Cerebralne venske tromboze prezentacija venous cerebral thrombosis

1. CEREBRALNA
VENSKA
TROMBOZA
Tamara Švabić
Klinika za neurologiju, UKCS

2. “ Cerebralna venska tromboza je
RETKO cerebrovaskularno oboljenje
sa LOŠOM PROGNOZOM ”
CEREBRALNE VENSKE
TROMBOZE
NEKADA

3. CVT relativno retko oboljenje
Incidenca 3-4 novoobolela na 106
Incidenca CVT je potcenjena ?
13.2 na 106 stanovnika
CEREBRALNE VENSKE TROMBOZE
SADA
Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The incidence of cerebral venousthrombosis: a cross-sectional study.

4. VELIKI NEUROLOŠKI
FALSIFIKATOR
KLINIČKA
KAPRICIOZNOST

5. ZAŠTO MORAMO VIŠE DA MISLIMO NA
CEREBRALNU VENSKU TROMBOZU?
78% osobe <
50g
The International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses

6. DA LI NA CVT MISLIMO
DOVOLJNO I DOVOLJNO BRZO?
Medijana
dijagnostičkog
kašnjenja
7-10 dana
Ferro, ISCVT studija, Stroke 2004.
Khealani, Pakistan i Srednji istok- Stroke, 2008.

7. ZAŠTO GUBIMO
NA VREMENU?
■ Kompleksna anatomija vena i sinusa
mozga
■ Kompleksna etiopatogeneza
■ Varijabilan tok bolesti
■ Varijabilna klinička slika
■ Varijabilna neuroradiološka prezentacija
■ Nepostojanje dovoljno brzih, a pouzdanih

8. Silvis MS, Sousa D, Ferro MJ ET Coutinho MJ. CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS. Nature reviews
Površne vene -“mercedes
znak“
1
5
4
Duboki venski sistem:
1. Sinus rectus
2. Galenova vena
3. Rozentalova vena
4. Unutrasnja cerebralna
vena
5. Talamus
3
2

9. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a
statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.

10. VARIJABILAN
KLINIČKI
TOK
* akutan tok < 2 dana
subakutan tok- 2 dana do 1 meseca
hroničan tok >1 meseca
TOK BOLESTI ISCVT
studija
VENOST
studija
AKUTAN 37,2% 47%
SUBAKUTAN 55,5% 34%
HRONIČAN 7,2% 19%

11. IZOLOVANA
GLAVOBOLJA
DUBOKA KOMA
VARIJABILNA
KLINIČKA SLIKA

12. 4 TIPIČNE KLINIČKE FORME BOLESTI,
ALI I NEUOBIČAJNE MANIFESTACIJE CVT
Uobičajene kliničke manifestacije CVT Retke kliničke manifestacije CVT
Izolovana intrakranijalna hipertenzija
Fokalni neurološki deficit ili
epileptički napadi
Subakutna difuzna encefalopatija
Sindrom kavernoznog sinusa
Kombinacije prva tri sindroma
Subarahnoidna hemoragija-
Thunderclap glavobolja
Glavobolja nalik migreni sa aurom
Tranzitorni ishemijski atak
Tranzitorna globalna amnezija
Viseća šaka (centralni radijalis)
Tinitus
Izolovani kognitivno-bihejvioralni
simptomi
Pojedinačne izolovane ili multiple
kranijalne neuropatije
Hemihorea

13. OLAKŠAVA
PRAVOVREMENO POSTAVLJANJE
DIJAGNOZE CVT
CVT
Fokalni
deficit
Epileptičk
napadi
Glavobolj
Edem
papile
NAJČEŠĆI
SIMPTOM CVT: 70-
90%
NAJČEŠĆI
INICIJALNI
GLAVOBOLJA!

14. OTEŽAVA
PRAVOVREMENO
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
CVT
• 17/123 pacijenata 14% imalo je
glavobolju kao jedini znak CVT
40% imalo je uredan
inicijalni CT mozga
GLAVOBOLJA!
Cumurciuc R. et al. Headache as the only neurological sign of cerebral venous
thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psichiatry. 2005.

16. IZOLOVANA
GLAVOBOLJA
ČESTA DILEMA
U URGENTNIM
AMBULANTAMA
Šta nam može pomoći?
Izvestan “PROFIL GLAVOBOLJE”
postoji:
Češće subakutnog razvoja
Češće umerenog do jakog
intenziteta
Koji se progresivno pojačava
I često se potencira tokom ležanja,
kašlja, fizičke aktivnosti
Često refraktorna na analgetsku
terapiju
I praćena mučninom i povraćanjem
Češće difuzna

17. OSIM PRISUSTVA GLAVOBOLJE…
…DRUGE KLINIČKE ODREDNICE
CVT
■ Bilateralna fokalna neurološka
simptomatologija
■ Postepen razvoj fokalnog deficita
koji može da fluktuira tokom vremena
■ Pojava epileptičkih napada češća kod
venskih nego arterijskih infarkta (30-

18. KARAKTERISTIČNI
OBRASCI ISPOLJAVANJA
CVT
U ODNOSU NA
LOKALIZACIJU
• Najčešća tromboza GSS
• U 2/3 trombozom zahvaćeno
više od jednog sinusa

19. ZAŠTO GUBIMO
NA VREMENU?
■ Kompleksna anatomija vena i sinusa
mozga
■ Kompleksna etiopatogeneza
■ Varijabilan tok bolesti
■ Varijabilna klinička slika
■ Varijabilna neuroradiološka prezentacija

20. Direktni znaci CVT Indirektni znaci CVT
CT mozga
“Dense” sinus : znak
delte/znak prazne delte
kod tromboze GSS;
“Dense cord” znak -znak
vrpce kod tromboze
kortikalne vene
Venski infarkti
Fokalni ili difuzni edem
Postkontrasno
prebojavanje tentorijuma
cerebeluma ili falksa
cerebruma
MR mozga
Odsustvo signala protoka;
Signal tromba intenziteta
prema stadijumu bolesti
Venski infarkti
Fokalni ili difuzni edem
KOLIKO NAM JE CT MOZGA KORISTAN?

21. Juxtacortical haemorrhage in
cerebral venous sinus
thrombosis: 'The Cashew Nut
Sign”
Moudrous W, Tijssen C. BMJ Case Rep 2015.

22. CT MOZGA
ZAHTEVA OPREZ
Dense cord sign i dense sinus
se uočavaju samo u prve 2 nedelje
Od početka bolesti > 2 nedelje
PRIMENITI KONTRAST
empty delta sign
Znak delte i znak prazne delte
kod tromboze zadnje 1/3 GSS
Lažno pozitivan: dehidracije, SAH,
SDH
DILEME

23. CT MOZGA
VISOK STEPEN SUMNJE NA CVT
DILEME
CVT Infarkti sa/bez hemoragijske transformacije
Intracerebralna lobarna hemoragija
Specifična lokalizacija SAH
Uz konvekistet, štedeći bazalne cisterne mozga
Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke

24. MR MOZGA
dijagnostička
metoda izbora

25. PRIKAZ TROMBA NA MR
ZAVISTAN OD STADIJUMA BOLESTI
* Akutni stadijum:
T2WI* i primena paramagnetnog kontrasnog sredstva (ekvivalent znaku prazne
delte)
Stadijum tromboze T1WI T2WI Uzrok intenziteta
signala
*Akutni (< 7dana) Izointenzan Hipointenza
n
Deoksihemoglobin
Subakutni (7-15
dana)
Rani subakutni
Hiperintenz
an
Hipointenzan Intracelularni
methemoglobin
Kasni subakutni Hiperintenz
an
Hiperintenzan Ekstracelularni
methemoglobin
Hronični (> 15 dana) Izointenzan Hiperintenzan
Izointenzan
Vaskularizovano vezivno
tkivo tromba

26. IZOLOVANA
TROMBOZA
KORTIKALNE
VENE
Ferro et al, ISCVT studija:
Izolovana tromboza kortikalne
trombi su hipointenzni
Sp 100%
Sn 97.4%
Preuzeto iz Linn J, Cortical vein thrombosis: the diagnostic value of
different imaging modalities, 2010.

27. U SUBAKUTNOJ I
HRONIČNOJ FAZI
KORISNA JE
MDCT/MR VENOGRAFIJA
■ DIGITALNA SUBTRAKCIONA
ANGIOGRAFIJA KORISNA JE ZA
IZOLOVANU TROMBOZU
KORTIKALNE VENE
■ ODSUSTVO SIGNALA PROTOKA

28. Simetrija transverzalnih sinusa 31%
Hipoplazija levog transverzalnog sinusa 39%
Aplazija levog transverzalnog sinusa 20%
Hipoplazija desnog transverzalnog sinusa 6%
Aplazija desnog transverzalnog sinusa 4%
Alper et al, 2004. god
APLAZIJA PREDNJE TREĆINE GSS
ODSUSTVO PROTOKA USLED ARAHNOIDALNIH
GRANULACIJA, INTERSINUSNIH SEPTI…

29. ZAŠTO GUBIMO
NA VREMENU?
■ Kompleksna anatomija vena i sinusa
mozga
■ Kompleksna etiopatogeneza
■ Varijabilan tok bolesti
■ Varijabilna klinička slika
■ Varijabilna neuroradiološka prezentacija
■ Nepostojanje dovoljno brzih, a pouzdanih

30. KOLIKO JE
D-DIMER DOVOLJAN
DA POTKREPI
NAŠU KLINIČKU
SUMNJU NA CVT?
D-DIMER NE MOŽE BITI POUZDAN
BIOMARKER ZA CVT SUBAKUTNOG I
HRONIČNOG TOKA!
D-DIMER NE MOŽE BITI POUZDAN
BIOMARKER ZA CVT SA IZOLOVANOM

31. ZAŠTO NE SMEMO
DA GUBIMO NA VREMENU ?
ZATO ŠTO JE ISHOD
CEREBRALNIH VENSKIH TROMBOZA
POVOLJAN SAMO UKOLIKO SE
BLAGOVREMENO ZAPOČNE
LEČENJE!

32. PRAVCI TERAPIJSKOG
PRISTUPA BOLESNIKU
SA CVT
1. Rana primena antikoagulantne
terapije
2. Normalizacija povišenog
intrakranijalnog pritiska i
prevencija cerebralne hernijacije
3. Simptomatski tretman epileptičkih
napada, glavobolja, vizuelnih
poremećaja

33. Antikoagulantna
terapija- dileme
KADA?
• ODMAH!
KOME?
• SVIMA!
• HEMORAGIJSKE LEZIJE, TRUDNICE,
PORODILJE
KOJA?
• AKUTNA FAZA: HEPARINI
(LMWH/UFH)
• POTOM: OAK (DOAK) -izuzev
trudnica
KOLIKO
DUGO?
• ETIOLOGIJA!

34. AKTUELNA DILEMA
IMA LI MESTA ZA DOAK-
E U TERAPIJI CVT?

35. Tokom 2017…
European Stroke Organization guideline for the diagnosis and tretament of cerebral venous throm

36. NISKA STOPA REKURENTNIH VTE I NISKA STOPA HEMORAGIJSKIH
KOMPLIKACIJA U OBE GRUPE ISPITANIKA
DABIGATRAN BI MOGAO BITI PODJEDNAKO
BEZBEDAN U TERAPIJI CVT
Eksluzioni
kriterijumi:
-CNS infekcija
-velika trauma
glave
-velika krvarenja
u prethodnih 6
meseci
-malignitet
-klirens kretinina
< 30 ml/min

37. STROKE. 2022.

38. SECRET TRIAL
ESOC, 2023.
VARFARIN, NMH/
RIVAROXABAN
Primarni endpoint: bezbednost
bezbednost
Ukupno niska stopa
hemoragijskih i rekurentnih
trombotičnih događaja (nesto
veća u DOAK grupi)
1 SDH, 2 ginekološka krvarenja
i 1 rekurentna CVT u DOAK
grupi

39. …DUŽINU TRAJANJA
ANTIKOAGULANTNE
TERAPIJE ODREĐUJE
ETIOLOGIJA
3-12 MESECI/
DOŽIVOTNO
U IŠČEKIVANJU REZULTATA EXCOA-CVT
STUDIJE….
European Stroke Organization guideline for the diagnosis
and tretament of cerebral venous thrombosis. 2017

40. Etiološki faktori CVT Dužina primene profilaktičke
antikoagulantne terapije
Stepen
preporuka/
Nivo dokaza
Tranzitorni faktori rizika
(kontraceptivi, trauma, infekcija…)
3-6 meseci IIb/C
Blage trombofilije
(heterozigot FVL, heterozigot protrombin
G20210A, povišen faktor VIII)
6-12 meseci IIb/C
Snažne trombofilije
(AT III, PC i PS deficijencija, homozigot za
protrombin G20210A, homozigot za FVL, APS)
Doživotna terapija IIb/C
Udružene trombofilije Doživotna terapija IIb/C
Ponavljane CVT/ VTE nakon CVT Doživotna terapija IIb/c
Malignitet
*Malignitet + visok rizik od krvavljenja
Neodređeno (dokle god je karcinom
aktivan)
* ili razmotriti prekid terapije NMH
nakon 3 meseca
I/C
Trudnoća ili puerperijum NMH do kraja trudnoće + najmanje 6
nedelja postpartalno (NMH/OAK), do
ukupnih 6 meseci terapije
I/C
Idiopatske 6-12 meseci IIb/C
AHA/ASA I EFNS PREPORUKE ZA DUŽINU PRIMENE ORALNE ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE

41. OTKRIVANJE ETIOLOŠKOG
FAKTORA JE BITAN,
ALI I KOMPLIKOVAN
SEGMENT LEČENJA CVT
MULTIFAKTORIJALNOST
Silvis MS, Sousa D, Ferro MJ ET Coutinho MJ.
CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS. Nature reviews

42. Dileme su i dalje
brojne
■ Kako prevenirati ozbiljne komplikacije
CVT i IKH:
- transtentorijalnu hernijaciju
- slepilo
■ Kome i kada uvesti antiepileptičku
terapiju
■ Terapijska strategija kod trudnica i

44. DRASTIČNA PROMENA ISHODA I
PROGNOZE TOKOM POSLEDNJIH
DECENIJA

45. ∗ Ako se brzo prepozna i pravilno leči CVT
je bolest sa dobrom prognozom
-mortalitet 4-8.3%
-invaliditet (mRS3-5) 15%
∗ U cilju izdvajanja subgrupe za rani
monitoring i agresivniji terapijski pristup
, bitna je identifikacija prediktora
nepovoljnog ishoda
∗ Ishod je nekada teško predvidljiv i
varijabilan

46. Demografske
karakteristike
Kliničke
karakteristike
Neuroradiološke
karakteristike
Faktori rizika CVT
godine>37
trend
Koma Intracerebralna
hemoragija
Malignitet
Muški pol Neurološki
deficit (NIHSS)
Duboki venski sistem CNS infekcija
Encefalopatija Venski infarkt Urođena
trombofilija
Fokalni motorni
deficit
Epileptički napad
PREDIKTORI NEPOVOLJNOG ISHODA
Saposnik et al. Diagnosis and managementof cerebral venous thrombosis, 2011.

47. Received: 16 February 2023 | Accepted: 24 April 2023
DOI: 10.1111/ene.15844
O RI G I N A L A RT I CLE
A scoring tool to predict mortality and dependency after
cerebral venousthrombosis
Erik Lindgren1
| Katarzyna Krzywicka2
| Maria A. de Winter3
|
Mayte Sánchez Van Kammen2
| Mirjam R. Heldner4
| Sini Hiltunen5
|
Diana Aguiar de Sousa6,7
| Maryam Mansour8
| Patrícia Canhão9
| Esme Ekizoğlu10
|
Miguel Rodrigues11
| Elisa MartinsSilva11
| CarlosGarcia-Esperon12
|
Valentina Arnao13
| Paolo Aridon14
| Naaem Moin Simaan15
| Suzanne M. Silvis2
|
Susanna M. Zuurbier2
| Adrian Scutelnic4
| Mine Sezgin10
|
Andrey Marisovich Alasheev16
| Andrey Smolkin16
| Daniel Guisado-Alonso17
|
Nilufer Yesilot10
| Miguel Barboza18
| Masoud Ghiasian8
| Ronen R. Leker15
|
Antonio Arauz19
| Marcel Arnold4
| Jukka Putaala5
| Turgut Tatlisumak1,5
|
Jonathan M. Coutinho2
| Katarina Jood1

48. Postojanje kliničke sumnje za CVT
Uraditi MR mozga T2*WI+MRV
ili CT mozga +CTV
(ukoliko MR nije dostupna)
Neuroradiološka potvrda CVT
Razmotriti druge
diferencijalne dijagnoze
Započeti etiološku eksploraciju
pre uvođenja terapije *
(ukoliko je to moguće)
Započeti antikoagulantnu terapiju (NMH ili NFH)
ukoliko ne postoje apsolutne kontraindikacije**
Postignuto kliničko poboljšanje
ili stabilizacija pacijenta
Kliničko pogoršanje ili održavanje kome
uprkos primene terapije
Nastaviti OAK terapiju u trajanju
od 3-12 meseci ili doživotno
prema etiologiji CVT:
1. Tranzitorni etiološki faktor CVT
2. Blage trombofilije
3. Snažne trombofilije
4. Etiološki faktor nije utvrđen-idiopatska
CVT
Veliki mass effect
ili ICH na ponavljanim
CT snimcima
Nije prisutan mass effect
ili je prisutan manjeg
stepena
Razmotriti
dekompresivnu
hemikraniektomiju
Razmotriti
endovaskularnu terapiju

49. HVALA NA
PAŽNJI