2. Phổ kháng khuẩn
Vi khuẩn gram (+). Không có phổ trên gr(-)
Staphylococcus aureus(MRSA)
Staphylococcus spp. coagulase (-)
Streptococcus
Enterococcus (trừ VRE)
Clostridium difficile (đường uống)
KS diệt khuẩn
Ức chế tổng hợp thành tế bào
Thay đổi tính thấm màng tế bào
Ức chế tổng hợp ARN
3. PK-PD
Hấp thu
PO: Hấp thu < 5% trị viêm ruột kết màng giả do C. difficile
IM: Không ổn định, gây kích ứng
IV: Thông dụng, ± tiêm tuỷ sống trong nhiễm khuẩn CNS.
Phân bố
Vd: 0.62-0.8 L/kg
Phân bố tốt đến dịch màng phổi, màng ngoài tim, màng bụng, dịch
khớp, dịch não tủy khi có viêm
Gắn protein: 44-82%
Thải trừ
Qua thận, 80-90% ở dạng không đổi.
T1/2 (giờ): 7 1.5
CrCl 10 – 60 mL/phút: 32 19
> 65 tuổi: 12.1 0.8
4. PK-PD
Nồng độ đỉnh (Peak)
1 giờ sau khi ngưng truyền
> 80 mcg/mL gây độc tính
Không khuyến cáo đo
Nồng độ đáy (Trough)
Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian AUC24/MIC
Cần theo dõi thường xuyên
Ctrough mục tiêu: ≥ 4 x MIC
10-15 mg/L: SSTI, UTI
15-20 mg/L: Viêm phổi, viêm màng não, viêm tuỷ xương, nhiễm
trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm khuẩn
Lấy máu 30 phút trước liều thứ 4
5. Độc tính
Hội chứng người đỏ (Red man’s Syndrome)
Ngứa, đỏ da vùng mặt, cổ → lan dần xuống nửa người trên
Liên quan tốc độ truyền → truyền mỗi 500 mg trong ≥ 30 phút
Độc thận
Scr tăng > 0,5 mg/dL hoặc ≥ 50% giá trị ban đầu
Ctrough mục tiêu > 20 mg/L, liều > 4 g/ngày, dùng kèm thuốc độc
thận (aminoglycosid, ciplastin, amphotericin B…)
6. Vancomycin Dosing
Liều khời đầu
CrCl (mL/phút) Liều khởi đầu Ghi chú
> 50 15 mg/kg q12h • Dùng cân nặng thực
→ Adjusted BW nếu
BMI ≥ 25
• Làm tròn đến 250
mg gần nhất
• Tối đa 2000
mg/liều
20 - 49 15 mg/kg q24h
< 20 15 mg/kg, sau đó
chỉnh liều theo nồng
độ
IHD Liều nạp: 15 – 20 mg/kg x1
Duy trì: 500 – 1000 mg sau mỗi lần chạy thận
Có thể sử dụng liều nạp 20-30 mg/kg
Bệnh nặng (ICU, thở máy, viêm màng não…)
Chạy thận nhân tạo
Béo phì
7. Đối tượng:
Ctrough mục tiêu 15-20 mg/L
Thời gian điều trị vancomycin > 3 ngày
Chức năng thận không ổn định
Nồng độ đáy, 30 phút trước liều thứ 4 (steady state - Cpss)
Tần suất:
Mỗi 7 ngày: Chức năng thận ổn định, Ctrough đạt mục tiêu
Mỗi 3-5 ngày: Chức năng thận không ổn định, kèm các thuốc
độc thận, bệnh không đáp ứng, béo phì.
Theo dõi chức năng thận mỗi 2-4 ngày
Theo dõi nồng độ
8. Điều chỉnh liều
Dược động học tuyến tính quy tắc tam suất
Chia liều điều mỗi 8-12 giờ, làm tròn đến 250 mg gần nhất
Ví dụ: BN đang dùng 1000 mg q12h, Ctrough đo được 10 mg/L,
mục tiêu 15 mg/L
Liều điều chỉnh = (2000x15)/10 = 3000 mg
1000 mg q8h hoặc 1500 mg q12h
chinhdieuTroughhien taiTrough C
chinhdieuLieu
C
hien taiLieu
9. Ctrough < 10 mg/L
1. Cho liều kế tiếp ASAP
2. Giảm khoảng cách liều
Ctrough 10-20 mg/L
Nếu thấp hơn mục tiêu → tăng liều 25%
Ctrough > 20 mg/L
1. Ngưng 1 liều tiếp theo
2. Giảm 25% liều hay giảm tần suất liều
Ctrough > 25mg/L
1. Tạm ngưng vancomycin
2. Đo lại nồng độ vào sáng hôm sau
3. Nếu Ctrough < 20 mg/L: Sử dụng lại vancomycin và giảm 25%
liều/ giảm tần suất liều
4. Nếu Ctrough ≥ 20 mg/L: Sử dụng lại khi Ctrough < 20 mg/L và
giảm 25% liều/ giảm tần suất liều
Điều chỉnh liều
10. Case LS
BN nam, 43 tuổi, nhập viện 11/03/2016
11/03/2016 Chẩn đoán: rối loại tiêu hoá/ tắc mật ngoài gan
16/03 ERCP đặt stent
17/03 Viêm phúc mạc toàn thể do thủng mặt sau tuỵ sau
ERCP → Meropenem IV 1g q8h
23/03 KS đồ: Enterococcus spp. nhạy vancomycin và
linezolid→ thêm vancomycin IV 1000 mg q12h
04/05 Sốt không giảm (meropenem ngày 43, vancomycin
ngày 39)
05/05 Ctrough vancomycin = 12.41 mg/L → Tăng liều
vancomycin IV 1250 mg q12h & ngưng
meropenem
07/05 BN hết sốt
09/05 Xuất viện, linezolid 600 mg bid x 7 ngày
11. Phụ lục
Cân nặng lý tưởng (IBW)
IBW = 50 kg + 2.3(H-60)
= 45.5 kg + 2.3(H-60) - ở nữ
Cân nặng điều chỉnh (ABW)
ABW = IBW + 0.4(cân nặng thực - IBW)
• Cockcroft-Gault
