1. TERAPIJA ASTME I NJENOG POGORŠANJA U TRUDNOĆI dr Dejan Žujović Gradski zavod za plućne bolesti i tuberkulozu Beograd
2. 8.4%trudnoća se komplikuje astmom[1] loše kontrolisana astma: smrt fetusa, mala porođajna težina, pre-eklampsija, ante- i postpartalna krvarenja, potreba za carskim rezom…[2] [3]
4. Bezbednije je lečenje gravidnihastmatičarki nego tretiranje njihovihsimptoma i pogoršanja astme Neadekvatno kontrolisana astma je veći rizik za fetus od lekova za terapijuastme
5. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE porast koncentracije hormona:[4] estradiol kortizol progesteron – porast minutne ventilacije smanjenje pl. vaskularnih otpora odzivnost β2-adrenoreceptora inflamacija disajnih puteva
6. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE promene u plućnoj funkciji:[5] redukcija FRC, RV, porast IC FEV1 i VC očuvani porast MV za 20-40% PaO2 13.3-14.0 kPa PaCO2 4.26-4.52 kPa
7. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE fiziološka dispneja: treći trimestar – povećan disajni rad nazalna opstrukcija usled hiperemije i edema
8. EFEKTI TRUDNOĆE NA ASTMU trećina poboljšanje, trećina pogoršanje simptoma, trećina nepromenjena[6-8] pogoršanja - 12.6% sa blagom, 25.7% sa srednje teškom, 51.9% sa vrlo teškom astmom[9] hormonska teorija – progesteron početak trećeg trimestra – najčešća pogoršanja promene u kontrolisanosti astme se vraćaju na polazne vrednosti 3 meseca nakon porođaja[10]
9. EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS EFEKTI NA MAJKU 7.9% trudnih astmatičarki razvija trudnoćom izazvanu hipertenziju 4.5% trudnih astmatičarki pre-eklampsiju kontrolna grupa – 3.9% i 2.1%[11] Trudnice sa dobro kontrolisanom astmom imaju incidencu koja se ne razlikuje od kontrolne grupe
10. EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS EFEKTI NA PLOD PaO2 fetalne krvi 3.86 – 4.92 kPa Nekontrolisana astma dovodi do pov. rizika za perinatalnom smrtnošću, malom por. težinom, prevremenim porođajem i neonatalnom hipoksijom[12]
11. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Ciljevi terapije su: kontrola dnevnih i noćnih simptoma ostvarivanje normalne ili najbolje lične pl. funkcije ostvarivanje normalne dnevne aktivnosti sprečavanje akutnih pogoršanja sprečavanje neželjenih efekata lekova ROĐENJE ZDRAVE BEBE!!!
12. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Posebanznačaj edukacije pacijenata Oko 40% pacijentkinja prekida upotrebu propisane terapije upotreba SABAs opada za 52% upotreba ICS opada za 36% broj javljanja bolnicama zbog pogoršanja astme u ovoj grupi je bio za 21% viši nego ranije
13. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Razlike u pristupu: mesečni monitorning simptoma učestaliji UZ pregledi od 32. nedelje moguće alergije ispitivati samo in vitro – RAST
14. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Redovni postupci: izbegavanje okidača i alergena prestanak pušenja nastavak imunoterapije, bez povećanja doza, moguće je i njihovo smanjivanje ne preporučuje se započinjanje IT tokom trudnoće
15. A No risk in adequate and well-controlled human studies B No risk in animal reproductive studies OR Sufficient clinical safety data in pregnant women (risk in animal studies) C Small risk in animal reproductive studies or no animal studies and no adequate, well-controlled studies in pregnant women D Strong evidence of risk for the human fetus X Very high risk for the human fetus; not to be used in pregnancy Overview of FDA Pregnancy Categories
16. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE LEKOVI U TERAPIJI TRUDNOĆE FDA klasifikovanje lekova za astmu u trudnoći
17. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE β-adrenergički agonisti salbutamol najčešće upotrebljavan – preporuka NAEPP[13] podaci o dugodelujućim oskudni, bez podataka o štetnosti[14] teški oblici astme – fiksne kombinacije, kombinovanaterapija ne preporučuju se: adrenalin, oralni oblici!
18. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE kortikosteroidi Inhalacioni oblici su preporučeni tokom trudnoće[14] Većina inhalacionih steroida su u grupi C Jedini inhalacioni steroid u grupi B je budesonid Budesonid je potpunobezbedanpremamnogimstudijama[15][16] Budesonid je preporučen NAEPP vodičima Bez povećanog rizika od kongenitalnih malformacija(studija iz 1999. 2014 beba)[17]
19. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE oralni kortikosteroidi ne treba prezati od korišćenja kada postoje indikacije! promptno uključivaje u adekvatnim dozama[18] respule?
20. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE metilksantini theophyllin i aminophyllin su bezbedni, ali se ne preporučuju tokom trudnoće[19] moguća inhibicija kontraktilnosti uterusa, tahikardija i iritabilnost fetusa inferiorni prema inhalacionim kortikosteroidima ukoliko se uključuju – nivo u plazmi 5-12 µg/mL
21. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE antiholinergici nisu prva linija terapijskog izbora u astmi malo podataka o korišćenju u trudnoći ukoliko se uključuju – ipratropium bezbedan, klasifikovan u FDA grupu B[20]
22. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE leukotrienski antagonisti vrlo oskudni podaci, bez podataka o štetnosti u trudnoći, klasifikovani u grupu B BTS – kod pacijentkinja koje su već na njima i sa dokazanom korisnošću u kontroli astme GINA – inhalacioni kortikosteroidi Moguća kombinovana terapija sa ICS
23. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE antihistaminici u terapiji gornjih disajnih puteva loratadin i cetirizin – preporuka NAEPP dekongestivne lekove – izbegavati! (oxymetazolin, pseudoefedrin, phenylpropranolamine) preporuka: lokalni antihistaminici i nazalni steroidi
24. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE ZAKLJUČAK Inhalacioni kortikosteroidi – BUDESONID β2-agonisti – SALBUTAMOL U teškim oblicima astme – fiksne kombinacije ili kombinovana terapija
25. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE NAEPP niska doza BUD <600 mcg srednja doza BUD 600-1200 mcg visoka doza BUD >1200 mcg Canadian Medical Association niska doza BUD <400 mcg srednja doza BUD 400-800 mcg visoka doza BUD >800 mcg
27. L.S., 1988. god 04.11.2009. Bolovi u leđima, otežano disanje, subfebrilna 37.2C Fizički nalaz: diff wheezing, DF: FVC 78%, FEV1 59% (1.85), PEF 57.5%, Tiffenau 65.5%. sO2 92-93% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 165/min DG: Status asthmaticus Graviditas ml VIII Sinus tachycardia TH: O2 3L/min Spalmotil sol. 3ml u 50 ml 0.9% sol. NaCl – kontinuirana inhalacija 1h Pronison tbl. 1x40 mgr pet dana Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p. 05.11.2009. Subjektivno mnogo bolje. Fizički nalaz: nad plućima normalan disajni šum. DF: FVC 102.6%, FEV1 101.3% (3.18), PEF 102.4%, Tiffenau86.2% sO2 97% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 65/min TH: Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p.
28. NAEPP preporuke doza β2-agonista i sistemskih kortikosteroida u pogoršanju astme u trudnoći
29. TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA regularna upotreba redovne terapije, β2-agonisti? nedavna upotreba sistemskih kortikosteroida – hydrocortisone 100 mg/8h 24h teška astma – kontinuirani monitorning srčane aktivnosti fetusa Indukcija porođaja: oksitocin, prostaglandin E2 gel, izbegavati prostaglandin F2-α Narkotičke analgetike izbegavati – oslobađanje histamina (morphin i meperidine), fentanyl lek izbora 10%
30. TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA epiduralna anestezija izbor – manje od 2% bronhospazama ukoliko je opšta anestezija neophodna – najpre atropin i glycopyrrolat, obezbeđuju bronhodilataciju. Indukcija anestezije ketaminom, halogeni anestetici preporučeni postpartalna krvarenja: oxytocin lek izbora, ukoliko su neophodni methylergometrin i ergometrin, obavezno prethodno uključivanje methylprednisolona ukoliko su prostaglandini neophodni – 20 mg prostaglandina E2 u supozitoriji rektalno
31. TERAPIJA ASTME NAKON TRUDNOĆE Upotreba svih inhalacionih preparata, oralnih kortikosteroida i metilksantina je moguća i bezbedna tokom DOJENJA.
32. EDUKACIJA AKTIVAN PRISTUP KONZERVATIVNOM I MEDIKAMENTOZNOM LEČENJU PRAĆENJE I KONTROLE DOBRA SARADNJA SA GINEKOLOGOM ADEKVATNO REŠAVANJE POGORŠANJA
Prevalenca astme kod trudnica i posledice lose kontrolisane astme u trudnoci. Objasnjavanje navedenih komplikacija trudnoce.Kwan HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and children bearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003; 13: 317-324. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46. Wen SW, Demissie K, Lui S. Adverse outcomes in pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Epidemiol 2001; 11: 7-12.
Smernice koje su koriscene u izradi ovog predavanja.
Porastkoncentracijeestradiola, kortizolaiprogesterona. Progesteronsmanjujeodzivnostβ2-adrenoreceptora,vaskularneotporeplucnecirkulacije, aliipovecavainflamacijudisajnihputeva. Nekestudijepokazujudavelikiprocenatastmaticarkikojenisutrudneimajupovisenekoncentracijeprogesteronaiestradiola. Premastudijamarizikodpogorsanjaastme je veciako je fetuszenskogpola.4. Mortola JF. Hormonal changes during normal pregnancy and their consequences. In: Schatz M, Zeiger RS, Claman HN, eds. Asthma and Immunologic Diseases in Pregnancy and Early Infancy. New York, Marcel Dekker, 1998; pp. 3-25.
Progesteron, pored fizickihpromena, odgovoranzaznacajanporastminutneventilacijei, posledicno, visiparcijalnipritisakkiseonika. 5. Bonica JJ. Maternal respiratory changes during normal pregnancy and parturition. In: Marx GF, ed. Parturition and Perinatology. Philadelphia, F.A. Davis, 1973; pp. 2-19.
Dispneja u trudnoci usled povecanog disajnog rada i fizioloske nazalne opstrukcije je normalna pojava. Vrlo je vazno razlikovati je od patoloske dispneje koja je pracena snizenim spirometrijskim vrednostima ili hipoksemijom.
Studijepokazujuprilicnokonzistentneprocentepogorsanjailipoboljsanjasimptomaastmetokomtrudnoce. Studijaradjenanaviseod 1700 trudnicapokazujedasupogorsanjacescaiteza u astmikoja je klasifikovanakaovrloteska. Tezinaitrajanjepogorsanjaastmekodtrudnica se ne razlikujeodkontrolnegrupe. Trudnice se tretirajumanjeagresivnokortikosteroidima, teimaju tri putavecesanseponovnogpogorsanjanakondvenedelje6. Schatz M, Harden K, Forsythe A, et al. The course of asthma during pregnancy, postpartum and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy ClinImmunol 1998; 81: 509-517. 7. Schatz M, Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. J Allergy ClinImmunol 1999; 103: S330-S336. 8. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL, Asthma during pregnancy: mechanisms and treatement implications. EurRespir J 2005; 25:731-7509. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy ClinImmunol 2003; 112: 283-288. 10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, et al. The course of asthma during pregnancy, postpartum and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy ClinImmunol 1998; 81: 509-517.
Posledice lose kontrolisaneastme utrudnociukljucuju pre-eklampsijuihipertenziju, placentupreviu, vaginalnakrvarenja, cescupotrebuzacarskimrezom, kaoiduzuhospitalizaciju. Studija je radjenanapreko 2000 trudnicasaastmomi 9000 zdravihtrudnica. Rezultatipokazujudvaputacescuhipertenzijuizazvanutrudnocomkodtrudnicasaastmom11. Demisie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J RespirCrit Care Med 1998; 158: 1091-1095.
Umbilikalnavenskakrv se oksigeniseizvenskekrviplacente, te je parcijalnipritisakkiseonika u fetalnojkrvijakonizakFetustoleriseovakonizakparcijalnipritisakuzpomocrazlicitihmehanizma: visokekoncentracijefetalnoghemoglobina, velikogkardijalnogoutputa, injegovedistribucije u vitalneorgane-mozakisrceplodaKodpadasaturacijekrvimajkesa 98 na 58%, kodplodadolazi do padasaturacijesa 62 na 27% Kompenzatornimehanizmimajkepovecavajuoksigenacijuiprotokkrvikroznjenevitalneorganetepovecavajuprotokikrozplacentuioksigenacijufetusa12. Demisie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J RespirCrit Care Med 1998; 158: 1091-1095.
NAEPP preporukesugerisuagresivanpristuplecenjuastme u trudnoci, koje bi trebalodabudeidenticnolecenjuostalihastmaticaraU svakomslucaju, izborlekamorabitivodjenterapijskimkoristimakojeprevazilazeeventualnirizikpomajkui plod Svivodicipreporucujuinhalacionemedikamenteistarijelekovesadugomistorijomkoriscenja, dobrodokumentovanestudijama
Murphy VE, Gibson PG, Talbot PI, et al. Asthma self-management skills and the use of asthma education during pregnancy. EurRespir J 2005; 26: 435-41. Schatz M, Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 234-8.
Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, eds. Diagnosis and Management of Rhinitis: Complete Guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 475-518. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy ClinImmunol 2001; 108: S147-S334.
AAdequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities to the fetus in any trimester of pregnancy B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus, however, there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. OR Animal studies have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in any trimester. C Animal studies have shown an adverse effect and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. OR No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. D Adequate well-controlled or observational studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus. However, the benefits of therapy may outweigh the potential risk. For example, the drug may be acceptable if needed in a life-threatening situation or serious disease for which safer drugs cannot be used or are ineffective. XAdequate well-controlled or observational studies in animals or pregnant women have demonstrated positive evidence of fetal abnormalities or risks.
Upotrebainhalacionihpreparataselektivnihβ2-agonista je bezbedna u trudnoci. Terbutalin je jedini u B grupi FDA klasifikacijebezbednostiupotrebeSalbutamol je najkoriscenijilek, bezpodataka o stetnostiDugodelujuciselektivniβ2-agonisti se preporucujukod lose kontrolisaneastme, zajednosainhalaciom CS Upotrebaadrenalinamozeizazvativazokonstrikcijuuterusaismanjenjeprotoka u utero-placentarnojcirkulacijiSistemskiβ2-agonisti izazivajutahikardiju, hiperglikemijui tremor,aliiinhibisukontrakcijeuterusa13. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy ClinImmunol 2005; 115: 34-46. 14. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. Am J ObstetGynecol 1996; 175:150-154.
Mnogestudijepokazujuda ne postojirizikpofetuskoriscenjem ICS Studijaiz 1999. godine ne pokazujepovecanrizikpofetusnikodupotrebebudesonida u ranojtrudnoci14. Shatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy ClinImmunol 1997; 100: 301-306 15. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. ObstetGynecol 1999; 93: 392-395 16. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. Am J ObstetGynecol 1996; 175:150-154 17. Namazy J, Schatz M, Long L, et al. Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women does not reduce intrauterine growth. J Allergy ClinImmunol 2004; 113: 427-432.
Eventualneposlediceupotrebe OCS u prvomtrimestrusuzecjausna, mala porodjajnatezinainezrelostplodaPrevalencazecjeusne u opstojpopulaciji je 0.1%, a kodzenana OCS 0.3% Mnogestudijepokazujupovecanuincidencuprevremenihporodjaja, pre-eklampsijei male por. tezinekodupotrebe OCS 18. Cydelka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff R, CamargoJr CA. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J RespCrit Care Med 1999; 160: 887-892.
PremadostupnimpodacimaupotrebateofilinanijepovezanasavecomprevalencomkongenitalnihmalformacijaZahtevaozbiljnijimonitorningkoncentracije u serumuInferiorniji je od ICS u kontroliastmeiprevencijinjenihpogorsanja19. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy ClinImmunol 2005; 115: 34-46.
20. Global initiative for asthma (GINA). Global stategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Report. Bethesda, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication: 02-3659. Updated 2006. www.ginasthma.org
Dekongestivi – nakon prvog trimestra, oxymetazoline. Pseudoefedrin i phenylpropanolamine povezani sa pojavom gastroschisisa kod plodaUpotrebaostalihlekova u trudnociAntibiotici: Amoxicillin, ErithromyciniAzithromycin u FDA B klasilekova, Clarithromycin u C klasi. Cefalosporinimoguda se koriste
Razlicite smernice imaju svoje vrednosti niskih, srednjih i visokih doza budesonida
NAEPP step-tabela kontrole i lecenja astme u trudnoci Alternativne terapijske mogucnosti su manjeg fonta
Prikaz slucaja. Pacijentkinja je tretirana kontinuranom inhalacijom Spalmotilom i pored izrazite tahikardije, koja je tumacena kao kompenzatorna. Nakon inhalacije dolazi do znacajnog poboljsanja i vracanja frekvence u fizioloske vrednosti. Pronison u dozi od 40 mg je dat u petodnevnom kursu, bez postepenog smanjivanja doze.
TretiranjepogorsanjaastmemoradabudeagresivnoSaturacijapacijentkinjinekrvimoradabudeiznad 95% Lecenje se sastojiodnadgledaneoksigenacije, sistemskihsteroida, ponavljanihinhalacijaβ2-agonistima u dovoljnimdozamaU slucajupotrebe, obavezna je hospitalizacijailiprijem u jedinicuintezivnenegeZnacidistresaploda, poputproredjenihpokreta, moraju se pazljivopratiti, pp iultrazvukomObratitipaznjunapreporucenodoziranje u trudnociiuobicajenadoziranja u praksi!!!
![8.4%trudnoća se komplikuje astmom[1] loše kontrolisana astma: smrt fetusa, mala porođajna težina, pre-eklampsija, ante- i postpartalna krvarenja, potreba za carskim rezom…[2] [3]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)