ra quá trình biệt hoá giới tính nữ.
 Hauscher và CS (1962) cũng phát hiện người mắc hội chứng Klinefelter có bộ
NST là 47, XXY và có tinh hoàn; điều này có nghĩa dù có mặt bộ NST nữ (XX)
nhưng lại có thêm một NST Y thì vẫn có tinh hoàn.
 Tóm lại, qua hai trường hợp trên, người ta có thể khẳng định được là: nam giới
được quyết định bởi sự có mặt của NST Y, và nữ giới được quyết định bởi sự
vắng mặt của NST này.
2. TDF 1
, yếu tố quyết định phát triển tinh hoàn:
 Các phân tích về đột biến NST Y của Jacobs và CS (1966) đã cho thấy người có
đột biến mất nhánh ngắn Y với bộ NST 46, XY, p-
thì có kiểu hình là nữ. Như
vậy, nhánh ngắn Y là phần mang gen quyết định giới nam.
 Các phân tích tiếp theo cho thấy nhánh ngắn của NST Y chứa nhiều vùng khác
nhau: (1) vùng giả NST thường - PAR 2
nằm ở đầu tận cùng của nhánh ngắn Y,
nó được mang tên này vì nằm trên NST giới tính nhưng vẫn có phần nào tính chất
nhiễm sắc thể thường và biểu lộ một sự liên quan giới tính ít hay nhiều; (2) vùng
TDF, yếu tố quyết định phát triển tinh hoàn, vùng này nằm ngay cạnh vùng giả
NST thường và chứa nhiều gen khác nhau như gien ZFY3
, trong đó quan trọng
nhất là gen SRY.
3. SRY 4
, gen của vùng quyết định giới tính trên NST Y:
1
TDF: Testis Determining Factor
2
PAR: Pseudo Autosomal Region
3
ZFY: Zinc Finger coded Y
4
SRY: Sex Determining Region of the chromosome Y

3. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
148
 Nhiều nghiên cứu đã xác định vai trò của gen SRY, trong đó nghiên cứu quan
trọng nhất đã ghép gen này vào NST X của chuột có giới tính di truyền cái XX
làm cho chuột này có kiểu hình của chuột đực. Chuột ghép không có đường sinh
dục của chuột cái trong khi đó lại có đường dẫn tinh và tinh hoàn phát triển tuy
rằng hơi nhỏ hơn của chuột đực bình thường. Như vậy, người ta cho rằng gen SRY
có chức năng mã hoá yếu tố phát triển tinh hoàn TDF, quyết định sự phát triển từ
tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn.
 Gen SRY gồm một exon với 850 bp sao mã và 612 bp dịch mã. SRY không có
alen tương ứng trên X, nhưng đôi khi có thể chuyển đoạn (đột biến) cùng với vùng
giả NST thường PAR, khi đó, cá thể có bộ NST là nữ (46, XX) nhưng lại có kiểu
hình là nam do có một NST X mang gen SRY.
4. Gen MIS 5
và giới tính:
 Ở phôi thai nam, tế bào Sertoli tổng hợp và chế tiết MIS - hormone có chức năng
ức chế và làm thoái triển ống Muller (ống cận trung thận).
 Gen MIS nằm trên NST 19p13.3. Đột biến gen MIS làm cho ống Muller không bị
thoái triển, khi đó, cơ thể nam tinh hoàn vẫn được tạo thành nhưng ống Muller tồn
tại song song với đường dẫn tinh. Như vậy, gen MIS không tham gia quá trình biệt
hoá và phát triển tinh hoàn.
5. Gen giới tính nhạy với liều lượng - DSS 6
và giới tính:
 Là gen có tác dụng khác nhau tùy theo sự có mặt của một hay hai gen cùng lúc
trên cá thể. Gen đóng vai trò quan trọng trong biệt hoá buồng trứng. Ở cơ thể nam,
vì chỉ có một gen DSS và có gen SRY nên không có hiện tượng buồng trứng hoá.
Ở cơ thể XX vì có 2 DSS và không có SRY nên tuyến sinh dục trung tính phát
triển thành buồng trứng.
 Ở cơ thể có XXY (hai gen DSS) sẽ có một số biểu hiện lâm sàng nữ hoá, tinh
hoàn kém phát triển mà không bị buồng trứng hoá. Ngược lại, nếu mất đoạn DSS
ở cơ thể XY thì tinh hoàn vẫn được biệt hoá và phôi phát triển theo hướng nam.
Như vậy, gen DSS không tham gia vào quá trình tinh hoàn hoá.
 Gen DSS nằm trên NST X (Xp21.2-p22.2), gồm 160 bp, nằm bên cạnh gen AHC
(X-linked Adrenal Hypoplasia Congenita) và chúng có liên hệ mật thiết với nhau.
6. Một số gen khác và giới tính:
 Gen WT1 7
: được nhận diện khi nghiên cứu u Wilms, một u ác tính ở thận phôi
thai. Gen chịu trách nhiệm trong việc phát triển hậu thận, mào sinh dục, hình
thành tuyến sinh dục trung tính ở phôi thai.
5
MIS: Mullerian Inhibiting Substance
6
DSS: Dosage-Sensitive Sex
7
WT: Wims' Tumor

4. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
149
 Gen SF1 8
: nằm trên NST 9q33, chịu trách nhiệm tổng hợp yếu tố sinh steroid 1,
có chức năng tham gia biệt hoá mào sinh dục và tuyến sinh dục trung tính.
IV. QUÁ TRÌNH BIỆT HOÁ GIỚI TÍNH:
 Ở người, cũng như ở nhiều loài động vật khác, giới nữ là giới cơ bản còn giới nam
là giới cảm ứng, nghĩa là tất cả mọi cá thể đều được chương trình hoá thành nữ,
muốn là nam thì phải biệt hoá khác 9
.
 Ở phôi với bộ NST 46, XY, vào tuần 7, dưới ảnh hưởng của gen SRY sẽ có hiện
tượng tinh hoàn hoá, làm xuất hiện tế bào Sertoli. Tế bào Sertoli tổng hợp và chế
tiết ra hormone MIS - chất chống ống Muller- làm thoái hoá ống này, không cho
phôi phát triển theo hướng nữ. Trong khi đó, ống Wollf (ống trung thận) tiếp tục
phát triển và biệt hoá thành ống dẫn tinh. Đáp ứng lại MIS, tế bào Leydig tổng
hợp và chế tiết ra testosterone thúc đẩy toàn bộ quá trình biệt hoá nam.
 Nếu phôi không có NST Y thì quá trình tinh hoàn hoá không xảy ra, do đó buồng
trứng được hình thành theo chương trình đã định sẵn. Do không có hormon chống
ống Muller (MIS), ống Muller không bị thoái triển và phát triển thành vòi trứng và
tử cung. Cùng lúc đó, ống Wollf thoái hoá.
Nam, XY, có SRY, có TDF
Nữ, XX, không có SRY và không có TDF
TDF & SRY
Tế bào trong dây sinh dục tủy biệt hoá thành tế bào Sertoli và tiết ra MIS
8
SF: Steroidogenic Factor 1
9
Nous sommes tous programmés femmes.

5. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
150
Tế bào trong dây sinh dục vỏ tiêu biến đi
MIS
Tế bào trong trung mô của gờ tuyến sinh
dục biệt hoá thành tế bào Leydig tiết ra
Testosterone
Ống cận trung thận (ống Muller) tiêu biến
đi
Testosterone Dihydrotestosterone
Kích thích biệt hoá theo hướng nam trong
thời kỳ phôi thai. Testosterone tăng vọt ở
tuổi dậy thì tạo lòng ống trong ống sinh
tinh và tạo tinh trùng, đồng thời tạo giới
tính thứ phát
Testosterone chuyển thành
Dihydrotestosterone giúp bộ phận sinh dục
ngoài chưa có giới tính thành có giới tính,
hình thành tuyến tiền liệt ở phôi thai
V. CÁC TRƯỜNG HỢP GIỚI TÍNH BẤT THƯỜNG:
 Có rất nhiều trường hợp phát triển giới tính bất thường do nhiều nguyên nhân
khác nhau (hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter, tinh hoàn nữ tính hoá 10
, …),
trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến các trường hợp lưỡng tính.
 Người ta phân biệt hai loại lưỡng tính: lưỡng tính giả thường gặp và lưỡng tính
thật hiếm gặp hơn.
1. Lưỡng tính giả:
 Tần suất khoảng 1/1000.
 Cá thể có tuyến sinh dục thuộc một giới nhưng cơ quan sinh dục ngoài thuộc giới
khác. Có hai loại lưỡng tính giả:
10
Testicular feminization syndrome

6. Boä moân Moâ - Phoâi - Di truyeàn
Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
151
 Lưỡng tính giả nam 11
: có giới tính di truyền là nam, kiểu nhân là 46, XY
nhưng cơ quan sinh dục ngoài có đặc tính nữ giới. Dù cá thể có XY, nhưng do
thiếu testosterone hoặc MIS nên có hiện tượng nữ tính hoá cơ quan sinh dục
ngoài. Mức độ biểu hiện tùy thuộc sự phát triển của các ống trung thận và phallus.
Biểu hiện chung nhất thường là tật lỗ tiểu dưới.
 Lưỡng tính giả nữ 12
: có giới tính di truyền là nữ, kiểu nhân là 46, XX
nhưng cơ quan sinh dục ngoài có đặc tính nam giới. Ít gặp hơn lưỡng tính giả
nam, kiểu hình là do sự nam tính hoá bất thường cơ quan sinh dục ngoài có thể do
(1) u vỏ tuyến thượng thận, hoặc (2) trong hội chứng thượng thận sinh dục, hoặc
do (3) mẹ sử dụng nhiều androgen trong thời kỳ mang thai.
2. Lưỡng tính thật:
 Rất hiếm gặp. Cá thể có kiểu nhân của cả nam lẫn nữ: 46, XY, XX hoặc 45, X /46,
XY; 46, XX/ 47, XXY hoặc 46, XX/ 46, XY.
 Trên cá thể, người ta có thể thấy cả buồng trứng lẫn tinh hoàn, chúng có thể cùng
nằm một bên, hoặc nằm hai bên, hoặc tạo thành ovotestis (vùng tủy có tinh hoàn-
ống sinh tinh, vùng vỏ có nang trứng). Một số trường hợp, buồng trứng có thể cho
rụng trứng và thụ tinh nhưng thai kỳ thường chấm dứt sớm, còn trường hợp tinh
hoàn sinh tinh trùng thì không rõ có bình thường không.
 Kiểu hình thường khó xác định là nam hay nữ, dù một số được coi là nam giới vì
có kiểu hình bên ngoài là dương vật khi đứa trẻ ra đời./.
11
Male pseudohermaphrodites:
12
Female pseudohermaphrodites