3. Kašalj (lat. tussis) predstavlja čest i etiopatogenetski veoma heterogen prob-
lem u pedijatrijskoj praksi. Iako može biti nesvrsishodan, pa i psihogene
prirode, u većini slučajeva je reč o bezuslovnom protektivnom refleksnom
aktu usmerenom na eliminaciju različitih respiratorno ugrožavajućih infek-
tivnih i neinfektivnih činilaca i produkata njihovog dejstva.
U vodiču za kašalj koji se nalazi pred vama eminentni autori su izvršili ana-
lizu mogućih uzroka kašlja. Predstavljeni su simptomi infekcija i ostalih
patoloških procesa u gornjim i donjim disajnim putevima koje dovode do
razvoja ove simptomatologije.
Detaljno su prikazani klinički znaci određenih bolesti na osnovu kojih se
može prepoznati uzrok i napraviti razlika pojedinih vrsta kašlja.
Ukazano je na potrebne metode dijagnostike.
Posebna pažnja je data lečenju. Priručnik sadrži preporuke i algoritme u
lečenju pojedinih bolesti čiji je simptom kašalj i detaljno, na savremen način,
ukazuje koje preparate i koliko dugo treba koristiti u određenim slučajevima.
Ovaj priručnik predstavlja veoma korisno sredstvo u svakodnevnoj praksi
pedijatara, otorinolaringologa i lekara opšte prakse.
Reč recenzenata
4. 4
Kašalj je čest pedijatrijski problem, posebno u predškolskom uzrastu. Iako
se radi o refleksu koji je neophodan da se iz respiratornog trakta odstrane
infektivni uzročnici ili iritansi, predstavlja čest razlog posete pedijatrima.
Dve trećine dece ovog uzrasta posete pedijatra najmanje jednom godišnje
zbog respiratorne infekcije, a preko 3/4 od njih kašlje. Iako predstavlja ra-
zlog brige za roditelje, daleko najveći broj dece sa kašljem ima banalne vi-
rusne infekcije. Najveći broj dece koja kašlju ne uklapa se ni u jedan poznati
klinički entitet (astmu, pneumoniju, pertusis itd). Najčešće se ovakva stanja
označavaju kao akutni bronhitis ili infekcija gornjih disajnih puteva. Najveći
broj ovih stanja se dijagnostikuje anamnestički i pregledom. Postojanje kar-
akterističnog kašlja (kod laringitisa kao lajanje psa ili sa zacenjivanjem kod
pertusisa) omogućava laku dijagnozu. Produžen ekspirijum i sviranje u gru-
dima ukazuju na bronhiolitis ili astmu.
Uvod
McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statistics from general practice — fourth National
Morbidity Survey, 1991–92.London, UK: HMSO, Office for National Statistics; 1995.
5. 5
Ukoliko nema ovih simptoma, dijagnoza akutnog bronhitisa, koja se naj-
češće postavlja, je maglovita. Jedno ispitivanje iz SAD pokazuje da pedi-
jatri ovu dijagnozu koriste kada dete ima iskašljavanje ili čuju zvižduke pri
auskultaciji pluća. Nema na žalost, nikakvog objektivnog sistema procene,
koje bi olakšalo postavljanje dijagnoze. I lekari i roditelji imaju strah da
ne promakne dijagnoza pneumonije u deteta koje kašlje. Nekoliko velikih
studija je pokazalo da je je verovatnoća postojanja rendgenskih znakova
pneumonije mala ukoliko nema tahikardije, uvlačenja mekih tkiva toraksa
(oko 6% rizika u odnosu na 40% ako su prisutna oba znaka).
Na tabeli 1. su dati tipovi kašlja kod različitih oboljenja, što olakšava pos-
tupak u dijagnostikovanju i lečenju. Oko 12% dece u velikim serijama ima
komplikacije, iako su one obično blage. Najčešća je otitis media (prati vi-
rusne infekcije gornjih disajnih puteva). Neka deca povraćaju ili imaju di-
jareju, ponekad ospu po koži.
U manje od 1% dece koja kašlju se može dokazati neko ozbiljnije oboljenje,
a njihov spisak je dat na tabeli 2. Svakako najozbiljnije stanje je strano telo
disajnih puteva. Naglo nastao kašalj, sa gušenjem i jednostano oslabljenim
Tabela 1. Tipovi kašlja koji se sreću kod specifičnih oboljenja
6. 6
disanjem na auskultaciji je urgentno stanje. Najčešće se javlja u uzrastu do
tri godine, a ponekad nema anamnestičkih podataka o aspiraciji. Ukoliko
dete nije životno ugroženo, dijagnoza se može postaviti i rendgenski (slika
1). Kašalj kod novorođenčeta je uvek znak nekog oboljenja pluća, slično kao
febrilnost i zahteva snimak pluća. Kašalj koji se javlja tokom ili neposredno
posle hranjenja ukazuje na neku anomaliju (traheozofagealnu fistulu, gas-
troezofagealni refluks, neku neurogeni poremećaj gutanja). Ovakva deca
treba da se upute na kliničko ispitivanje. Postojanje maljičastih prstiju ili
šum na srcu mogu ukazivati na neku srčanu manu ili hronično oboljenje
pluća (cistična fibroza ili uvećanje desne komore).
Jedan važan, sve češći uzrok je veliki kašalj (pertusis). Poslednjih godina se
javljaju epidemije ove bolesti, za koju mnogi misle da je iščezla. Epidemije
se javljaju na 3 do 5 godina. Postoje dokazi da je vakcina postala manje
efikasna, bilo usled promena u antigenskim determinantama Bordetella
pertussis, bilo usled manje efikasnosti acelularne vakcine (u jednom ispi-
tivanju u SAD je efikasnost vakcine sačinjena od lizata bakterije - “stara
vakcina” bila pet puta veća od acelularne). Poseban problem je što pertusis
mogu da izazovu i neki sojevi Bordetella parapertussis. Klinička dijagnoza
Slika 1. Ukoliko se tokom snimanja pluća
komprimuje abdomen deteta, doći će kod
postojanja stranog tela u bronhu do kolapsa
tog plućnog krila.Tabela 2. Vrste kašlja koje zahte-
vaju ozbiljno ispitivanje i lečenje.
7. 7
se postvlja kod deteta koje kašlje najmanje 2 nedelje, sa najmanje jednim
od sledećih znakova: paroksizmalni kašalj sa zacenjivanjem ili inspirijum-
ski stridor ili povraćanje posle epizode kašlja ili cijanoza (samo za decu
ispod 12 meseci). Laboratorijski kriterijumi su izolacija B. pertussis iz na-
zofarinksa ili pozitivan PCR.
Senzitivnost brisa je najveća u ranim fazama bolesti kod odojčadi ili ne-
vakcinisane dece, ali opada u kasnijim fazama ili u vakcinisane dece. PCR
metoda je mnogo senzitivnija, ali se ređe radi. U kasnim fazama bolesti,
pozitivna je i serologija. Vrednost pojedinih metoda dokazivanja pertusisa
je data na slici 2. Izuzimajući pertusis (kod koga kašalj traje 3 do 10 ned-
elja), većina dece sa akutno nastalim kašljem ima blage simptome. Kašalj
najčešće nestaje tokom 48 sati. Ali, prospektivne studije pokazuju da oko
50% dece kašlje i posle 10 dana od razboljevanja, a 10% posle 25 dana.
Istraživanja u Engleskoj su utvrdila da se majke boje da će kašalj dovesti
do zaostajanja sekreta u plućima i nastanka zapaljenja pluća. Drugi razlog
straha je da će kašalj prerasti u astmu. Konačno, da će se od jakog kašlja
oštetiti pluća. Treba objasniti roditeljima da nema ovih opasnosti.
Ova objašnjenja su posebno važna u majki sa nižim stepenom obrazovanja,
jer je njihov strah razlog za nepotrebnu primenu antibiotika ili steroida.
Klasifikacija kašlja na akutni (do 3 ili 4 nedelje) i hronični (posle tog perio-
da) nema mnogo kliničkih potvrda. Postoji mnogo individualnih varijacija
u dužini i karakteru kašlja, pa je ne treba uzimati rigidno.
Postupak sa detetom koje kašlje
Detaljna anamneza i pregled su osnovne mere u ispitivanju dete-
ta koje kašlje. U anamnezi treba utvrditi trajanje kašlja, da li je suv ili
vlažan (mada suv kašalj kasnije može da pređe u vlažan). Ustanoviti da li
postoje vidljivi uzročni faktori (posle jela, zamaranja, izlaska na hladan
vazduh i slično). Posebno je važno tražiti udružene simptome (otežano
disanje, promuklost, visoku temperaturu itd). Ustanoviti da li postoji po-
8. 8
rodična anamneza za astmu ili alergiju. U deteta u koga postoji sumnja na
habitualni (psihogeni) kašalj, obratiti pažnju na odnose u porodici ili neki
uzrok stresa kod deteta. Potrebno ga je razlikovati od jednostavnih tiko-
va ili Tourettovog sindroma (gde postoje kompleksni, nevoljni, ponavljani
pokreti). Fizikalni nalaz treba da isključi specifičnu etiologiju kašlja.
Pneumonije su u dečjem dobu izuzetno retke bez visoke temperature ili ta-
hipneje. Fizikalni nalaz kod deteta sa pneumonijom može biti sasvim ure-
dan, pa u prisustvo febrilnosti, kašlja i tahipneje postoji indikacija da se
načini snimak pluća (iako je nalaz na plućima uredan). Ovo posebno, ako
dete izgleda loše. U deteta sa hroničnim kašljem uvek proveriti da li posto-
je maljičasti prsti (slika 3).
Slika 2. Vrednost različitih laboratorijskih nalaza u potvrđivanju pertusisa (prema Cherry JD s
Slika 3. Maljičasti prsti označavaju gubitak ugla između korena nokta i nokta.
U početnim oblicima često prođu neprimećeno.
9. 9
Najveći broj dece sa hroničnim kašljem
se tretiraju kao astma, mada u odsus-
tvu jasnih epizoda opstrukcije kašalj
je retko astma. Po analogiji sa odrasli-
ma, deca sa upornim kašljem se često
označavaju kao “astma koja se mani-
festuje kašljem”. U velikim studijama,
deca sa hroničnim kašljem su se jas-
no razlikovala od dece sa astmom (po
prisustvu alergijske senzibilizacije, an-
amnezi o astmi u porodici). U jednoj od
najvećih, iz Australije, oko 10% dece
između 8 i 11 godina je imalo noćni
kašalj, koji je asocirao na postojanje
Tabela 4. Frekvenca disanja i srčanog rada dobro predviđaju postojanje ozbiljnog
oboljenja pluća (praktično nema pneumonije ili napada astme bez tahipneje).
Tabela 3. Karakteristike habitualnog kašlja.
Dijagnoza se postavlja tek kada se isključe
druge vrste kašlja, a nalazi se u oko 3 do
10% dece koja imaju hroničan kašalj.
astme. Međutim, većina nije imala alergijsku senzbilizaciju, kao ni posto-
janje pozitivnog bronhoprovokativnog testa (što su osnovne karakteristike
astme). Iako u poneke dece kašalj reaguje na primenu bronhodilatatora ili
inhaliranih steroida, obično se vraća po prekidu terapije unutar nekoliko
nedelja. Stoga je kod sumnje da dete kašlje radi astme, neophodno da se
uradi alergološko testiranje na standardne inhalatorne alergene (bilo prick
testovima in vivo, bilo određivanjem specifičnih IgE antitela in vitro).
Odsustvo alergijske senzibilizacije ili normalne plućne funkcije praktično
isključuju dijagnozu astme. Ukoliko ipak postoji klinička sumnja, može se
10. 10
pokušati sa primenom bronhodilatatora (ali ne inhaliranih steroida). Ko-
rist od njihovog uzimanja je mala, a potencijalna šteta velika. Čak i ako
postoji, astma koja se manifestuje kašljem je uvek blaga i uglavnom spon-
tano prolazi tokom detinjstva. Hronični kašalj nije astma (ili je vrlo retko
astma), a njegovo lečenje lekovima za astmu dovodi do nepotrebnog mal-
tretiranja dece i roditelja. Bolje je utrošiti vreme da se roditeljima objasni
priroda kašlja, nego da se leče lekovima za astmu. Bolje je raditi spirome-
triju, kojom ćemo dobiti informaciju o postojanju opstrukcije disajnih pute-
va, kao i reakciji na promenu bronhodilatatora (reverzibilna opstrukcija je
karakteristika astme). Normalna spirometrija ne isključuje astmu, pa je u
suspektnim slučajevima neophodno dete pratiti i povremeno je ponavljati.
Snimak pluća je retko potreban (osim kod sumnje na strano telo).
Normalan snimak pluća ne isključuje strano telo, ali skoro sigurno iskl-
jučuje pneumoniju. Ukoliko dete jako dugo kašlje, a nije jasna etiologija
kašlja, može se ipak uraditi da se umire roditelji (doza običnog snimka
pluća je mala). Snimak uvek treba uraditi ako postoji stalan nalaz na plući-
ma na istom mestu (tada postoji sumnja na bronhiektazije). U tim slučaje-
vima se može uraditi bakteriološki pregled sputuma.
Gastroezofagealni i laringofaringealni refluks su u dečjem uzrastu redak
uzrok kašlja. Simptomi često podsećaju na napade astme, dok je klasična
gorušica retka. Deca ređe imaju promuklost nego odrasli. Nije potrebno
ispitivanje i lečenje ako dete nema jasne simptome, posebno jer su inhibi-
tori protonske pumpe nefrotoksični pri dugoj primeni.
Sva deca sa hroničnim kašljem treba da se upute na konsultaciju kod ORL.
Jedan od najčešćih uzroka kašlja je slivanje sekreta iz gornjih disajnih
puteva postnazalno (iza uvule, niz zadnji zid nazofarinksa). Kašalj može
biti takođe posledica zapaljenja sinusa.
Ukoliko su sva opisana ispitanja negativna, potrebno je da se dete uputi na
ispitivanje kod specijaliste za plućne bolesti. Indikacije za ispitivanje su:
11. 11
l Kašalj koji ne prolazi tokom 4 nedelje, bez obzira na sve primenjenje mere
l Suspektna aspiracija stranog tela u donje disajne puteve
l Hemoptizije
l Rekurentne pneumonije (ili lokalizovani nalaz na plućima,
koji se ne menja)
l Iskašljavanje purulentnog sputuma
l Urođene srčane mane ili sumnja na neke druge nasledne bolesti
Odluka o lečenju kod deteta koje ima akutni kašalj, najviše zavisi od eti-
ologije i kliničkog stanja deteta. Na žalost, lekari najčešće posežu za an-
tibioticima, iako su bakterijske infekcije vrlo retko uzrok akutnog kašlja.
Prema vodičima koji su objavljeni 2018. godine od strane National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) i Public Health England (PHE) an-
tibiotici nisu indikovani u lečenju akutnog kašlja. Nema dokaza da utiču
na trajanje kašlja ili nastanak komplikacija, sem u izuzetnim situacijama
(bronhiektazije, cistična fibroza, imunodeficijencije itd).
Akutni kašalj
Blag kašalj ne zahteva lečenje. Vodiči NICE iz 2018. na osnovu tri kon-
trolisane studije preporučuju primenu meda. On je ne samo odličan lek za
suzbijanje kašlja, već ima i antivirusna i antibakterijska dejstva (sadrži
defenzine), već i antizapaljenska (što je odlično kod virusnih infekcija gor-
njih disajnih puteva). Ako je kašalj suv i jak, mogu se primeniti antitusici.
Antitusici se prema mehanizmu delovanja dele na centralne (koji inhibiraju
refleks kašlja na samom centru za kašalj u medulla oblongata) i peri-ferne
(koji deluju na nerve koji prenose refleksnu aktivnost kašlja iz disaj-nih
puteva). Centralni antitusici se dele na narkotične (ova poslednja grupa je
izvedena iz morfijuma i retko se zbog neželjenih efekata koristi kod dece)
i nenarkotične. Kod nas se od narkotičnih koristi folkodin, koji ima manji
potencijal da izazove zavisnost od kodeina.
12. 12
Stari, sedativni antihistaminici imaju dobar efekat na suv kašalj, pa se čes-
to nalaze u kombinovanim preparatima za prehladu. Ovaj efekat je očigled-
no posledica centralnog delovanja na centar za kašalj, jer novi (neseda-
tivni) antihistaminici nemaju nikakav efekat na suv kašalj.
Periferni imaju svojstva lokalnih anestetika, kod nas je prisutan levodro-
propizin. Drugi lekovi ove grupe su narkotin, benproperin (čije antitusivno
delovanje je 2 do 4 puta jače od kodeina), moguistein, benzonatat.
U narodnoj medicini se sa uspehom koristi ekstrakt belog sleza. Studija na
ljudima praktično nema, ali je jedna na životinjama pokazala suzbijanje
kašlja u procentu koji je sličan kodeinu. Iako se beli slez preporučuje kao
preparat za suv kašalj, ima odlična mukolitična svojstva.
Suv akutni kašalj se skoro uvek komplikuje stvaranjem mukusa. Lekovi
koji olakšavaju eliminaciju mukusa se označavaju kao mukolitici. Najčešće
se preporučuje gvajafenezin (on se nalazi u pomenutim vodičima NICE).
Obično se nalazi u kombinovanim preparatima, sa sedativnim antihista-
Slika 4. Algoritam za postupak sa detetom koje ima akutni kašalj
(modifikovano prema NICE, 2018).
13. 13
minicima. Za olakšavanje iskašljavanja, može se primeniti inhalacija sa 3
ili 3,5% NaCl, koja je bezopasna i deluje mukolitično.
Klasični mukolitici su N-acetilcistein, karbocistein i erdostein (on je prolek
karbocisteina). Oni olakšavaju iskašljavanje cepanjem disulfidnih veza u
molekulima mukusa, cepajući ga na manje fragmente. Postoje studije koje
govore da ima dobar antizapaljenski efekat kod astme (suprotno ranijim
preporukama da mukolitike ne treba koristiti u ove dece).
Bromheksin i ambroksol su mukolitici koji takođe smanjuju viskoznost mu-
kusa, njegovom dekompozicijom, povećavaju mukocilijarni klirens. Brom-
heksin je prolek ambroksola.
Klasični mukolitici (N-acetilcistein, bromheksin, ambroksol itd) treba da
se sa oprezom koriste u dece ispod 2. godine uzrasta, jer mogu da dovedu
do naglog razblaživanja sekreta. On se potom sliva u donje disajne puteve,
a deca ovog uzrasta nemaju dobro razvijen mehanizam kašlja (pa se in-
fekcija gornjih disajnih puteva može komplikovati bronhitisom). Ovo je
zapaženo u Italiji i Francuskoj.
Herbalni lekovi (ekstrakti biljaka) se koriste sa velikim uspehom u lečenju
akutnog kašlja. Nemački vodiči daju nešto drugačije preporuke u pogledu
konkretnih preparata. Oni na osnovu svojih studija preporučuju primenu
ekstrakta bršljena, mirte, timijana i jagorčevine, bilo samostalno ili u obli-
ku kombinacija. I u njihovim preporukama, pelargonijum ima dobar efe-
kat na kašalj. Većina ekstrakata ovih biljaka ima kombinovano dejstvo
(antivirusno, antibakterijsko, antizapaljensko). Indijska akademija nauka
peporučuje za lečenje kašlja primenu soka od ananasa (u kombinaciji sa
medom).
14. 14
Hronični kašalj
U tretmanu dece sa hroničnim kašljem, osnovno je da se identifikuje uzrok
kašlja i prema tome usmeri lečenje.
Simptomatska terapija je obično neuspešna, a ne može se predugo primen-
jivati. Osnovno je da se roditeljima objasni da iza kašlja najčešče nema
nikakve ozbiljne bolesti (obično se misli na tuberkulozu ili neki karcinom).
Postupak sa detetom koje ima hronični kašalj
Slika 5. Algoritam za postupak sa detetom koje ima hroničan, perzistantan kašalj
15. 15
Literatura:
1. Cough (acute): antimicrobial prescribing. NG120 NICE guideline
[NG120]. Publishing date: February 2019.
2. Chang A, Oppenheimer J, Kahrilas P, et al. Chronic Cough and
Gastroesophageal Reflux in Children. CHEST Guideline and Expert
Panel Report. Chest 2019; 156(1):131-140.
3. Wagner L, Cramer H, Klose P, et al. Herbal Medicine for Cough:
a Systematic Review and Meta-Analysis. Forsch Komplementmed.
2015;22(6):359–368.
4. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management
of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S–23S.
5. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Cough in children:
definitions and clinical evaluation. Med J Aust. 2006;184(8):398–403.
6. Leconte S, Pulus D, Degrysse J: Prolonged cough in children:
a summary of the Belgian primary care clinical guideline. Prim Care
Respir Journal. 2008;17(4):206-11.
7. Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. British Thoracic Society Cough
Guideline Group. Recommendations for the assessment and
management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl III):iii1–iii15.
8. Gadomski AM, Aref GH, Hassanian F, et al. Caretaker recognition of
respiratory signs in children: correlation with physical examination
signs, x-ray diagnosis and pulse oximetry. Int J Epidemiol.
1993;22(6):1166–73.
16. 16
9. Hay AD, Wilson AD. The natural history of acute cough in
children aged 0 to 4 years in primary care: a systematic review. Br J Gen
Pract. 2002;52(478):401–9.
10. Cornford CS, Morgan M, Ridsdale L. Why do mothers consult when their
children cough? Fam Pract. 1993;10(2):193–6.
11. Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectations on treatment of
children with cough: a report from ASPN. J Fam Pract. 1993;37(1):23–7.
12. Gunn VL, Taha SH, Liebelt EL, Serwint JR. Toxicity of over-the counter
cough and cold medicines. Pediatrics. 2001;108(3):E52.
18. 18
PEDIJATRIJSKI PRISTUP
DETETU KOJE KAŠLJE
Izdavač
Abela Pharm, Beograd
Autori
Prof. dr Branimir Nestorović
Ass. dr. sc. med. Katarina Milošević
Prim. dr Lidija Sagić
Recenzenti
Prof. dr Nedeljko Radlović
Doc. dr Ivan Baljošević
Dizajn i priprema za štampu
Marina Stojadinović
Nenad Šerić
Štampa: Marađo, Beograd
Tiraž: 3000
Godina izdanja: 2020
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616.231-008.41-053.2(035)
616.24-008.4-053.2(035)
НЕСТОРОВИЋ, Бранимир, 1954-
Pedijatrijski pristup detetu koje kašlje / Branimir Nestorović, Katarina Milošević,
Lidija Sagić. - Beograd : Abela Pharm, 2020 (Beograd : Marađo). - 16 str. : ilustr. ; 21 cm
Kor. nasl. - Tiraž 3.000. - Bibliografija: str. 13-14.
ISBN 978-86-900030-2-0
ISBN 978-86-900030-1-3 (za niz)
1. Милошевић, Katarina, 1970- [autor] 2. Сагић, Лидија, 1959- [autor]
a) Кашаљ -- Деца -- Приручници
COBISS.SR-ID 282255884
-----------------------------------
