Download to read offline
Tromb u srcu.pptx
- 1. Prevencija kardioembolijskog moždanogudara kod pacijenata sa trombom leve komore srca Prezenter: dr Katarina Vladušić
- 2. Virhovljeva trijada • PatologRudolf Ludvig Karl Virchov je 1856. godine prvi put opisao i objasnio lanac od 3 događaja i stanja koji se moraju dogoditi da bi nastao tromb • Tri primarne promene se javljaju za formiranje tromba, početna može biti bilo koja, ali kada se prva dogodi, gotovo nužno će odrediti početak druge dve kao odgovor na početni događaj • Promena ili neravnoteža bilo koje komponente trijade dovodi pacijenta u stanje predispozicije za trombozu ili protrombotično stanje
- 3. Komponente Virhovljeve trijade 1.Povreda endotela (hipertenzja, turbulencija krvi, bakterijski toksini, visok nivo holesterola, izloženost zračenju, trudnoća, ženski hormoni) 2. Oštećen protok krvi (zastoj ili turbulencija krvi) 3. Hiperkoagulabilnst (promene u viskoznosti krvi mogu biti primarne ili sekundarne)
- 4. Tromboza leve komore • Trombozaleve komore je glavni faktor rizika za sistemsku tromboemboliju i može da se javi kao komplikacija akutne i hronične faze ishemijske bolesti srca posle infarkta miokarda i neishemijske kardiomiopatije • Antikoagulantna terapija heparinom i antagonistima vitamina K smanjuje rizik od embolijskog moždanog udara iako izlaže pacijenta riziku od krvarenja Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 5. Prevalenca • Tromboza levekomore značajno se smanjila tokom poslednjih decenija zbog veće upotrebe primarne perkutane koronarne intervencije i dvojne antiagregacione terapije • Prevalencija se kreće između 3% i 9% nakon transmuralnog infarkta miokarda • Povećena je prevalencija kod obolelih od dilatacione kardiomiopatije • Može se javiti kod ishemijskih i neishemijskih kardiomiopatija, ali se najčešće tromb leve komore dijagnostikuje nakon infarkta miokarda • Pre PCI i pre ere trombolitičke terapije intrakardijalna tromboza se javljala kod skoro 30% pacijenata sa akutnim anteriornim AIM Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 6. Etiologija 1. Stanje nakoninfarkta miokarda • Studije objavljene od 1980. i 1990. godine su pokazale da je formiranje tromba leve komore uglavnom povezano sa lokalizacijom i veličinom ishemijske povrede, npr. pacijenti sa najvećim rizikom bili su oni sa prednje-apikalnim IM udruženi sa abnormalnošću pokreta zida miokarda • Ukupna prevalencija tromba leve komore nakon AIM je 17- 24% i veća je kod pacijenata sa prednjim infarktom miokarda • Prisutna je široka distribucija prevalencije od 0.4% do 26% u dosadašnjim studijama koje su koristile EHO srca za detekciju tromba • U studijama gde je MRI korišćen za detekciju tromba prevalencija se kretala od 7% do 26% Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 7. Etiologija 2. Neishemijska kardiomiopatija •Kod ovih pacijenata se tromb leve komore razvija kao komplikacija zbog zastoja krvi u jako proširenoj levoj komori • Kod hipertrofične kardiomiopatije, posebno kada je povezana sa pogoršanom sistolnom funkcijom leve komore i apikalnim aneurizmama može se javiti tromb leve komore • Tromboza leve komore je opisana i u bolestima kao što su amiloidoza, hipereozinofilni sindrom… Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 8. Dijagnostički postupci Transtorakalna ehokardiografija (TTE) •Primarni skrining test za detekciju tromba leve komore. Tromb se najčešće vizualizuje u blizini abnormalno kontrahujućeg, akinetičkog ili hipokinetičkog segmenta leve komore kao i u predelu aneurizme zida srca • Trombne mase mogu biti u ravni sa zidom kada su u pitanju muralni ili protuberantni trombi koji mogu biti na peteljkama ili sedeći, pošto su pokretne mase povezani su sa povećanim rizikom od ishemijskog moždanog udara • Glavni problem u otkrivanju tromba pomoću TTE je vizuelizacija pravog vrha, prisustvo malih, muralnih tromba i uzak TTE prozor Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 9. Dijagnostički postupci Magnetna rezonanca • Smatrase zlatnim standardom u proceni prisustva, veličine i lokalizacije tromba • TTE treba služiti kao dijagnostičku proceduru koja će poslužiti za odabir onih pacijenata koji zahtevaju MR srca Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 10. Rizik od embolizacije •Tromb leve komore je povezan sa povećanim rizikom od embolije, posebno tokom prve 1-2 nedelje nakon AIM • Kohortne studije su dokazale da su pacijenti sa trombom leve komore koji su praćeni tokom 3 godine imali 3.7% godišnju stopu sistemske embolije • Kombinacija moždanog udara, TIA-e i ekstrakranijalne sistemske arterijske embolije četiri puta je češća kod pacijenata sa trombom leve komore u odnosu na one koji nemaju trombozu • Starije studije su pokazale da je rizik od embolije između 13% i 22% • Glavni faktori rizika za emboliju su pokretljivost i protruzija tromba
- 11. Aktuelne međunarodne smernice • Preporuke proističuiz smernica ACCP (American College of Chest Physicians) iz 2012. godine, zatim iz smernica AHA /ASA (American Heart Association) iz 2014. godine kao i od smernica ESC (European society of Cardiology) iz 2017. godine • Sveobuhvatna meta analiza 11 opservacionih studija pokazala je da antikoagulantna terapija sa antagonistima vitamina K efikasno smanjuje rizik od formiranja i embolizacija tromba leve komore • Oralna terapija vitamin K antagonista je jednako efikasna i praktičnija od antikoagulantne terapija heparinom te se produžena parenteralna terapija retko preporučuje • Ne postoje randomizovane studije koje su prospektivno ispitale efikasnost anikoagulacije vitamin K antagonista u poređenju sa parenteralnom terapijom Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 12. Aktuelne međunarodne smernice • Da bise procenila rezolucija tromba upotrebom VKA sve smernice se slažu u preporuci ehokardiografije nakon 3 meseca, a ukoliko postoje kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju indikovano je praćenje od 1-2 nedelje • OAK treba prekinuti čim se potvrdi rezolucija tromba- najčešće tri meseca je potrebno, a ukoliko perzistira tromb prolongira se primena antikoagulantne terapije i ponavlja EHO srca • Trojna antitrombotička terapija sa VKA povećava rizik od krvarenja, što je dobijeno iz randomizovanih kontrolisanih studija koje su ispitivale pacijente sa atrijalnom fibrilacijom • ESC smernice iz 2019. godine za dijagnozu i lečenje hroničnih koronarnih sindroma navode da trajanje trostruke antitrombotične terapije treba minimizirati do 1 meseca trajanja zbog rizika od krvarenja • Ukoliko se odliči za ovu terapiju INR treba da bude na donjoj granici terapijskog opsega Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 13. DOAK (direktni oralni antikoagulansi) •Dostupni su ograničeni podaci o upotrebi DOAK- a u odnosu na farin kod pacijenata sa trombom leve komore • Dosadašnje studije su dokazale da je rezolucija tromba prisutna kod više od 80% pacijenata • Studijska grupa ACTION (Pitie- Salpetriere Hospital, Paris, France) prikupila je 159 pacijenata sa trombom leve komore ali nije vršena komparacija između DOAC-a i VKA ali sugeriše sličnu stopu regresije tromba leve komore • Multicentrična retrospektivna kohortna studija je pokazala da je lečenje DOAC-ima povezano sa većim rizikom od moždanog udara u odnosu na VKA. Ali se ovi rezultati mogu smatrati istraživačkim. Postoji potreba za randomizovanim kliničkim ispitivanjima kako bi se pružili snažni dokazi Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 14. Hirurško lečenje trombaleve komore • Iako nije napomenuto u međunarodnim smernicama ovaj vid lečenja je opcija za pacijente sa visokim rizikom od embolije, npr. oni koji se podvrgavaju ekstratelesnoj mehaničkoj oksigenaciji • Standardne tehnike- leva ventrikulotomija (povećan je rizik od krvarenja zbog oštećenog miokarda) • Kardio-endoskopske tehnike ili robotska hirurgija predstavljaju dobru opciju jer pružaju prednost u sprečavanju komplikacija i omogućavaju brz oporavak miokarda od inflamatornog procesa • Podaci o operativnom lečenju su oskudni, uglavnom su ograničeni na serije slučajeva Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 15. Dijagnostički iterapijski algoritmi TTE je dijagnostički izbor za skrining pacijenata sa visokim rizikom od tromboze leve komore U slučaju neodređenih rezultata ili velike sumnje na tromb leve komore treba uraditi testove drugog nivoa (kontrastni TTE, MR i CT) Terapija treba da je individualizovana, zasnovana na osnovnim karakteristikama i evoluciji tromba leve komore U prisustvu definisanog tromba leve komore i u odsustvu jasnih kontrindikacija OAC treba započeti odmah, a istovremenu parenteralnu terapiju treba primeniti dok se ne postigne 2 dana terapijskog INR-a (cilj 2,5, opseg 2-3) Left ventricular thrombosis: new perspectives on an old problem, Mauro Massussi, Andrea Scotti, Gregory Y.H. Lip and Riccardo Proietti
- 16. Dijagnostički i terapijskialgoritam
- 17. Comparative effectivenessof direct oral anticoagulants and warfarin for the treatment of left ventricular thrombus • Cilj ove studije je bio da proceni efikasnost i bezbednost DOAC-a u lečenju tromba leve komore u poređenju sa varfarinom • Dosadašnje nerandomizovane kontrolisane studije preporučuju antagoniste vitamina K u lečenju tromba leve komore • Međutim, nedostaci VKA su potrebe za čestim praćenjem, sporim početkom delovanja i česte interakcije • Ova ograničenja su rezultirala povećanom upotrebom DOAC-a u lečenju različitih indikacija, uključujući i tromb leve komore • Bezbednost i efikasnost DOAC-a u lečenju tromba leve komore je procenjena samo u serijama slučajeva • Meta analiza iz 2018. godine koja je ocenjivala 36 pacijenata u 24 izveštaja o seriji slučajeva dokazala je da oko 90% pacijenata koji su primali rivaroxaban, dabigatran ili apiksaban u srednjem trajanju od 30 dana doživelo rezoluciju tromba , samo je jedan prijavljen nefatalni događaj krvarenja
- 18. • Retrospektivna kohortnastudija koja je obuhvatila pacijente od 2012. do 2018. godine više zdravstvenih centara • Starost pacijenata od 18 do 89 godina • Postavljena dijagnoza tromba leve komore • Lečenje DOAC-ima (apiksaban, dabigatran, edoksaban, rivaroksaban) ili varfarinom sa početkom do 9 dana nakon postavljanja dijagnoze • Praćeni su 90 dana od momenta postavljanja dijagnoze • Cilj studije je bio da se utvrdi incidenca tromboembolijskih moždanih udara kod pacijenata lečenih DOAC-ima u poređenju sa onim koji su lečeni varfarinom Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and warfarin for the treatment of left ventricular thrombus
- 19. • Studija jeuključivala 949 pacijenata, 180 je lečeno DOAC-ima (19%) a 769 je lečeno varfarinom (81%) • Nije verifikovana razlika u učestalosti moždanog udara i/ili sistemske embolizacije između ove dve grupe • Više pacijenata na varfarinu je primalo transfuzije krvi u odnosu na one lečene DOAC-ima • Ova retrospektivna kohortna studija nije pokazala statistički značajne razlike u pojavi tromboembolijskih događaja (uključujući i MU) između dve grupe ali je dokazala značajno nižu incidencu potrebe za transfuzijom kod pacijenata lečenih DOAC-ima • Iako nije statistički značajno, postoji niža stopa tromboembolijskih događaja sa nižom stopom krvarenja kod grupe lečene DOAC-ima • Većina je koristila rivaroksaban i apiksaban, nije dokazana statistička razlika u efikasnosti između pojedinačnih DOAC-a • Zaključak je da DOAC-i mogu biti alternativa za verfarin kod lečenja tromba leve komore, ali su neophodne dalje prospektivne, randomizovane studije Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and warfarin for the treatment of left ventricular thrombus
- 20. Retrospektivna studijaobjavljena u Journal of the american cellege of cardiology 2019. godine • 140.636 prikazanih EHO-a srca u periodu od 2008. do 2015. godine • Kod 128 je verifikaovan tromb leve komore • Najčešći uzrok tromba je bio srčana slabost (oko 70%) • Drugi najčešći uzrok je bio akutni infarkt miokarda (oko 30%) • Od ukupnog broja pacijenata 7.8% je umrlo u toku hospitalizacije a 7.8% imalo je kontraindikacije za primenu antikoagulantne terapije • Od 108 pacijenata 87% je lečeno varfarinom, 9.3% niskomolekularnim heparinom, 2.8% je koristilo apixaban a 0.9% rivaroxaban • Pacijenti sa akutnim infarktom srca su otpušteni sa dvojnom (43%) ili trojnom (54%) antitrombotičnom terapijom. Tokom jednogodišnjeg praćenja 13% je umrlo (nijedan od krvarenja), 1.9% je imalo embolijske događaje (svi su imali moždane udare) i 2.8% nefatalno krvarenje • U toku jednogodišnjeg praćenja došlo je do rezolucije tromba kod 75% koji su primali varfarin, 40% koji su primali niskomolekularni heparin a kod 100% koji su primali DOAK
- 21. Zaključak retrospektivnestudije • Najčešća etiologija tromba leve komore savremenog doba je srčana insuficijencija, posebno novodijagnostikovana sa niskom EF (uzrok je bolja nega obolelih od IM i veća učestalost srčane insuficijencije) • Učestalost tromba leve komore je relativno nizak (samo 128 slučajeva u periodu od 7 godina u tercijarnoj ustanovi) • Najčešće korišćen oralni antikoagulant je varfarin • Kod malog broja pacijenata koji su tretirani direktnim antikoagulansima (DOAC) tromb se u potpunosti povukao • Efikasnost i bezbednost DOAC-a zahteva prospektivno ispitivanje
- 22. Kada treba mislitio trombu srca kao uzrok MU? • Stanje nakon infarkta miokarda (prednje-apikalnim IM) • Neishemijska kardiomiopatija (EF < 40%) Aktuelne preporuke terapije tromba srca u cilju prevencije MU: • U prisustvu definisanog tromba leve komore i u odsustvu jasnih kontrindikacija OAC treba započeti odmah, a istovremenu parenteralnu terapiju treba primeniti dok se ne postigne 2 dana terapijskog INR-a (cilj 2,5, opseg 2-3 • Efikasnost i bezbednost DOAC-a zahteva prospektivno ispitivanje
- 23.