.

1. Prevencija kardioembolijskog moždanog udara kod
pacijenata sa trombom leve komore srca
Prezenter: dr Katarina Vladušić

2. Virhovljeva trijada
• Patolog Rudolf Ludvig Karl Virchov je
1856. godine prvi put opisao i objasnio
lanac od 3 događaja i stanja koji se
moraju dogoditi da bi nastao tromb
• Tri primarne promene se javljaju za
formiranje tromba, početna može biti bilo
koja, ali kada se prva dogodi, gotovo
nužno će odrediti početak druge dve kao
odgovor na početni događaj
• Promena ili neravnoteža bilo koje
komponente trijade dovodi pacijenta u
stanje predispozicije za trombozu ili
protrombotično stanje

3.  Komponente
Virhovljeve trijade
1. Povreda endotela
(hipertenzja, turbulencija
krvi, bakterijski toksini, visok
nivo holesterola, izloženost
zračenju, trudnoća, ženski
hormoni)
2. Oštećen protok krvi (zastoj ili
turbulencija krvi)
3. Hiperkoagulabilnst (promene
u viskoznosti krvi mogu biti
primarne ili sekundarne)

4. Tromboza leve
komore
• Tromboza leve komore je glavni faktor rizika za
sistemsku tromboemboliju i može da se javi kao
komplikacija akutne i hronične faze ishemijske
bolesti srca posle infarkta miokarda i neishemijske
kardiomiopatije
• Antikoagulantna terapija heparinom i
antagonistima vitamina K smanjuje rizik od
embolijskog moždanog udara iako izlaže pacijenta
riziku od krvarenja
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti,
Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

5. Prevalenca
• Tromboza leve komore značajno se smanjila tokom poslednjih
decenija zbog veće upotrebe primarne perkutane koronarne
intervencije i dvojne antiagregacione terapije
• Prevalencija se kreće između 3% i 9% nakon transmuralnog infarkta
miokarda
• Povećena je prevalencija kod obolelih od dilatacione kardiomiopatije
• Može se javiti kod ishemijskih i neishemijskih kardiomiopatija, ali se
najčešće tromb leve komore dijagnostikuje nakon infarkta miokarda
• Pre PCI i pre ere trombolitičke terapije intrakardijalna tromboza se
javljala kod skoro 30% pacijenata sa akutnim anteriornim AIM
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

6. Etiologija
1. Stanje nakon infarkta miokarda
• Studije objavljene od 1980. i 1990. godine su pokazale da je
formiranje tromba leve komore uglavnom povezano sa
lokalizacijom i veličinom ishemijske povrede, npr. pacijenti
sa najvećim rizikom bili su oni sa prednje-apikalnim IM
udruženi sa abnormalnošću pokreta zida miokarda
• Ukupna prevalencija tromba leve komore nakon AIM je 17-
24% i veća je kod pacijenata sa prednjim infarktom miokarda
• Prisutna je široka distribucija prevalencije od 0.4% do 26% u
dosadašnjim studijama koje su koristile EHO srca za
detekciju tromba
• U studijama gde je MRI korišćen za detekciju tromba
prevalencija se kretala od 7% do 26%
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

7. Etiologija
2. Neishemijska kardiomiopatija
• Kod ovih pacijenata se tromb leve komore razvija
kao komplikacija zbog zastoja krvi u jako
proširenoj levoj komori
• Kod hipertrofične kardiomiopatije, posebno kada
je povezana sa pogoršanom sistolnom funkcijom
leve komore i apikalnim aneurizmama može se
javiti tromb leve komore
• Tromboza leve komore je opisana i u bolestima
kao što su amiloidoza, hipereozinofilni sindrom…
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

8. Dijagnostički
postupci
Transtorakalna ehokardiografija (TTE)
• Primarni skrining test za detekciju tromba leve
komore. Tromb se najčešće vizualizuje u blizini
abnormalno kontrahujućeg, akinetičkog ili
hipokinetičkog segmenta leve komore kao i u
predelu aneurizme zida srca
• Trombne mase mogu biti u ravni sa zidom kada su
u pitanju muralni ili protuberantni trombi koji
mogu biti na peteljkama ili sedeći, pošto su
pokretne mase povezani su sa povećanim rizikom
od ishemijskog moždanog udara
• Glavni problem u otkrivanju tromba pomoću TTE je
vizuelizacija pravog vrha, prisustvo malih, muralnih
tromba i uzak TTE prozor
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

9. Dijagnostički
postupci
Magnetna rezonanca
• Smatra se zlatnim standardom
u proceni prisustva, veličine i
lokalizacije tromba
• TTE treba služiti kao
dijagnostičku proceduru koja
će poslužiti za odabir onih
pacijenata koji zahtevaju MR
srca
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

10. Rizik od embolizacije
• Tromb leve komore je povezan sa povećanim rizikom od
embolije, posebno tokom prve 1-2 nedelje nakon AIM
• Kohortne studije su dokazale da su pacijenti sa trombom
leve komore koji su praćeni tokom 3 godine imali 3.7%
godišnju stopu sistemske embolije
• Kombinacija moždanog udara, TIA-e i ekstrakranijalne
sistemske arterijske embolije četiri puta je češća kod
pacijenata sa trombom leve komore u odnosu na one koji
nemaju trombozu
• Starije studije su pokazale da je rizik od embolije između
13% i 22%
• Glavni faktori rizika za emboliju su pokretljivost i
protruzija tromba

11. Aktuelne
međunarodne
smernice
• Preporuke proističu iz smernica ACCP (American College of Chest Physicians)
iz 2012. godine, zatim iz smernica AHA /ASA (American Heart Association) iz
2014. godine kao i od smernica ESC (European society of Cardiology) iz 2017.
godine
• Sveobuhvatna meta analiza 11 opservacionih studija pokazala je da
antikoagulantna terapija sa antagonistima vitamina K efikasno smanjuje rizik
od formiranja i embolizacija tromba leve komore
• Oralna terapija vitamin K antagonista je jednako efikasna i praktičnija od
antikoagulantne terapija heparinom te se produžena parenteralna terapija
retko preporučuje
• Ne postoje randomizovane studije koje su prospektivno ispitale efikasnost
anikoagulacije vitamin K antagonista u poređenju sa parenteralnom terapijom
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

12. Aktuelne
međunarodne
smernice
• Da bi se procenila rezolucija tromba upotrebom VKA sve
smernice se slažu u preporuci ehokardiografije nakon 3
meseca, a ukoliko postoje kontraindikacije za antikoagulantnu
terapiju indikovano je praćenje od 1-2 nedelje
• OAK treba prekinuti čim se potvrdi rezolucija tromba- najčešće
tri meseca je potrebno, a ukoliko perzistira tromb prolongira se
primena antikoagulantne terapije i ponavlja EHO srca
• Trojna antitrombotička terapija sa VKA povećava rizik od
krvarenja, što je dobijeno iz randomizovanih kontrolisanih
studija koje su ispitivale pacijente sa atrijalnom fibrilacijom
• ESC smernice iz 2019. godine za dijagnozu i lečenje hroničnih
koronarnih sindroma navode da trajanje trostruke
antitrombotične terapije treba minimizirati do 1 meseca
trajanja zbog rizika od krvarenja
• Ukoliko se odliči za ovu terapiju INR treba da bude na donjoj
granici terapijskog opsega
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

13. DOAK
(direktni oralni antikoagulansi)
• Dostupni su ograničeni podaci o upotrebi DOAK-
a u odnosu na farin kod pacijenata sa trombom
leve komore
• Dosadašnje studije su dokazale da je rezolucija
tromba prisutna kod više od 80% pacijenata
• Studijska grupa ACTION (Pitie- Salpetriere
Hospital, Paris, France) prikupila je 159
pacijenata sa trombom leve komore ali nije
vršena komparacija između DOAC-a i VKA ali
sugeriše sličnu stopu regresije tromba leve
komore
• Multicentrična retrospektivna kohortna studija
je pokazala da je lečenje DOAC-ima povezano sa
većim rizikom od moždanog udara u odnosu na
VKA. Ali se ovi rezultati mogu smatrati
istraživačkim. Postoji potreba za
randomizovanim kliničkim ispitivanjima kako bi
se pružili snažni dokazi
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

14. Hirurško lečenje tromba leve komore
• Iako nije napomenuto u međunarodnim smernicama ovaj
vid lečenja je opcija za pacijente sa visokim rizikom od
embolije, npr. oni koji se podvrgavaju ekstratelesnoj
mehaničkoj oksigenaciji
• Standardne tehnike- leva ventrikulotomija (povećan je rizik
od krvarenja zbog oštećenog miokarda)
• Kardio-endoskopske tehnike ili robotska hirurgija
predstavljaju dobru opciju jer pružaju prednost u
sprečavanju komplikacija i omogućavaju brz oporavak
miokarda od inflamatornog procesa
• Podaci o operativnom lečenju su oskudni, uglavnom su
ograničeni na serije slučajeva
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

15.  Dijagnostički i terapijski algoritmi
TTE je dijagnostički izbor za skrining pacijenata sa visokim rizikom od
tromboze leve komore
U slučaju neodređenih rezultata ili velike sumnje na tromb leve
komore treba uraditi testove drugog nivoa (kontrastni TTE, MR i CT)
Terapija treba da je individualizovana, zasnovana na osnovnim
karakteristikama i evoluciji tromba leve komore
U prisustvu definisanog tromba leve komore i u odsustvu jasnih
kontrindikacija OAC treba započeti odmah, a istovremenu
parenteralnu terapiju treba primeniti dok se ne postigne 2 dana
terapijskog INR-a (cilj 2,5, opseg 2-3)
Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi,
Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti

16. Dijagnostički i terapijski algoritam

17.  Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and
warfarin for the treatment of left ventricular thrombus
• Cilj ove studije je bio da proceni efikasnost i bezbednost
DOAC-a u lečenju tromba leve komore u poređenju sa
varfarinom
• Dosadašnje nerandomizovane kontrolisane studije
preporučuju antagoniste vitamina K u lečenju tromba
leve komore
• Međutim, nedostaci VKA su potrebe za čestim
praćenjem, sporim početkom delovanja i česte
interakcije
• Ova ograničenja su rezultirala povećanom upotrebom
DOAC-a u lečenju različitih indikacija, uključujući i tromb
leve komore
• Bezbednost i efikasnost DOAC-a u lečenju tromba leve
komore je procenjena samo u serijama slučajeva
• Meta analiza iz 2018. godine koja je ocenjivala 36
pacijenata u 24 izveštaja o seriji slučajeva dokazala je da
oko 90% pacijenata koji su primali rivaroxaban,
dabigatran ili apiksaban u srednjem trajanju od 30 dana
doživelo rezoluciju tromba , samo je jedan prijavljen
nefatalni događaj krvarenja

18. • Retrospektivna kohortna studija koja je obuhvatila
pacijente od 2012. do 2018. godine više
zdravstvenih centara
• Starost pacijenata od 18 do 89 godina
• Postavljena dijagnoza tromba leve komore
• Lečenje DOAC-ima (apiksaban, dabigatran,
edoksaban, rivaroksaban) ili varfarinom sa
početkom do 9 dana nakon postavljanja dijagnoze
• Praćeni su 90 dana od momenta postavljanja
dijagnoze
• Cilj studije je bio da se utvrdi incidenca
tromboembolijskih moždanih udara kod
pacijenata lečenih DOAC-ima u poređenju sa onim
koji su lečeni varfarinom
 Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and
warfarin for the treatment of left ventricular thrombus

19. • Studija je uključivala 949 pacijenata, 180 je lečeno
DOAC-ima (19%) a 769 je lečeno varfarinom (81%)
• Nije verifikovana razlika u učestalosti moždanog udara
i/ili sistemske embolizacije između ove dve grupe
• Više pacijenata na varfarinu je primalo transfuzije krvi
u odnosu na one lečene DOAC-ima
• Ova retrospektivna kohortna studija nije pokazala
statistički značajne razlike u pojavi tromboembolijskih
događaja (uključujući i MU) između dve grupe ali je
dokazala značajno nižu incidencu potrebe za
transfuzijom kod pacijenata lečenih DOAC-ima
• Iako nije statistički značajno, postoji niža stopa
tromboembolijskih događaja sa nižom stopom
krvarenja kod grupe lečene DOAC-ima
• Većina je koristila rivaroksaban i apiksaban, nije
dokazana statistička razlika u efikasnosti između
pojedinačnih DOAC-a
• Zaključak je da DOAC-i mogu biti alternativa za verfarin
kod lečenja tromba leve komore, ali su neophodne
dalje prospektivne, randomizovane studije
 Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and
warfarin for the treatment of left ventricular thrombus

20.  Retrospektivna studija objavljena u
Journal of the american cellege of
cardiology 2019. godine
• 140.636 prikazanih EHO-a srca u periodu od 2008. do 2015. godine
• Kod 128 je verifikaovan tromb leve komore
• Najčešći uzrok tromba je bio srčana slabost (oko 70%)
• Drugi najčešći uzrok je bio akutni infarkt miokarda (oko 30%)
• Od ukupnog broja pacijenata 7.8% je umrlo u toku hospitalizacije a 7.8% imalo je kontraindikacije za
primenu antikoagulantne terapije
• Od 108 pacijenata 87% je lečeno varfarinom, 9.3% niskomolekularnim heparinom, 2.8% je koristilo
apixaban a 0.9% rivaroxaban
• Pacijenti sa akutnim infarktom srca su otpušteni sa dvojnom (43%) ili trojnom (54%) antitrombotičnom
terapijom. Tokom jednogodišnjeg praćenja 13% je umrlo (nijedan od krvarenja), 1.9% je imalo
embolijske događaje (svi su imali moždane udare) i 2.8% nefatalno krvarenje
• U toku jednogodišnjeg praćenja došlo je do rezolucije tromba kod 75% koji su primali varfarin, 40% koji
su primali niskomolekularni heparin a kod 100% koji su primali DOAK

21.  Zaključak retrospektivne studije
• Najčešća etiologija tromba leve komore savremenog doba je srčana
insuficijencija, posebno novodijagnostikovana sa niskom EF (uzrok je
bolja nega obolelih od IM i veća učestalost srčane insuficijencije)
• Učestalost tromba leve komore je relativno nizak (samo 128 slučajeva
u periodu od 7 godina u tercijarnoj ustanovi)
• Najčešće korišćen oralni antikoagulant je varfarin
• Kod malog broja pacijenata koji su tretirani direktnim
antikoagulansima (DOAC) tromb se u potpunosti povukao
• Efikasnost i bezbednost DOAC-a zahteva prospektivno ispitivanje

22. Kada treba misliti o trombu srca kao uzrok MU?
• Stanje nakon infarkta miokarda (prednje-apikalnim IM)
• Neishemijska kardiomiopatija (EF < 40%)
Aktuelne preporuke terapije tromba srca u cilju prevencije MU:
• U prisustvu definisanog tromba leve komore i u odsustvu jasnih
kontrindikacija OAC treba započeti odmah, a istovremenu
parenteralnu terapiju treba primeniti dok se ne postigne 2 dana
terapijskog INR-a (cilj 2,5, opseg 2-3
• Efikasnost i bezbednost DOAC-a zahteva prospektivno ispitivanje

23. Hvala na pažnji