1. Vodič za postupak kod deteta sa sekretom iz gornjih
DISAJNIH PUTEVA
Prim. dr sc. med. Vladan Šubarević
Prim. dr Katarina Stanković
2.
3. Kašalj (lat. tussis) predstavlja čest i etiopatogenetski veoma heterogen prob-
lem u pedijatrijskoj praksi. Iako može biti nesvrsishodan, pa i psihogene
prirode, u većini slučajeva je reč o bezuslovnom protektivnom refleksnom
aktu usmerenom na eliminaciju različitih respiratorno ugrožavajućih infek-
tivnih i neinfektivnih činilaca i produkata njihovog dejstva.
U vodiču za kašalj koji se nalazi pred vama eminentni autori su izvršili ana-
lizu mogućih uzroka kašlja. Predstavljeni su simptomi infekcija i ostalih
patoloških procesa u gornjim i donjim disajnim putevima koje dovode do
razvoja ove simptomatologije.
Detaljno su prikazani klinički znaci određenih bolesti na osnovu kojih se
može prepoznati uzrok i napraviti razlika pojedinih vrsta kašlja.
Ukazano je na potrebne metode dijagnostike.
Posebna pažnja je data lečenju. Priručnik sadrži preporuke i algoritme u
lečenju pojedinih bolesti čiji je simptom kašalj i detaljno, na savremen način,
ukazuje koje preparate i koliko dugo treba koristiti u određenim slučajevima.
Ovaj priručnik predstavlja veoma korisno sredstvo u svakodnevnoj praksi
pedijatara, otorinolaringologa i lekara opšte prakse.
Reč recenzenata
4. Sekretorne bolesti gornjih disajnih puteva
Nos i paranazalne šupljine produkuju oko 1-2 litra mukusa denevno ili 0,3
ml/kg/dan. Nazalni mukus čini u najvećoj količini voda (95%), glikoproteini
mucina (2%), albumini, imunoglobulini, lizozimi i laktoferin (oko 1%), neor-
ganske soli (1%) i lipidi (<1%).
Mukusni prekrivač predstavlja fizičko-hemijsku barijeru, štiteći epitel od
bakterija, virusa i inhaliranih čestica. Ima sledeće funkcije: održava hidrac-
iju, igra važnu ulogu u imunom sistemu, zadržavajući na svojoj površini
strane čestice, ima antioksidantnu i antimikrobnu funkciju. Mukocilijarni
klirens predstavlja glavni mehanizam neophodan za održavanje zdravlja
nosa.
Sekretorna oboljenja
gornjih disajnih puteva kod dece
Količina normalno stvorenog mukusa je
obrnuto proporcionalna dimenzijama lume-
na disajnih puteva. Prema tome najveća ko-
ličina mukusa se uobičajeno nalazi u širim
disajnim putevima kao što su nos i usna du-
plja, odakle se najlakše može eliminisati.
Kod dece postoje različiti uzroci povećane ko-
ličine sekreta u gornjim disajnim putevima.
Pre svega oni mogu biti posledica hiperse-
krecije ili otežane eliminacije.
l Hipersekrecija je najčešće posledica inflamatornih procesa u sluznici
gornjih disajnih puteva (GDP).
4
5. 5
Akutne sekretorne bolesti su najčešće virusne etiologije i veoma su čest prob-
lem kod dece koja pohađaju kolektivni boravak. Nastaju kao posledica akutne
hipersekrecije gornjih disajnih puteva. Veoma su bitna jer kod dece velika ko-
ličina sekreta u relativno malim disajnim putevima može dovesti do ozbiljnih
tegoba i posledica.
l Otežana eliminacija sekreta je kod dece veoma česta iz više razloga. Pre
svega, bebe i mlađa deca ne umeju sama da eliminišu sekret iz gornjih disajnih
puteva. Eliminacija je otežana ukoliko je sekret gust i viskozan, kao i kod dece
kod koje postoje anatomske prepreke za eliminaciju sekreta. Povećana količi-
na sekreta u nosu može biti i posledica smanjenog mukocilijarnog klirensa.
Posebnu kategoriju čine deca koja usled neuroloških i drugih posebnih potreba
ne mogu da eliminišu sekret iz GDP.
Grafikon 1. Etiološki uzroci povećane količine sekreta GDP
Povećana količina
sekreta u GDP
Hipersekrecija Otežana eliminacija
sekreta
Virusne infekcije GDP Bakterijske
infekcije
Ostale inflamatorne
bolesti GDP
Alergijske
inflamacije GDP
Uzrast deteta
Anatomske prepreke
(bolesti i deformiteti)
Povećan viskozitet
mukusa
Neoromuskularna
oboljenja
6. 6
1. Akutni rinitis
2. Akutni rinoadenoiditis
3. Akutni rinosinuzitis
Hronične sekretorne bolesti GDP nastaju usled hroničnog (dužeg od 3 mese-
ca) zadržavanja sekreta u predelu GDP. Veće količine sekreta u GDP, pred-
stavljaju dobru predispoziciju za recidivirajuće akutne infekcije, ali isto tako
dovode do oštećenja mukocilijarnog transporta. Hronično zadržavanje sekreta
u GDP praćeno je inflamatornim promenama u mukozi sluznice GDP.
1. Hronični sekretorni otitis
2. Hronični rinoadenoiditis
3. Hronični rinosinuzitis
4. Recidivirajući laryngitis
5. Alergijski rinitis/rinosinuzitis
U daljem tekstu ćemo obraditi teme gde je simptomatska terapija veoma
bitna i usmerena je ka eliminaciji sekreta iz GDP.
Akutni rinitis
Akutni rinitis predstavlja akutno difuzno zapaljenje nazalne mukoze prou-
zrokovano infektivnim agensom (najčešće virusima), a klinički se mani-
festuje prisustvom dva ili više nazalnih simptoma (nazalna opstrukcija,
nazalna hipersekrecija, nazalni svrab) koji traju duže od 1. sata dnevno u
toku trajanja bolesti.
Najčešeće je virusne etilogije (rinovirusi – postoji oko 100 antigen različi-
tih sojeva između kojih ne postoji ukršteni imunitet, coronavirus, influenca
A,B,C, parainfluenca virus, adenovirus, RSV, virusi osipnih groznica). In-
fekciju nosne sluznice mogu izazvati i određeni bakterijski prouzrokovači
(najčešće se radi o superinfekciji) kao što su (Streptococcus pneumoniae,
7. 7
Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis). Jedna grupa virusa (rino-
virus i coronavirus) ne oštećuju nazalnu mukozu, dok druga grupa (influ-
enza i adenovirusi) dovode do duboke destrukcije nazalne mukoze.
Infekcije gornjih disajnih puteva kod male dece skoro po pravilu započinju
infekcijom nazalne sluznice. U zavisnosti od lokalnog i opšteg imunog odgov-
ora, infekcija može zadržati lokalni karakter, kada se manifestuje otežanim
i čujnim disanjem, hrkanjem, nazalnom i postnazalnom drenažom. Ukoliko
se radi o izolovanom rinitisu neophodne su simptomatske mere evakuacije
nazalnog sekreta aspiracijom nosnog sekreta uz korišćenje izotone ili hi-
pertone morske vode.
Što je dete mlađe i manje, širenje infekcije sa nazalne mukoze je brže i
lakše na okolne strukture, kao što je adenoid, uvo, farinks i bronhije. Zbog
toga akutni rinitis ima veći klinički značaj kod mlađe dece, nego kod stari-
jih. Kod neonatusa i odojčadi može biti uzrok odbijanja hrane i nenapre-
dovanja.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog pregleda.
Dete sa akutnim rinitisiom ima prisutnu nazalnu sekreciju, čujno nazalno
disanje, suve usne usled oralnog disanja, podočnjake.
Kliničkim pregledom nazalna sluznica je najčešće hiperemična, edematoz-
na sa vidljivim sekretom u nosnim hodnicima.
Orofaringoskopski se može primetiti postnazalno slivanje sekreta niz zadnji
zid ždrela. Mogu biti prisutni znaci infekcije orofarinksa.
8. 8
g
g
ggg
g
g
Terapija:
l Toaleta nosnih hodnika uz evakuaciju prekomernog sekreta
l U slučaju prekomerne nazalne sekrecije:
s Bistar sekret: koristiti izotonični ili hipertonični rastvor
s Gust sekret uz kašalj: biljni preparati za razblaživanje sekreta
(med, bokvica, jagorčevina, bršljan, drugi) ili lekovi (N-acetilcistein,
gvajafenazin, bromheksin i dr.)
l U slučaju febrilnosti, potrebno je uraditi dalju dijagnostiku.
Dijagnoza
Anamneza: nazalna opstrukcija, čujno nazalno disanje,
suve usne usled oralnog disanja, podočnjaci
Orofaringoskopski: postanazalno slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela.
Mogu biti znaci infekcije orofarinksa.
Lokalnisimptomi:
l svrab, kijanje, suvoća nosa; nastavlja se seroznom sekrecijom,
nazalnom opstrukcijom, ansomnija, epistaksa
Opštisimptomi:
l drhtavica, glavobolja, malaksalost, povišena telesna temperatura uz pogoršanje
opšteg stanja deteta
Pogoršanje:
l akutni otitis ili rinoadenoiditis
Komplikacije:
l akutni rinosinuzitis, laringitis, bronhiolitis
i bronhitis
Poboljšanje
Inkubacija:par sati do 2 dana, traje 7-10 dana
Kliničkemanifestacije:nazalna opstrukcija,
hipersekrecija, svrab (duže od 1h/dnevno)
1. stadijum ishemije
2. stadijum vazodilatacije
3. mukozni stadijum
Akutni rinitis
9. 9
Terapija se započinje pre svega:
l Toaletom nosnih hodnika uz evakuaciju prekomernog sekreta. Dalja tera-
pija zavisi od uzrasta i opšteg stanja deteta.
l Ukoliko je dete dobrog opšteg stanja bez propratnih tegoba, simptomatska
terapija je dovoljna. U slučaju da je dominantna nazalna sekrecija koja je
bistra i najčešće samo nazalna, neophodna je aspiracija nosa uz primenu
izotone ili hipertone morske vode. Ukoliko je nazalna sekrecija gusta uz
postnazalno slivanje i kašalj, savetuju se biljni preparati za razblaživanje
sekreta.
l Ukoliko se javi febrilnost ili poremećaj opšteg stanja indikovana je dalja
dijagnostika (najčešće analiza krvne slike i CRP). Ne treba zaboraviti da
akutni rinitis uvek prethodi akutnom otitisu ili rinoadenoiditisu kod dece.
Ostale moguće komplikacije su: akutni rinosinuzitis, laringitis, bronhioli-
tis i bronhitis.
Akutni rinoadenoiditis
Akutni rinoadenoiditis nastaje širenjem akutne inflamacije nazalne mu-
koze na adenoidno tkivo epifarinksa. Može biti virusne i bakterijske etio-
logije. Ovo oboljenje je izraženije kod dece koja imaju hipertrofičan ade-
noid. Manifestuje se izraženom nazalnom opstrukcijom, izmenjenim, nazalnim
govorom, obilnom mukoznom nazalnom sekrecijom, nadražajnim kašljem
naročito u toku spavanja. Ukoliko se radi o izolovanom oboljenju, bez drugih
pratećih tegoba i bez febrilnosti, sprovodi se simptomatska terapija koja po-
drazumeva evakuaciju nazalnog sekreta (aspiracija nosnog sekreta ili izdu-
vavanje kod starije dece) uz toaletu rastvorima morske vode. Lokalna nazal-
na terapija zavisi od uzrasta deteta kao i od lokalnog nalaza. Ukoliko se radi
o edemu nazalne sluznice mogu se koristiti preparati sa vazokonstriktornim
10. 10
efektima u skladu sa uzrastom deteta. Ukoliko se radi o veoma mukoznom i
gustom sekretu mogu se koristiti preparati koji razređuju i olakšavaju elimi-
naciju sekreta.
gg
Terapija:
l Ukoliko se radi o izolovanom oboljenju, bez drugih
pratećih tegoba i bez febrilnosti, sprovodi se simptomatska terapija
koja podrazumeva evakuaciju nazalnog sekreta
(aspiracija nosnog sekreta ili izduvavanje kod starije dece)
uz toaletu rastvorima morske vode.
l Lokalna nazalna terapija:
sa edemom nazalne sluznice - preparati sa vazokonstriktorima,
ako postoji mukozni gusti sekret – sekretolitici
(klasični mukolitici: N-acetilcistein, ambroksol, bromheksin i dr.),
i biljne kombinacije (med, ekstrakti bršljena, mirte, timijana,
bokvice, jagorčevine i drugi, bilo samostalno ili u obliku kombinacija)
Izraženijekoddecesahipertrofičnimadenoidom.
Kliničkemanifestacije:
izraženanazalnaopstrukcija,izmenjennazalnigovor,
obilnamukoznanazalnasekrecija,nadražajnikašalj
naročitoutokuspavanja.
Akutni rinoadenoiditis
11. 11
Akutni i hronični rinosinuzitis kod dece
Rinosinuzitisi kod dece predstavljaju udruženi inflamatorni proces sluznice
nosa i paranazalnih šupljina. Nastaju najčešće kao posledica širenja infla-
macije iz sluznice nosa na sluznicu sinusa, pa se zbog toga kod dece češće
kao klinički entitet pominje rinosinuzitis umesto sinuzitisa.
Dijagnoza rinosinuzitisa kod dece je veoma teška zbog velikog broja
oboljenja sa sličnom simptomatologijom. Dečji rinosinuzitis je specifičan
zbog niza postojećih predisponirajućih faktora koji su karakteristični za
dečji uzrast, kao što su male dimenzije i uski gornji disajni putevi, urođene
anomalije gornjih disjanih puteva, hipertrofija adenoida. Značajan fak-
tor koji povećava učestalost dečjih rinosinuzitisa su veoma česte infekcije
gornjih disajnih puteva kod dece. Treba imati u vidu da svaki akutni ri-
nosinuzitis kod dece može preći u hroničnu formu.
Klasifikacija dečjih rinosinuzitisa:
Na Internacionalnoj Konferenciji o bolestima paranazalnih šupljina u Prin-
ston (1993.) predložene su sledeće definicije zapaljenja sinusa kod dece
(koje se zasnivaju na dužini trajanja sinonazalnih simptoma):
Akutni rinosinuzitis – predstavlja inflamaciju sluznice nosa i sinusa koja
se manifestuje sinonazalnim simptomima koji traju duže od 10 dana a
kraće od 30 dana (između 10 i 30 dana).
Subakutni rinosinuzitis – predstavlja inflamaciju sluznice nosa i sinusa
koja se manifestuje sinonazalnim simptomima koji traju duže od 30 dana ,
a kraće od 12 nedelja (između 4 i 12 nedelja).
Hronični rinosinuzitis – predstavlja inflamaciju sluznice nosa i sinusa
koja se manifestuje sinonazalnim simptomima koji traju duže od 12 ned-
elja.
12. 12
Rekurentni akutni rinosinuzitis – predstavlja povremene epizode akut-
nog rinosinuzitisa (3 akutna rinosinuzitisa u 6 meseci ili više od 4 akutna
rinosinuzitisa za godinu dana) između kojih dolazi do potpunog povlačenja
sinonazalnih simptoma akutnog rinosinuzitisa.
Akutna egzacerbacija hroničnog rinosinuzitisa – predstavlja akutno po-
goršanje stalno prisutnih simptoma hroničnog rinosinuzitisa.
Klasifikacija dečjih rinosinuzitisa prema simptomima i dužini trajanja
13. 13
Akutni rinosinuzitis kod dece
Predstavlja akutno difuzno zapaljenje mukoze nosa i paranazalnih šupljina
najčešće prouzrokovano infektivnim agensom, koje se klinički manifestuje
kod dece prisustvom dva ili više sinonazalna simptoma koji traju od 10 od
30 dana. Kada govorimo o akutnom rinosinuzitisu kod dece najčešće se pod
njim podrazumeva akutni infektivni rinosinuzitis koji najčešće nastaje kao
posledica nelečenog ili neadekvatno lečenog akutnog rinitisa ili u sklopu
infekcije gornjeg respiratornog trakta. Retko se javlja kod novorođenčadi
do 3 meseca, jer su zaštićeni imunitetom majke. Kod odojčadi i dece do 3
godine akutni rinosinuzitis se javlja u formi etmoiditisa, dok se kasnije
najčešće javlja u formi etmoidoantritisa. Najčešće infekcija nastaje rino-
genim putem. Kod dece su češći virusni rinosinuzitisi nego kod odraslih.
Najčešće se javljaju u formi poli ili pansinuzitisa.
Klinička slika:
Klinički dečji akutni infektivni rinosinuzitis se može manifestovati na dva
načina:
a) atipični (latentni) rinosinuzitis – je najčešći oblik rinosinuzitisa kod
dece. Klinička slika je atipična jer se ne može tačno izdiferencirati od klin-
ičke slike akutnog rinitisa. Ukoliko nekomplikovani rinitis traje duže od 10
dana može se reći da je atipični rinosinuzitis.
Simptomi atipičnog rinosinuzitisa obično traju duže od 10 dana i uključuju:
nazalna opstrukcija i oralno disanje, nazalna sekrecija - rinoreja (seroz-
na, mukozna, purulentna), kašalj, bezbolni jutarnji periorbitalni otoci koji
nestaju u toku dana, fetor ex ore; temperatura je uglavnom normalna.
14. 14
b) tipični (manifestni ) rinosinuzitis – je ređi oblik bolesti. Ukoliko
simptomi akutnog rinitisa perzistiraju duže od 10 dana sa pojačanim in-
tenzitetom simptoma – pogoršanjem simptoma. Simptomi su:
• vrlo izražena nazalna opstrukcija koja kod novorođenčadi i odojčadi može
da ugrozi disanje i ishranu, a kod veće dece dovodi do oralnog dianja,
• nazalna sekrecija je obilna i mukopurulenta,
• postnazalna drenaža izaziva kašalj, infekciju farinksa i bronha, a gutanjem
sekreta do povraćanja, dijareje,
• otok mekih tkiva iznad zahvaćenog sinusa,
• periorbitalni otok je najizrazitiji ujutru, u toku dana isčezne, ali ima tendenciju
povećanja dok ne zatvori rimu okuli,
• lokalni bol izostaje kod dece,
•glavoboljasemožejavitikoddecestarijeod5godinauvidutupogbolaiznadiizaočiju,
• opšte stanje je poremećeno: povišena telesna temperatura.
Terapija akutnog dečjeg rinosinuzitisa:
a) atipični dečji rinosinuzitis
- ambulantno
- terapija traje 10-14 dana
- antibiotici
- sekretolitici
- Proetz
- lokalni vazokonstriktori
b) tipični
- ambulantno ili hospitalno – u zavisnosti od opšteg stanja deteta i uzrasta
- terapija 10-14 dana
- antibiotici
- sekretolitici
- Proetz
- lokalni vazokonstriktori
- analgetici-antipiretici
15. 15
c) sa pretećim komplikacijama
- hospitalizacija
- parenteralni antibiotici cefalosporini II i III generacije
- sekretolitici
- Proetz
- lokalni vazokonstriktori
- analgetici-antipiretici
- kortikosteroidi
Dečji hronični rinosinuzitis (DHRS) predstavlja hronični inflamatorni
proces nosa i paranazalnih šupljina. Manifestuje se sa dva ili više sinonaz-
alna simptoma u vidu:
l nazalne opstrukcije,
l nazalne sekrecije (prednjе ili zadnjе),
l kašlja i
l bola (pritiska) u predelu lica, koji traje duže od 90 dana u kontinuitetu.
Dijagnoza zahteva kliničku i endoskopsku potvrdu simptoma u vidu edema
nazalne mukoze, purulentne nazalne sekrecije, sa ili bez prisustva nazal-
nih polipa, sa ili bez CT dijagnostike. Dete sa HRS ima kontinuirano tegobe
u trajanju dužem od 90 dana, bez perioda poboljšanja, sa mogućim peri-
odima akutnih pogoršanja. Akutna egzacerbacija hroničnog rinosinuzitisa
je akutno pogoršanje stalno prisutnih simptoma hroničnog rinosinuzitisa.
Hronični rinosinuzitis je jedna od najčešćih hroničnih bolesti kod dece koja
u značajnoj meri utiče na kvalitet života.
Simptomi dečjeg hroničnog rinosinuzitisa se značajno razlikuju od simp-
toma HRS kod odraslih. Najčešća su četiri klinička simptoma DHRS:
l perzistentni kašalj,
l prolongirana mukopurulentna rinoreja,
l nazalna kongestija i
l postnazalni drip.
16. 16
Kada govorimo o dečjem rinosinuzitisu treba obratiti pažnju na sledeće:
uzrast deteta, prisustvo komorbiditeta, prisustvo ili odsustvo nazalne
polipoze.
Simptomi se mogu javiti u različitim kombinacijama kod pojedinih bolesnika
istog fenotipa HRS-a. Kod mlađe dece je najčešći simptom HRS perzistentni
kašalj, a potom hronična nazalna ili postnazalna sekrecija. Kod dece starije
od 12 godina dominira nazalna opstrukcija. Frontalna glavobolja se često
javlja kod školske dece.
HRS nije životno ugrožavajuće stanje, ali nabrojani simptomi deluju
ograničavajuće i mogu dovesti do značajnog smanjenja kvaliteta živo-
ta. Simptomi ometaju svakodnevne aktivnosti deteta i mogu dovesti do
poremećaja ponašanja, slabijeg uspeha u školskim aktivnostima, poremeća-
ja spavanja, psihičkih poremećaja i hroničnog umora. Disfunkcija sna je
povezana s težinom bolesti, a etiologija je multifaktorijalna. Postnazalna
sekrecija praćena nosnom opstrukcijom najčešće je izražena noću, zbog
nižeg položaja glave tokom spavanja i nižih nivoa kortizola kao posledice
cirkadijanih promena.
Dijagnoza HRS je izazovna i nekada veoma teška, zbog čestog preklapanja
simptoma sa drugim čestim bolestima nosa i sinusa, kao što su virusne i
bakterijske infekcije gornjih disajnih puteva, akutni rinoadenoiditis, hi-
Endoskopski nalaz HRS:
hiperemija i edem nazalne sluznice sa gustim mukoznim sekretom
17. 17
pertrofični adenoiditis i alergijski rinitis. Dijagnoza je otežana time što
podatke o bolesti daju roditelji i što je nazalnu endoskopiju nekada veoma
teško izvesti kod dece.
Osnovni cilj lečenja hroničnog rinosinuzitisa kod dece je otklanjanje op-
strukcije sinonazalnih ušća, poboljšanje nazalnog disanja uz aeraciju PNS.
Veoma je važno adekvatno lečenje i praćenje osnovne bolesti, ukoliko je
ona prisutna. Što se tiče terapije, većina autora se slaže da se HRS leči pr-
venstveno medikamentozno.
Medikamentozna terapija DHRS usmerena je na smanjivanje nazalne
mukozne inflamacije i edema. Lečenje se sastoji od:
l dugotrajnog ispiranja nosa sprejevima izotoničnih ili hipertoničnih rastvora,
l dugotrajne primene nazalnih kortikosteroida,
l a u slučaju odsustva odgovora i uvođenjem antibiotske terapije,
l sistemska antiinflamatorna terapija visokim dozama prednizolona dovodi
do subjektivnih i objektivnih poboljšanja, involucije polipa, ali se recidiv javlja
veoma brzo nakon prekida terapije. Iz tih razloga koriste se topikalni, nazalni
kortikosteroidi u obliku spreja, koji imaju izrazito mali stepen resorpcije iz
nosne sluznice u organizam i ne uzrokuju sistemske nuspojave, koji se mogu
javiti kod oralne primene kortikosteroida. To omogućava kontinuiranu upo-
trebu kortikosteroida. Dete sa HRS i nosnim polipima bolje reaguje na terapiju
lokalnim i sistemskim kortikosteroidima, od deteta sa HRS bez polipa.
Pri izostanku terapijskog odgovora nakon tri do šest meseci konzervativnog
lečenja ili pri pojavi komplikacija savetuje se hirurška terapija.
18. 18
g
g
g
g
g
g
g
g
Dijagnoza
g
g
g
4
Hronični rinosinuzitis
Dijagnoza
Teška zbog slične simptomatologije ostalih oboljenja, zavisi od uzrasta.
Značajan faktor koji povećava učestalost dečjih rinosinuzitisa
su veoma česte infekcije gornjih disajnih puteva kod dece
Dečiji hronični
rinosinuzitis (DHR)
Kliničke manifestacije: nazalna opstrukcija, nazalna sekrecija, kašalj,
bol (pritisak) u predelu lica, koji traje duže od 90 dana u kontinuitetu.
Dijagnoza: edem nazalne
mukoze, purulentne
nazalne sekrecije, sa ili bez prisustva
nazalnih polipa, sa ili bez
CT dijagnostike, u trajanju duže
od 90 dana, bez poboljšanja.
Simptomi DHR: perzistentan kašalj
(kod mlađe dece), prolongirana
mukopurulentna rinoreja, nazalna kongestija,
postanzalno slivanje sekreta, dok
nazalna opstrukcija dominira kod dece starije
od 12 godina (uglavnom dominira
noću sekrecija sa opstrukcijom).
Hronični rinosinuzitis
sa nosnim polipima
(CRSwNP)
Hronični rinosinuzitis
bez nosnih polipa
(CRSsNP)
Simptomi CRSwNP:
jaka opstrukcija, nazalna sekrecija, poremećaj
čula mirisa; češće prisutna astma i cistična
fibroza. Osnovni simptomi hroničnog
rinosinuzitisa kod dece sa CF je izražena
nazalna opstrukcija, mukopurulentna
sekrecija i glavobolja.
Simptomi CRSsNP:
Simptomi HRS-a sa i bez nosnih polipa su po
pravilu jednaki, ali obrazac pojave simptoma
i njihov intenzitet mogu značajno varirati.
19. 19
Terapija:
l medikamentozna u cilju smanjivanja nazalne mukozne
inflamacije i edema,
l dugotrajno ispiranje nosa sprejevima izotoničnim
ili hipertoničnim rastvorima,
l dugotrajne primene nazalnih kortikosteroida
(kao i topikalnih kod DHR sa polipima),
l u slučaju odsustva odgovora i uvođenjem antibiotske terapije,
l sistemska antiinflamatorna terapija visokim dozama prednizolona.
l Pri izostanku terapijskog odgovora nakon tri do šest meseci
konzervativnog lečenja ili pri pojavi komplikacija
savetuje se hirurška terapija.
gg
Dijagnoza
Anamnestički: česte infekcije disajnih puteva ili rekurentne
akutne epizode sinuzitisa, koje su zahtevale antibiotsko lečenje.
Obratiti pažnju na moguće pridružene bolesti ili faktore predispozicije,
kao što su alergija na inhalatorne alergene, astma, cistična fibroza,
primarna cilijarna diskinezija i imunodeficijencija.
Klinički: rinoskopija- hiperemija i edem nazalne sluznice
sa gustim mukoznim sekretom. Kod polipoznog HRS pored mukusa
se viđaju i polipi u nosnom kavumu.
Dalja dijagnoza podrazumeva otoskopski i audiološki pregled,
zbog mogućnosti razvoja sekretornog otitisa.
Orofaringoskopski se može uočiti postnazalno slivanje
mukopurulentnog sekreta, potom nazalna edoskopija.
Zatim dalje mikrobiološka, serološka ispitivanja, dalje treba uraditi
nazalnu ili traheobronhijalnu biposiju sluznice zavisno od prethodnih
rezultata. Dopunska dijagnostika je dalje radiološka dijagnostika.
CILJ LEČENJA DHR: otklanjanje opstrukcije sinonazalnih ušća,
poboljšanje nazalnog disanja uz aeraciju PNS.
20. 20
Sekretorni otitis media kod dece
Sekretorni otitis media (SOM) je oboljenje dece koje se klinički odliku-
je dugotrajnim prisustvom tečnosti iza intaktne bubne opne bez znako-
va akutne inflamacije i konduktivnom nagluvošću. Oboljenje počinje tiho
„izlivanjem bistre tečnosti u srednje uvo“, koja vremenom postaje gušća
i prouzrokuje smanjenu pokretljivost bubne opne i slušnih koščica. U
većini slučajeva predstavlja reverzibilno oboljenje (serozni otitis) ukoliko
se dijagnoza pravovremeno postavi i bolest na adekvatan način tretira.
Nelečeno oboljenje može dovesti do drugih hroničnih zapaljenskih stanja
srednjeg uva. Osnovna karakteristika oboljenja je nagluvost, koja u zavis-
nosti od težine i vremena manifestacije može u manjoj ili većoj meri uticati
na pojavu fizičkih, psihičkih i socijalnih posledica kod deteta. Ovo stanje
treba razlikovati od akutne upale uva i seroznog otitisa koji se najčešće
spontano povlače u prvih 12 nedelja.
Sekretorni otitis media može se javiti kod dece uzrasta 2 meseca do 12
godina, ali najčešće se dijagnostikuje kod dece predškolskog uzrasta.
Najčešći uzroci SOM-a
1. Recidivirajući otitisi
2. Česte infekcije gornjih respiratornih puteva
(virusne i bakterijske)
a. Adenoiditisi
b. Tonzilitisi
c. Rinitisi
d. Sinuzitisi
3. Alergije gornjih respiratornih puteva i imunodeficijencije
21. 21
4. Hronična oboljenja gornjih respiratornih puteva
a. Adenoidne vegetacije
b. Hronični tonzilitisi
c. Hronični rinosinuzitisi
d. Hipertrofija tubarne tonzile
e. Gastroezofagealni refluks
5. Kongenitalne anomalije glave i vrata
a. Rascepi nepca
b. Kraniofacijalne malformacije
6. Neurološka oboljenja
7. Kongenitalni sindromi
8. Socio-epidemiološki faktori
Klinička slika – asimptomatsko dete
1. Nagluvost – osnovni simptom. Konduktivnog je tipa, najčešće obostrana.
Traje duže od tri meseca kontinuirano, sa mogućim pogoršanjem. Starija deca
sama navode da slabije čuju. Kod mlađe dece roditelji navode da je dete ne-
poslušno pa neće da se odazove kada ga zovu, ne reaguje na pozive koji su iza
leđa, pojačava televizor...
2. Zastoj u razvoju govora, učenju i socijalnim interakcijama – nastaje iz
prvog i osnovnog simptoma. Kod mlađe dece se slabije razvija ili ne razvija
govor, manji je fond reči, ne napreduju u razvoju govora, govor je nera-
zumljiv. Starija deca mogu imati nejasan, nerazumljiv i glasan govor, kao i
nepravilan izgovor pojedinih reči. Učenje, pažnja i koncentracija opadaju,
kao i uspeh u školi.
22. 22
g
Lečenje:
Konzervativno (medikamentozno) i hirurški ili kombinacija.
Cilj: saniranje zapaljenskog procesa u rinofarinksu, uspostavljanje
prohodnosti i drenaža tube i smanjenje produkcije sekreta
u srednjem uvu.
Medikamentozni tretman:
1. mukolitici i mukoregulatori (acetilcistein,bromheksin,ambroksol,
etarska ulja timijana, eukaliptusa, metvice, anisa, bora i dr.)
u trajanju od mesec dana uz toaletu nosnih šupljina (izotonični i
hipertonični rastvor)
2. nakon timpanometrije, ako je i dalje prisutan sekret, antihistaminici
i kortikosteroidni sprejevi za nos (drugog meseca u trajanju
od mesec dana)
3. ako ne dođe do poboljšanja, hirurška terapija
4. evakuacija sekreta iz srednjeg uva, dekongestivi
5. antibitici se ne preporučuju (sem u situacijama sigurne
akutizacije procesa u uvu i razvoja akutnog otitisa)
6. mukolitici i mukoregulatori (acetilcistein,bromheksin,ambroksol,
etarska ulja timijana, eukaliptusa, metvice, anisa, bora i dr.)
u trajanju od 1 mesec uz toaletu nosnih šupljina (izotonični i
hipertonični rastvor)
7. antihistaminici i kortikosteroidni sprejevi za nos (kod dokazanih
edematoznih ili hipertrofičnih nosnih alergija)
8. ne upotrebljavati sistemske kortikosteroide
9. produvavanje tuba Politzerovim balonom
gg
Hronični sekretorni otitis
Anamneza:
l oskudna simptomatologija, nagluvost; kod deteta sa operacijom
nepca zbog urođenog rascepa sigurno SOM
Postavljanje dijagnoze (traje 3-6 meseci): otoskopija, pregled nosa
i paranazalnih šupljina, radiološka ispitivanja, audiometrija,
timpanometrija, dodatne dijagnostičke metode (analiza krvne slike,
imunološka naliza sa kožnim probama na inhalacione alergene,
mikrobiološki nalaz gornjih disajnih puteva), novija dg metoda:
fiberooptička rinoepifaringoskopija.
Kod dece starosti od 2 meseca do 12 godina.
Simptomi:često bez simptoma, prvo se uočava nagluvost,
zadržavanje sekreta u srednjem uvu
23. 23
Dijagnoza
P
E
D
I
J
A
T
A
R
Otoskopija
1 mesec
3 meseca
Uputiti dečjem
otorinolaringologu
Praćenje (sa ili bez terapije)
q
q
SOM
hirurško lečenje
ADG: konduktivna
redukcija sluha
i/iliTy: B
O
T
O
R
I
N
O
L
A
R
I
N
G
O
L
O
G
Ty/ADG3
m
e
s
e
c
a Praćenje Ili
terapija uzroka SOM
rezolucijaSOM
sekret u
srednjem uvu
Dete sa oslabljenim
sluhom ili zastojem
u razvoju govora
24. 24
Uloga pedijatra kod SOM
1. Anamneza
l Da utvrdi dužinu trajanja simptoma
2. Otoskopija
l Potvrditi da dete nema akutnu upalu
l Prisustvo sekreta iza intaktne bubne opne
3. Praćenje
l U trajanju 1 do 3 meseca
l Bez terapije
l Terapija pridruženih uzročnih oboljenja
Ukoliko je nakon tri meseca stanje deteta isto ili lošije, dete uputiti
otorinolaringologu.
Uloga otorinolaringologa
1. Anamneza
2. Kompletan orl pregled
3. Audiološka obrada – kontrolna na mesec dana
l Timpanometrija
l Audiometrija
4. Praćenje u trajanju od 3 meseca
l Lečenje uzročnih oboljenja
- Toaleta nosnih kavuma
- Sekretolitici
25. 25
Napomena:
Decu koju odmah treba uputiti dečjem ORL:
l Deca sa nerazvijenim govorom ili poremećajem u razvoju govora
l Kongenitalne anomalije glave i vrata
l Veoma otežan socijalni kontakt
Hirurško lečenje
Hirurško lečenje SOM-a podrazumeva inserciju ventilacionih cevčica u bubnu
opnu, čime se na veštački način privremeno omogućava drenaža kavuma i ven-
tilacija srednjeg uva.
Shematski prikaz insercije
aeracione cevčice
- Nazalni kortikosteroidi
- Antihistaminici
5. Hirurško lečenje
l paracenteza sa insercijom aeracionih cevčica
l adenoidektomija ili tonziloadenoidektomija
u zavisnosti od ostalih simptoma
26. 26
Dužina trajanja
simptoma
Znaci akutne
infekcije
Otalgija
Povišena telesna
temperatura
Nagluvost
Otoskopski nalaz
Sekret
Ty
ADG
OMA
< 7 dana
Kratkotrajna
Hiperemična
Infektivan, bistar
ili purulentan
B[C[A
Konduktivna
[normalna
OMserosa
< 3 meseca
prestali
/
Do 3 meseca
Zamućena, nejasnih
anatomskih detalja
Serozan
B[B[A
Konduktivna do 3m
[normalna
SOM
> 3 meseca
Duža od 3 meseca
Zamućena, sa
vidljivim sekretom
Mukoidan, gust,
lepljiv, sterilan
B[B[B
Konduktivna duže
od 3 meseca
OMA
SOMSOM SOM
recidivirajući
otitis
serozni
otitis
prolongirani
otitisizlečenje
27. 27
OMA – akutna upala srednjeg uva - naglo nastala upala sluznice srednjeg
uva sa trajanjem upalnog procesa 7-10 dana
Recidivirajući otitis - pojava tri epizode OMA unutar 6 meseci ili četiri
epizode OMA u toku
godinu dana
Prolongirani otitis – trajanje do 3 nedelje
Zaključak
Sekretorni otitis predstavlja jedno od najčešćih oboljenja uva kod dece
predškolskog uzrasta. Rana dijagnostika i adekvatno lečenje su preduslov
za sprečavanje ozbiljnijih posledica po sluh i pravilan psihofizički razvoj
deteta. Nelečeno oboljenje može dovesti do hroničnih zapaljenskih prome-
na srednjeg uva sa svim svojim fizičkim, psihičkim i socijalnim posledica-
ma po dete. U 40 - 50 % slučajeva ni roditelji ni deca ne zapažaju nikakve
simptome bolesti. Cilj je edukovati pedijatre i lekare u primarnoj zdrav-
stvenoj zaštiti da prepoznaju ovo oboljenje i da ga razlikuju od akutnog
zapaljenja srednjeg uva.
Imajući u vidu da se radi o tihom i veoma često asimptomatskom obolje-
nju gde jedina manifestacija može biti manje ili više oslabljen sluh koji
roditelji često zanemaruju, uloga pedijatra u otkrivanju ovog oboljenja je
neprocenjiva i veoma bitna. Pravovremeno prepoznavanje oboljenja, dobra
saradnja sa otorinolaringologom i adekvatno lečenje mogu da spreče po-
javu komplikacija ovog oboljenja.
28. 28
Literatura:
1. Bertelsen R, Lodrup C, Carlsen K. Rhinitis in children: co-morbidities
and phenotypes. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21(4 Pt 1):612-22.
2. Brockow I, Zutavern A, Hoffmann U, et al. GINIplus Study Group.
Early allergic sensitizations and their relevance to atopic diseases in
children aged 6 years: results of the GINI study. J Investig Allergol Clin
Immunol. 2009;19(3):180–7.
3. Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology,
evaluation, and treatment. Ear Nose Throat J. 2000;79(9):690–8.
4. Cloutier T, Pons Y, Blancal JP, et al. Juvenile nasopharyngeal
angiofibroma: does the external approach still make sense? Otolaryngol
Head Neck Surg 2012;147(5):958–63.
5. Davis CW, Dickey BF. Regulated airway goblet cell mucin secretion.
Annu Rev Physiol 2008; 70: 487–512.
6. De Winter-de Groot KM, van Haren Noman S, Speleman L, et al. Nasal
nitric oxide levels and nasal polyposis in children and adolescents with
cystic fibrosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139(9):931–6.
7. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J. EPOS 2012: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for
otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50: 1–12.
8. Gerth DJ, Tashiro J, Thaller SR. Pediatric sinonasal tumors in the United
States: incidence and outcomes. J Surg Res 2014;190(1):214–20.
9. Kurukulaaratchy RJ, Karmaus W, Raza A, et al. The influence of gender
and atopy on the natural history of rhinitis in the first 18 years of life.
Clinical & Experimental Allergy 2011; 41:851-859.
29. 29
10. Marinho S, Simpson A, Söderström L, et al. Quantification of atopy and
the probability of rhinitis in preschool children: a population-based
birth cohort study. Allergy. 2007;62:1379–1386.
11. Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A. The role of the nervous system in
rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(5):999–1016.
12. Shin S, Choi G, Lee K, Kim S, Cho J, Park H: IgE response to
staphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children.
The Laryngoscope. 2009;119:171-175.
13. Brietzke, S.; Shin, J.; Choi, S. et al. Clinical Consensus Statement:
Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2014; 151,542–553.
14. Cal L, Passali GC, Galli J, et al. Role of biofilms in chronic inflammatory
diseases of the upper airways. Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72:93–6.
15. Cho, S.H.; Bachert, C.; Lockey, R.F. Chronic Rhinosinusitis Pheonotypes:
An Approach to Better Medical Care for Chronic Rhinosinusitis.
J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2016; 4:639–642.
16. Cornet M.E, Georgalas C, Reinartz S.M, Fokkens W.J. Long-term results
of functional endoscopic sinus surgery in children with chronic
rhinosinusitis with nasal polyps, Rhinol 2013;51:328-34.
17. Fokkens, WJ, Lund VJ, Mullol J. et al. EPOS 2012: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for
Otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50:1–12.
18. Hopp RJ, Alison J, Brooks D. Pediatric Chronic Rhinosinusitis.
Pediatr. Ann. 2014;43: e201–e209.
19. Leo G, Triulzi F, Incorvaia C. Sinus imaging for diagnosis of chronic
rhinosinusitis in children. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12(2):136–43.
30. 30
20. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH et al. International Consensus
Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int. Forum Allergy
Rhinol. 2016, 6, S22–S209.
21. Rose AS, Thorp BD, Zanation AM, et al. Chronic rhinosinusitis in
children. Pediatr Clin North Am. 2013; 60:979-991.
22. Shin KS, Cho SH, Kim KR, et al. The role of adenoids in pediatric
rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(11):1643-50.
23. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al. Clinical practice guideline:
Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:S95-118.
24. American Academy of Family Physicians; American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery; American Academy of
Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion.
Otitis media with effusion. Pediatrics 2004;113:1412–29.
25. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with
effusion: a review. Clin Otolaryngol. 2000; 25:181–94.
26. Nsouli TM, Nsouli SM, Linde RE, et al. The role of allergy in serous
otitis media Ann Allergy 1994; 73:215-9.
27. Hall LJ, Lukat RM. Results of allergy treatement on the Eustachian
tube in chronic serous otitis media. Am J Otol 1981; 3:116-21.
28. Bennett KE, Haggard MP. Accumulation of factors influencing children’s
middle ear disease: risk factor modelling on a large population cohort.
J Epidemiol Community Health 1998; 52:786–93.
31. 31
PropoMucil® studija
Prema studiji koju smo sproveli na Institutu za majku i dete, u toku 2018.
godine, analizirajući 99 dece sa akutnim respiratornim infekcijama, se-
kretolik sir. Sirup PropoMucil®
za decu je pokazao visoku efikasnost u
smanjenju simptoma kašlja. Tako je, posle 7 dana primene, doveo do sma-
njenja gustine sekreta kod dece iz žućkastog lepljivog u bistar kod 65%,
dok 25% ispitanika više nije imalo nikakav sekret.
Kašalj koji je izazvan slivanjem sekreta iz gornjih disajnih puteva remetio
je dnevne aktivnosti i san kod dece na početku lečenja u 80% slučajeva, a
posle 7 dana kod 37%.
Prisustvo kašlja često remeti pažnju i kvalitet života kod roditelja. Tako je
na početku lečenja, većina roditelja izjavilo da ih kašalj deteta ometa ne-
prekidno (24%) ili veoma često (45%) u svakodnevim aktivnostima izazi-
vajući uznemirenje. Posle 7 dana terapije, taj procenat je opao za polovinu
pa je njih 12%, odnosno 29% imalo potrebu da menja svoje svakodnevne
aktivnosti.
U studiji smo zaključili da je potreba sirupa PropoMucil®
kod dece sa respira-
tornim infekcijama umanjila pojavu sekreta ili ga bar izmenila tako da je od
žućkastog i lepljivog postao bezbojan ili je nestao. Upotreba sirupa je popravi-
la kvalitet života dece jer se smanjio uticaj kašlja na dnevne aktivnosti deteta
i noćno buđenje. Takođe se značajno popravio i kvalitet života roditelja, koji
su u mnogo manjem procentu morali da odlažu svoje svakodnevne aktivnosti.
Referenca:
1. Baljosevic I, Bajec-Opancina A, Subarevic V, Stankovic K, Novkovic M,
Agic A and Filipovic I. Effects of herbal medicine on acute cough and
quality of life in children and their parents - A prospective real life study.
Trends Med 2019; 19:1-5.
32. VODIČ ZA POSTUPAK KOD DETETA
SA SEKRETOM IZ GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
Izdavač
AbelaPharm, Beograd
Autori
Prim. dr sc. med. Vladan Šubarević
Prim. dr Katarina Stanković
Recenzenti
Doc. dr Ivan Baljošević
Prof. dr Nedeljko Radlović
Dizajn i priprema za štampu
Marina Stojadinović
Nenad Šerić
Štampa: Marađo, Beograd
Tiraž: 3000
Godina izdanja: 2020
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616.211-008.842-053.2(035)
ШУБАРЕВИЋ, Владан, 1962-
Vodič za postupak kod deteta sa sekretom iz gornjih disajnih puteva / Vladan
Šubarević, Katarina Stanković. - Beograd : Abela Pharm, 2020 (Beograd : Marađo). - 29 str. : ilustr. ; 21 cm
Kor. nasl. - Tiraž 3.000. - Bibliografija: str. 26-28.
ISBN 978-86-900030-3-7
ISBN 978-86-900030-1-3 (za niz)
1. Станковић, Катарина, 1974- [autor]
a) Нос -- Болести -- Секрет -- Деца -- Приручници
COBISS.SR-ID 282256652
-----------------------------------
