4. NH
- nhân a c tiêu va c u
- t c, n ng, o c: n ng
u
- Metformin: c a n ng u (khi
không CCĐ)
- i p u (1-2 c ng c
ins): p m c ng phu. u dư
n khi i p c.
ADA-EASD 2012 4
5. - Đa sô nh nhân u n insulin (đơn c
hay i p) o giai n i.
- a n u n tham o n
nh nhân: mong n, nhu u…
- c t n nh n m nguy cơ tim
ch n n.
ADA-EASD 2012 5
6. M TRUNG TÂM
(patient-centered approach)
• u lưu n va a n
ch, nhu u va c c m a nh
nhân; trong đo c m a nh nhân
t nh t c phương c u .
• nh nhân i t nh c p
ng thay i i ng, i c sư ng
( a o n c xa i va nhân).
ADA-EASD 2012 6
7. • n nh gia c đô p c a nh
nhân.
• nh nhân va y c “ i c”: ng
trao i thông tin, ng xem t c
phương c u đê t c sư
ng t trong u .
• n p nh nhân tuân thu u
ADA-EASD 2012 7
8.
9. • c tiêu Glucose u (theo ADA)
- HbA1c < 7,0% ( m n ng vi ch)
tương đương G t tương trung nh
8,3-8,9 mmol/l.
- Go < 7,2 mmol/l (130 mg/dl)
- G sau ăn < 10 mmol/l (180 mg/dl)
ADA-EASD 2012 9
10. • Không i t nh nhân u i
khi m tG u t che.
• HbA1c 6,0 – 6,5%: bnh i c nh,
i tho i, không BL tim ch ro.
• HbA1c > 7,5 – 8,0%: bnh n sư G
ng, i tho n, u n ng,
nh m ng …
ADA-EASD 2012 10
11. t che u t t che
nh nhân: i
đô, mong n u
Nguy cơ i p i
G u, c TD phu c
i nh
i tho
nh m ng
BL tim ch (+)
n c, hô trơ ADA-EASD 2012 11
12. c ng va c ch không i insulin
1 Biguanide 7 t chelat a acid
t
2 SU 8 t ng n
Dopamine 2
3 Meglitinide 9 t ng n GLP-1
4 TZD 10 t tương tư amylin
5 AGI 11 Insulin
6 t c chê DPP-4
ADA-EASD 2012 12
13. Ongoing Safety Review: Potential Increased Risk
of Bladder Cancer with Pioglitazone (Actos®)
(Update) June 2011
In a five-year interim analysis, patients
taking pioglitazone for more than
one year appeared to be at an
increased risk of bladder cancer.
ADA-EASD 2012 13
14. The overall risk of bladder cancer was
not increased in pioglitazone
users, but an increased risk of
bladder cancer was associated with
patients who had the highest
cumulative pioglitazone dose or the
longest pioglitazone exposure.
ADA-EASD 2012 14
15. The FDA recommends not using
pioglitazone in patients who have
active bladder cancer and to use
caution in patients with a prior
history of bladder cancer since the
risk of recurrence induced by
pioglitazone is unknown.
ADA-EASD 2012 15
18. t ng n thu thê GLP-1
- Exenatide, Exenatide XR, Liraglutide
- t a thu thê GLP-1
- t insulin (phu c glucose), m
t glucagon (phu c glucose), m
m vơi DD, m c no
ADA-EASD 2012 18
19. o
Da TB
Gan
Glucagon
y
y
TB
Amylin
Insulin
t
G
non t
tương 19
20. Hiệu ứng incretin: định nghĩa
Nghiệm pháp dung nạp glucose so với Glucose truyền TM
200 400
50 g Glucose
150 300
Glucose (mg/dL)
Insulin (pmol/L)
100 200
50 100
0 0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 –30 0 30 60 90 120 150 180 210
Thời gian (phút) Thời gian (phút)
N=6 Uống TM
Adapted from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
21. Đáp ứng GLP-1 và GIP trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nồng độ GLP-1 suy giảm trên b/n RLDN Nồng độ GIP tăng trên bệnh nhân
glucose và ĐTĐ týp 2 ĐTĐ týp 2
NGT IGT ĐTĐ 2
* *
20 Ăn P<0.01 100 *
* ** **
** 80
GLP-1 (pmol/L)
15
60
GIP (pmol/L)
10
* 40
5 20
0 0
0 60 120 180 240 -30 0 60 120 180 210
*P<0.05.
Thời gian (ph) Thời gian (ph)
GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.
Jones IR, et al. Diabetologia. 1989;32:668-677;
Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.
22. Hiệu ứng incretin trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nhóm chứng Đái tháo đường týp 2
Glucose đường uống Truyền glucose TM
20 20
glycémie (mmol/L)
15 15
glucose (mmol/L)
Venous plasma
10 10
5 5
0 0
–10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180
80 Hiệu ứng 80 Hiệu ứng incretin suy giảm
incretin bình thường
Insuline IR (mU/L)
60 60
40 Insulin (mU/L) 40
*
* *
20 * * * * * * 20
*
0 0
–10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180
Thời gian (phút) Thời gian (phút)
*p≤0.05.
Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.
23. Hiệu quả GLP-1 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Glucose (mmol/l) C-peptide (nmol/l) Glucagon (pmol/l)
17.5 3.0 30
Truyền GLP-1 Truyền GLP-1 Truyền GLP-1
15
2.5 25
* *
12.5 *
2.0
* * * 20
10
*
* 1.5 * 15
7.5
*
* 1.0 10
5 *
*
* * *
2.5 GLP-1 * 0.5 5
* *
NaCl 0,9%
0 0.0 0
–30 0 60 120 180 240 –30 0 60 120 180 240 –30 0 60 120 180 240
Thời gian (phút) Thời gian (phút) Thời gian (phút)
*P<0.05
Nauck et al. Diabetologia. 1993
24. GLP-1 điều hòa đường huyết ở BN ĐTĐ type 2 và làm giảm cơn
hạ đường huyết ngoại ý
15.0
250
mmol/L
12.5 Placebo
Glucose 200
mg/dL
10.0 * GLP-1
7.5 * * 150
* *
5.0 * * 100 *P<0.05
2.5 50 BN ĐTĐ type 2 (N=10)
0 0
250 40
pmol/L
200
Insulin 30 Khi nồng độ glucose đạt
mU/L
150
20 được giá trị bình thường,
100 * *
* * nồng độ insulin m
50 * * * * 10 xuống
0 0
20 20
pmol/L
15 15
pmol/L
Glucagon Khi nồng độ glucose đạt
10 10 được giá trị bình thường,
* * * * nồng độ glucagon tăng lên
5 5
0 Truyền TM
0
–30 0 60 120 180 240 Phút
N=10 BN ĐTĐ type 2. BN được nghiên cứu trong 2 tình huống (truyền GLP-1 và placebo). BN vẫn ăn và uống thuốc bình thường trong 1 ngày
giữa thử nghiệm với GLP-1 và placebo.
*p<0.05 GLP-1 vs. placebo. Adapted from Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744.
25. Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1
Meal
No DPP-4 Intestinal DPP-4
inhibitor present GLP-1 inhibitor present
release
Active Active
GLP-1 GLP-1
DPP-4
DPP-4 DPP-4
inhibitor
GLP-1
inactive GLP-1
(>80% of pool) inactive
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.
Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.
26. DPP-4
- Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin;
Linagliptin; Alogliptin
- c chê t ng DPP-4, tăng ng đô
incretin sau ăn (GLP-1, GIP)
- t insulin (phu c glucose), m
t glucagon (phu c glucose)
ADA-EASD 2012 26
27. t c chê 4
• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006
• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008
• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009
• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim
5. 2011
• Alogliptin: đang nghiên u
27
29. INSULIN
Human NPH, Human Regular, Lispro,
Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, n
p
ADA-EASD 2012 29
30. - ng t u ng insulin n c
chê gan SX glucose a c a ăn va
c ngu.
- Ins trung gian NPH, insulin c ng i
(glargine, detemir).
ADA-EASD 2012 30
31. - t sô nh nhân n thêm insulin theo
a ăn.
- t tương tư insulin c ng nhanh:
insulin lispro (B28Lys, B29Pro): Humalog
insulin aspart (B28Asp): Novolog
insulin glulisine (B3Lys, B29Glu): Apidra
ADA-EASD 2012 31
32. u A1c ≥ 10 - 12%
Ins u
A1c ≥ 9%
Ins
ADA-EASD 2012 32
33. c không insulin
Sô n c
tiêm p
Ins n
(+ c ng)
Ins n p
Ins n 2 n/ y
+ 1 Ins nhanh
Ins n
+ ≥ 2 Ins nhanh
++++ ADA-EASD 2012 + Linh t 33
34. • ng n nh nhân ch nh u
insulin:
Thêm 1-2 UI/ 1-2 n n u Go
không t c tiêu
c tăng 5-10% u đa ng u cao
Khi đa n t c tiêu thi nh u
n ng va t ng xuyên hơn
m u khi G u
ng xuyên liên c i Bs
ADA-EASD 2012 34
35. • Thêm insulin theo a ăn u:
- G sau ăn cao (> 10 mmol/l), Go t
c tiêu va HbA1c cao sau 3-6 ng
ng insulin n.
- G u u o ban đêm c
a c a ăn.
• Thêm insulin theo a ăn u insulin n
> 0,5 – 1,0 UI/kg/ y
ADA-EASD 2012 35
36. • Insulin n – Insulin theo a ăn (basal-
bolus therapy) ch t t
- Thêm 1 i insulin nhanh c a ăn
gây tăng G u cao t
- Thêm 2 i insulin nhanh
- Thêm 3 i insulin nhanh.
ADA-EASD 2012 36
37. nh nhân n i
• i > 65-70 i: ng VXĐM,
m c năng n, nh m.
• Dê c ng phu do ng u c.
• Kho khăn vê kinh tê, xa i.
• i tho m, t khi n ng
• Dê nh ng khi G u (nga,
y xương)
• Dê n thương hê tim ch khi n cô
ADA-EASD 2012 37
38. c tiêu G u không t che như
nh nhân tre:
HbA1c < 7,5 – 8,0%
c tiêu HbA1c ng cao khi:
- i ng n
- nh ng n c, tâm ly m
- nh ng kinh tê m
- hê ng nâng đơ, hô trơ m
ADA-EASD 2012 38
39. • c n a c G u n lưu :
- nh an n
- nh gây n ng G u (+++)
- nh gây suy tim, suy n, y xương
- Tương c c
ADA-EASD 2012 39
Editor's Notes
Inhibition of DPP-4 Increases Active GLP-1Released by intestinal L-cells in response to ingested food (upper left), glucagon-like peptide-1 (GLP-1) is rapidly and extensively inactivated (lower right).1The active amide is rapidly attacked at its N-terminus by dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), leaving the inactive metabolite GLP-1(9–36) and giving the active amide a half-life of only 1–2 minutes.2Since DPP-4 is the only enzyme that can inactivate GLP-1, it was hypothesized that inhibition of DPP-4 may preserve intact (active) GLP-1 and improve metabolic control in treatment of T2DM.In an early study with DPP-4 inhibitor NVP-DPP728 12 healthy subjects fasted overnight and then ate a standardized breakfast 30 minutes after receiving single oral doses of placebo or the active drug.3The active drug increased the subjects’ plasma levels of prandial active GLP-1, with concomitant reduction in prandial glucose exposure. These findings, reported in year 2000, were the first to provide direct evidence that inhibition of DPP-4 could be a viable pharmacologic approach for potentiating the activity of endogenous GLP-1 in humans.3ReferencesKieffer TJ, et al. Degradation of glucose-dependent insulinotropic polypeptide and truncated glucagon-like peptide 1 in vitro and in vivo by dipeptidyl peptidase IV. Endocrinology. 1995; 136: 3585–3596.Deacon CF, et al. Both subcutaneously and intravenously administered glucagon-like peptide 1 are rapidly degraded from the NH2-terminus in type II diabetic patients and in healthy subjects. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.Rothenberg P, et al. Treatment with a DPP-IV inhibitor, NVP-DPP728, increases prandial intact GLP-1 levels and reduces glucose exposure in humans. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
