1. Osteosarkoma adalah keganasan pembentuk tulang yang dapat terjadi pada tulang manapun dan umumnya terjadi di femur distal, tibia proksimal, dan humerus proksimal. 2. Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan radiologi seperti MRI, CT scan, dan pemindaian tulang seluruh tubuh untuk menilai keterlibatan jaringan lunak dan metastasis. 3. Pengobatan standar saat ini adalah kemoterapi multiagen pra dan pasca operasi bes

1. HAL 2
terdiri dari sel biru bulat kecil dengan produksi bermacam macam osteoid. Adanya
osteoid ini diperlukan untuk membedakan keganasan ini dari sarkoma Ewing.
Sarkoma ini memiliki prognosis yang sedikit lebih buruk daripada osteosarkoma
konvensional. Osteosarkoma sentral low grade, atau osteosarkoma intramedullary
berdiferensiasi baik, berkontribusi sekitar 1% hingga 2% dari keseluruhan
osteosarkoma. Terdiri dari stroma fibroblastik hiposelular hingga sedang dengan
jumlah produksi bermacam macam osteoid. Secara histologis penampilannya mirip
dengan displasia fibrosa, dan oleh karena itu korelasi antara gambaran radiografi
dan manifestasi klinis diperlukan untuk membuat diagnosis yang akurat. Biasanya
osteosarkoma surface atau juxtacortical disebut sebagai parosteal dan periosteal.
Parosteal, osteosarkoma biasanya merujuk pada low grade osteosarkoma yang
muncul di permukaan tulang (4% osteosarkoma). Sekitar 70% osteosarkoma
parosteal melibatkan permukaan posterior distal tulang paha. Sel-sel gelendong di
stroma menunjukkan minimal sel atipikal. Perubahan kromosom pada osteosarkoma
parosteal berbeda osteosarkoma konvensional. Keganasan ini dicirikan oleh satu
atau lebih cincin kromosom. Prognosisnya sangat baik, dengan 91% keseluruhan
survival rate mencapai 5 tahun. Osteosarkoma parosteal yang berdiferensiasi
mengacu pada tumor permukaan di mana komponen tingkat tinggi disandingkan
dengan tumor tingkat rendah yang mendasarinya. Prognosis terkait dengan
sedikitnya bagian tumor yang terdiferensiasi. Osteosarkoma periosteal paling sering
adalah osteosarkoma kondroblastik grade menengah yang muncul pada permukaan
tulang (kurang dari 2% osteosarkoma). Komponen tulang rawan dapat menunjukkan
derajat sitologis atypical yang bervariasi. Osteosarkoma surface tingkat tinggi adalah
keganasan pembentuk tulang tingkat tinggi yang muncul dari permukaan tulang
(kurang dari 1% osteosarkoma). Tumor ini memiliki karakteristik yang sama seperti
osteosarkoma konvensional. Osteosarkoma sekunder adalah sarkoma pembentuk
tulang yang terjadi pada tulang yang dipengaruhi oleh kondisi yang sudah ada
sebelumnya, penyakit Paget merupakan contoh yang paling umum (1% berkembang
menjadi osteosarkoma) dan perubahan tulang yang disebabkan oleh radiasi ionize.
Kondisi lain yang telah dilaporkan berhubungan dengan osteosarkoma sekunder
adalah infark tulang, osteomielitis kronis, dan displasia fibrosa. Beberapa sindrom

2. genetik berhubungan dengan osteosarkoma termasuk sindrom Li-Fraumeni
(autosom dominan) gangguan mutasi gen germline TP53), sindrom Rothmund-
Thomson (resesif autosom gangguan dengan profil klinis yang heterogen dan mutasi
pada gen RECQL4), Wernersyndrome (mutasi pada gen WRN [RECQL2]), dan
Sindrom Bloom (mutasi pada BLM [RECQU] gen) .Pasien dengan retinoblastoma
herediter mempunya insiden tinggi mengalami osteosarkoma. Predisposisi ini
ditandai dengan mutasi germline gen RBi. Prognosis untuk pasien dengan
perubahan RBi tampaknya menjadi lebih buruk pada pasien tanpa perubahan RB 1.
Kompleksitas genetik pada osteosarkoma lolos dari karakterisasi sederhana.
Penekan tumor RB dan p53 jalur terlibat dalam patogenesis osteosarkoma.
Inaktivasi penekan tumor gen ini (RBi, TP53, ARF, CDKN2B, CDKN2A, WWOX,
FGFR2, BUB3, dan RECQL4) dan ekspresi berlebih dari onkogen (MYC, FOS,
ERBB2 [sebelumnya HER21neu], RUNX2, CDC5L, VEGFA, PIMi, E2F3, TWISTl,
MET, PRIM1, CDK4, MDM2, COPS3, PMP22, dan MAPK7) terbukti terkait dengan
perkembangan osteosarkoma.
Wnt / lipoprotein dengan ketebalan rendah yang terkait dengan reseptor protein 5
(LRP 5) adalah salah satu jalur yang terlibat dalam interaksi sel-ke-sel selama
embriogenesis. Korelasi yang signifikan antara ekspresi LRP 5 dan kelangsungan
hidup bebas perburukan pada pasien telah diidentifikasi. Selain itu, pasien dengan
ekspresi LRP5 miliki risiko lebih tinggi mengalami metastasis. Penutupan terhadap
sinyal Wntl LRP5 telah dilaporkan menghentikan invasi tumor.
Gambaran Klinis Osteosarcoma
Osteosarkoma dapat terjadi pada tulang tubuh manapun. Umumnya, di femur distal,
tibia proksimal, dan humerus proksimal. Tumor terjadi pada kerangka appendicular
melebihi jumlah tersebut di kerangka aksial. Rasa sakit dan bengkak adalah keluhan
yang paling umum; keluhan-keluhan ini sering diabaikan hingga beberapa bulan.
Laporan awal rasa sakit di remaja yang tumbuh dikaitkan dengan tumor jinak umum
kondisi seperti rasa sakit yang tumbuh dan trauma Waktu rata-rata mulai dari
timbulnya gejala hingga diagnosis adalah 4 bulan. Meski hanya seperempat dari
semua pasien yang baru didiagnosis memiliki penyakit metastasis yang terdeteksi
secara radiografis, semua pasien diasumsikan memiliki micrometastatic penyakit.

3. Asumsi ini didasarkan pada data dari prechemotherapy era, yang menunjukkan
penyakit metastasis dikembangkan dalam waktu 3 hingga 6 bulan setelah reseksi
tumor primer pada sebagian besar pasien dengan apa yang dulunya dianggap
osteosarkoma "bukan metastasis" dari modalitas pencitraan yang tersedia. Tempat
yang paling umum mengalami metastasis jauh adalah paru-paru, akuntansi sekitar
80% dari semua metastasis. Tempat penyebaran lain penyebaran metastasis
termasuk tulang dan jaringan lunak. Osteosarcoma, seperti semua tumor tulang
primer, di staging menurut orang American Joint Committee on Cancer staging
system (Tabel1). Beberapa faktor prognostik yang benar dan kuat untuk dokter
dipertimbangkan pada osteosarkoma. Kemunculan secara klinis metastasis penyakit
yang dideteksi tetap merupakan faktor klinis yang kuat dalam memprediksi
prognosis pada osteosarkoma. Seperti disebutkan sebelumnya, sedangkan survival
rate untuk pasien dengan penyakit nonmetastatic adalah sekitar 70% dengan terapi
sitotoksik modern dan pembedahan reseksi luas, kelangsungan hidup jangka
panjang untuk pasien dengan penyakit metastasis saat didiagnosis, paling tinggi
sekitar 20%. Begitu pula dengan pasien dengan penyakit berulang atau progresif
memiliki survival rate jangka panjang kurang dari 20%. Faktor prognostik lainnya
yang telah digunakan pada penilaian osteosarkoma termasuk usia, ukuran tumor,
tempat anatomi penyakit primer, laktat dehidrogenase level, dan level alkali
fosfatase, Sejauh ini, tidak satu pun dari variabel-variabel ini telah menunjukkan nilai
prediktif yang cukup untuk diprsentasikan sebagai dasar untuk beradaptasi dengan
risiko terapi stratifikasi saat didiagnosis, seperti skema yang digunakan dalam
pengobatan rhabdomyosarcoma. Salah satu prediktor hasil yang telah digunakan
untuk stratifikasi terapi dalam beberapa penelitian adalah persentase nekrosis tumor
diikuti dengan kemoterapi induksi (Huvos kelas). Persentase nekrosis dinilai secara
histologis pada saat reseksi definitif, biasanya setelah 10 minggu kemoterapi pra
operasi pada sebagian besar studi. Meskipun penilaian Huvos telah terbukti memiliki
korelasi yang kuat dengan kelangsungan hidup bebas penyakit, tidak mungkin
dievaluasi pada diagnosis awal dan dengan demikian tidak dapat berfungsi sebagai
faktor prognostik sejati untuk membantu dalam stratifikasi risiko terapi. Meskipun
ada keterbatasan ini, upaya telah dilakukan dibuat untuk memodifikasi terapi
berdasarkan penilaian nekrosis dalam upaya meningkatkan kelangsungan hidup.
Sayangnya, strategi-strategi ini belum terbukti bermanfaat secara signifikan. Salah

4. satu penjelasannya adalah nekrosis tumor sebagai respons untuk kemoterapi pra
operasi mencerminkan tumor bawaan biologi daripada efektivitas kemoterapi.
Imaging
Menurut pedoman terbaru, foto polos, MRI seluruh tulang, CT scan dada, dan
pemindaian tulang seluruh tubuh (dengan atau tanpa emisi positron) tomografi [PET]
scan) direkomendasikan untuk evaluasi awal pasien dengan dugaan osteosarkoma.
Radiografi polos masih merupakan metode pencitraan yang disukai dalam
pemeriksaan primer tetapi tidak sensitif dalam mengidentifikasi sejauh mana
keterlibatan jaringan lunak tumor. Penampilan radiografi osteosarkoma biasanya
merupakan lesi metafisis radiodense dengan margin yang tidak jelas. Pola
trabekuler normal tulang terdistorsi, dan karakteristik radiografik seperti segitiga
Codman dan sunburst appearance adalah karakteristik umum (Gambar 2). MRI
menunjukkan tingkat keterlibatan jaringan lunak, kedekatan neurovaskular, luasnya
keterlibatan sumsum tulang, dan adanya lesi jauh (Gambar 3). Perlu seluruh
panjang tulang divisualisasikan setidaknya dalam satu bidang. Potongan aksial
berguna untuk menggambarkan hubungan tumor dengan struktur neurovaskular dan
karenanya paling berguna dalam menentukan resectability penyelamatan
ekstremitas (Gambar 4). MRI dinamis adalah metode dimana vaskularisasi
dikuantifikasi berikut administrasi kontras dan telah diselidiki untuk memprediksi
respons tumor terhadap kemoterapi pra operasi. CT dada lebih sensitif daripada
radiografi dada dalam mendeteksi metastasis paru lebih kecil dari 1 cm. Studi telah
menunjukkan bahwa nodul yang kecil (kurang dari 5 mm), soliter, atau tidak berubah
pada radiologis serial studi biasanya jinak. Lesi perifer lebih besar dari 5 mm
kemungkinan akan menjadi metastasis (Gambar 5). Lesi yang tidak sesuai dengan
kriteria ini harus tetap diikuti dengan pemeriksaan CT seri, dan peningkatan apa pun
dalam ukuran harus melakukan biopsi untuk mempertegas diagnosis. Meskipun CT
scan adalah alat yang paling sensitif yang tersedia, CT scan dada telah
menunjukkan mengabaikan sejumlah nodul osteosarkoma yang terbukti secara
histologis. Pemindaian tulang seluruh tubuh Technetium Tc-99 masih merupakan
standar perawatan untuk evaluasi metastasis tulang yang jauh pada osteosarkoma
(Gambar 6).
Peran PET pada osteosarkoma berkembang. Beberapa studi telah mengevaluasi
pemindaian PET-CT untuk memprediksi respons histologis kemoterapi neoadjuvant

5. pada pasien dengan osteosarkoma. Pada serangkaian 40 pasien dengan
osteosarkoma yang memiliki scan PET fluorodeoxyglucose (FDG) sebelum dan
setelah kemoterapi induksi, respons FDG PET yang menguntungkan, didefinisikan
sebagai nilai serapan standar (SUV) kurang dari 2,5 setelah induksi kemoterapi atau
rasio dari SUV sebelum kemoterapi ke SUV setelah kemoterapi kurang dari atau
sama dengan 0,5, dikaitkan dengan meningkatnya kelangsungan hidup bebas
penyakit. Tanggapan FDG PET hanya sebagian berkorelasi dengan respons
histologis untuk kemoterapinya Selain itu, PET telah terbukti bermanfaat dalam
membedakan antara nodul paru jinak dan soliter ganas. FDG PET dapat memiliki
beberapa kegunaan potensial dalam ortopedi onkologi. Dengan mengidentifikasi
pasien yang lebih banyak cenderung memiliki respons histologis yang tidak
menguntungkan untuk kemoterapi, terapi yang disesuaikan dengan respons dapat
mempunyai peran dalam pengobatan masa depan pada pasien dengan respon yang
buruk.
Terapi saat ini untuk Osteosarkoma
Operasi dan kemoterapi multiagen adalah standar pendekatan untuk pengobatan
pasien dengan osteosarkoma. Seri sejarah menunjukkan bahwa sebagian besar
pasien yang hanya menjalani operasi untuk pengobatan osteosarkoma mengalami
metastasis paru dalam waku 6 bulan. Regimen kemoterapi multi-agen yang dirintis
pada tahun 1970-an secara nyata meningkatkan kelangsungan hidup pada
penderita osteosarkoma. Saat ini semua modalitas digunakan dalam pengobatan
keganasan didalam perawatan penyakit ini, termasuk pembedahan, kemoterapi,
radiasi terapi, imunoterapi, terapi gen, dan terapi yang ditujukan pada lingkungan
mikro tumor.
Kemoterapi Sistemik
Agen sitotoksik dengan aktivitas agen tunggal tertinggi pada osteosarkoma termasuk
metotreksat dosis tinggi (30% hingga tingkat respons 40%), cisplatin (sekitar 30%
tingkat respons), doxorubicin (30% hingga 40% respons), dan ifosfamide (respons
sekitar 30% rate). Ahli Onkologi cepat mempelajari agen tunggal rejimen tidak
mencapai kelangsungan hidup jangka panjang yang signifikan pada osteosarkoma.
Optimalisasi terapi bergantung pada kombinasi agen efektif ini. Penelitian awal
kemoterapi kombinasi menggunakan methotrexate dan doxorubicin pada kombinasi

6. atau sebagai andalan untuk kombinasi lainnya menunjukkan kelangsungan hidup
bebas kambuh setinggi 60%. Sebagai tambahan, uji coba dengan kombinasi
metotreksat dan cisplatin secara konsisten menunjukkan tingginya persentase
nekrosis tumor, dan dilaporkan tingkat respons mencapai 60%. Penelitian
randomized controlled trial pada 1980-an mempunyai peran penting pada terapi
sistemik penyembuhan osteosarcoma. Kebanyakan rejimen pengobatan biasanya
diberikan 10 minggu (dua siklus) induksi (atau sebelum operatif) kemoterapi. Setelah
reseksi primer tumor, pasien kemudian menerima tambahan 20 minggu terapi
sistemik. Konsep kemoterapi pra operasi untuk penyakit ini berkembang selama
tahun 1970-an, ketika prosedur prostesis khusus untuk penyelamatan ekstremitas
membutuhkan 6 hingga 8 minggu untuk fabrikasi; oleh karena itu, terapi sistemik
adalah cara untuk menjembatani waktu antara diagnosis dan operasi. Di era
modern, prostesis modular memungkinkan pembedahan definitif dilakukan pada
saat diagnosis; Namun, secara klinis ini bukan rentang garis waktu yang disukai. Di
Amerika Serikat dan Eropa, rejimen kemoterapi yang paling umum digunakan terdiri
dari cisplatin, doxorubicin, dan metotreksat dosis tinggi sebelum operasi. Setelah
pemulihan dari operasi definitif, pasien kemudian mendapatkan lagi terapi
"perawatan" dengan tiga agen sitotoksik yang sama. Percobaan klinis terbaru
difokuskan pada penambahan agen lain (seperti ifosfamide / etoposide dan
interferon-ex) selama perawatan fase ini untuk meningkatkan kelangsungan hidup
(lihat diskusi tentang tambahan Uji coba EURAMOS-1 nanti di bagian ini). Studi saat
ini menunjukkan bahwa 70% pasien terlokalisasi osteosarkoma diobati dengan
kombinasi three-drugs kemoterapi dan reseksi bedah luas diharapkan dapat memiliki
kelangsungan hidup bebas kambuh jangka panjang. Pasien dengan penyakit
metastasis pada pemberian akan menerima skema perawatan umum yang sama
(kemoterapi pra operasi, reseksi semua situs penyakit, dan kemoterapi pasca
operasi); Sayangnya, peluang kelangsungan hidup bebas kambuh jangka panjang
sangat berbeda (kurang dari 20%) meskipun dengan pemberian terapi agresif.
Ifosfamide dalam kombinasi dengan etoposide dapat menghasilkan tingkat respons
30% hingga 40% pada pasien dengan rekuren dan / atau penyakit metastasis. Hal
ini cukup beralasan bahwa penggunaan kombinasi ini pada penggaturan terapi
kedepan harus secara signifikan meningkatkan hasil. Namun, data yang mendukung
penggunaannya pada awal diagnosis cukup membingungkan.

7. Studi osteosarkoma terbesar di Amerika Utara dilakukan pada 1990-an (Children's
Oncology Group Intergroup studi) tidak dapat menunjukkan manfaat yang jelas
ketika menambahkan ifosfamide ke standar rejimen cisplatin, doxorubicin, dan
methotrexate. Dimulai dengan terapi utama yang terdiri dari cisplatin, doxorubicin,
dan methotrexate, tiga studi percontohan dievaluasi kelayakan intensifikasi
doxorubicin dan intensifikasi ifosfamide. Studi percontohan pertama difokuskan pada
dosis intensifikasi doxorubicin dengan dukungan dexrazoxane (kelat besi yang
berfungsi sebagai kardioprotektan), yang kedua menambahkan ifosfamide kedalam
dosis intensifikasi doxorubicin dengan tambahan dexrazoxane, dan yang ketiga
mengevaluasi kelayakan intensifikasi dosis dari ifosfamide dan etoposide. Studi-
studi ini menunjukkan hal tersebut meskipun dosis intensifikasi layak untuk
doxorubicin dan ifosfamide pada pasien dengan osteosarkoma, studi tambahan
diperlukan untuk menunjukkan perbaikan atas rejimen yang ada. Berlawanan
dengan Studi Amerika Utara, data bersamaan dari beberapa kelompok-kelompok
kooperatif Eropa memang menyarankan peningkatan kelangsungan hidup bebas
penyakit dengan penambahan ifosfamide ke dalam regimen tiga obat standar
kemoterapi.
Pada tahun 2005, sebagian karena studi yang saling bertentangan, upaya koordinasi
terbesar skala internasional pada osteosarkoma, studi EURAMOS-l, diluncurkan;
pembelajaran ditutup pada Juni 2011 ketika target akrualnya tercukupi. Penelitian
klinis prospektif acak ini bertujuan untuk memberikan jawaban yang pasti untuk
pertanyaan-pertanyaan berikut: (1) apakah penambahan ifosfamide dan etoposide
untuk kemoterapi pasca operasi dengan cisplatin, doxorubicin, dan metotreksat
dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan dan kelangsungan
hidup secara keseluruhan untuk pasien dengan reseksi-osteosarkoma yang mampu
dan mempunyai respons histologis yang buruk (90% nekrosis atau kurang) hingga
10 minggu kemoterapi pra operasi; (2) apakah penambahan pegilasi interferon alfa-
2b sebagai terapi pemeliharaan setelah pasca operasi kemoterapi dengan cisplatin,
doxorubicin, dan metotreksat meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan
dan keseluruhan kelangsungan hidup untuk pasien dengan osteosarkoma yang
dapat direseksi dan mempunyai respons histologis yang baik (lebih dari 90%
nekrosis) hingga 10 minggu kemoterapi pra operasi. Pendahuluan analisis dari
kelompok EURAMOS menyarankan bahwa penambahan interferon-a sebagai
rejimen pemeliharaan tidak memberi keuntungan bertahan hidup dalam kelompok

8. pasien yang memiliki respons yang baik terhadap kemoterapi. Pertanyaan tentang
penambahan ifosfamide dan etoposide bagi responden yang buruk masih ada
dianalisis
Pembedahan
Reseksi lengkap en bloc tumor untuk kontrol lokal osteosarkoma merupakan standar
perawatan. Tidak ada kesepakatan tentang seberapa luas margin reseksi
seharusnya, tetapi margin bebas tumor sangat penting untuk kontrol lokal. Tidak ada
randomized trial yang dilakukan untuk membandingkan hasil operasi penyelamatan
ekstremitas dengan hasil dari amputasi. Namun, banyak penelitian retrospektif
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan osteosarkoma yang mendapatkan
terapi dengan amputasi versus penyelamatan ekstremitas. Salah satu area
kontroversi adalah fraktur patologis tulang pada osteosarkoma. Secara umum dapat
diterima bahwa tidak semua fraktur patologis membutuhkan amputasi. Pembedahan
penyelamatan anggota badan dianjurkan ketika kontrol lokal diharapkan dapat
dilakukan secara wajar. Amputasi masih dilakukan untuk kontrol lokal osteosarkoma
pada beberapa keadaan. Satu-satunya indikasi amputasi yang mutlak untuk
mencapai kontrol lokal di osteosarkoma adalah ketika fungsional dan bebas penyakit
ekstremitas tidak dapat dicapai dengan penyelamatan operasi ekstremitas. Pilihan
amputasi versus penyelamatan ekstremitas seringkali rumit dan selalu
membutuhkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam membuat keputusan. Dari
faktor-faktor yang penting dalam keputusan ini, yang pertama prioritas adalah kontrol
lokal. Faktor penting lainnya pertimbangkan sebelum menyelesaikan rencana bedah
termasuk penggunaan terapi ajuvan yang efektif, keterlibatan struktur neurovaskular
utama, adanya patologis fraktur, potensi pertumbuhan kerangka yang tersisa, dan
harapan dan tujuan pasien setelah prosedur. Dengan munculnya modern. prostesis,
hasil fungsional setelah amputasi ekstremitas bawah cukup baik. Untuk pasien
dengan tuntutan fisik yang tinggi atau mereka yang menginginkan aktivitas atletik
lanjutan, amputasi terkait dengan komplikasi yang lebih sedikit, termasuk kegagalan
pemasangan prostetik atau fraktur allograft, dibandingkan dengan penyelamatan
ekstremitas.
Operasi penyelamatan anggota badan dimungkinkan untuk lebih dari 85% pasien
dengan osteosarkoma ekstremitas. Meskipun penyelamatan anggota tubuh dikaitkan

9. dengan kepuasan psikososial yang lebih besar, konsumsi oksigen lebih sedikit, dan
laju ambulasi lebih cepat, juga terkait dengan komplikasi yang lebih tinggi dan revisi
tingkat operasi. Tidak ada perbedaan jangka panjang yang dapat dibuktikan antara
penyelamatan ekstremitas dan amputasi ketika membandingkan kepuasan
keseluruhan pasien pada dasar SF-36 dan Toronto Extremity Salvage Skor.
Pencitraan terbaru dan memadai sangat penting untuk perencanaan pra operasi.
Radiografi polos dan MRI adalah modalitas pencitraan yang paling umum
digunakan. A full-length view dari seluruh tulang yang terlibat sangat penting.
Pencitraan aksial memberikan detail penting tentang kedekatan struktur
neurovaskular utama. Setelah tulang yang terkena telah diangkat, beberapa
rekonstruksi pilihan tersedia untuk penyelamatan anggota tubuh, yang akan dibahas
dengan sangat rinci dalam bab 20, Bedah Manajemen Tumor Tulang Primer
Maligna. Secara singkat, opsi utama termasuk logam endoprosthes dan allografts
sendiri atau dalam kombinasi (allograftprosthetic komposit). Megaprosthes modular
memiliki keuntungan dari stabilitas langsung, fleksibilitas intraoperatif, dan
ekstensibilitas untuk anak-anak di usia pertumbuhan, tetapi memiliki umur panjang
yang terbatas. Rekonstruksi allograft memungkinkan rekonstruksi permukaan
artikular dan, yang paling penting, menyediakan attachment jaringan lunak yang
baik, namun mereka membutuhkan periode panjang pasca operasi dengan weight
bearing yang terbatas. Gabungan allograft-prostetik mengeksploitasi kekuatan setiap
pilihan.
Terapi radiasi
Meskipun terapi standar untuk osteosarkoma hanya termasuk kemoterapi dan
pembedahan multi-agen, terapi radiasi telah digunakan pada pasien tertentu.
Dengan perkembangan teknologi, keterbatasan yang mencegah penggunaan luas
terapi radiasi pada osteosarkoma mulai berkurang. Secara historis, terapi radiasi
belum digunakan pada pengobatan osteosarkoma kedepannya karena studi dalam
era prekemoterapi tidak menunjukkan manfaat untuk penggunaannya jika
dibandingkan dengan operasi saja. Selain itu, osteosarkoma tidak peka terhadap
terapi radiasi pada dosis itu akan memungkinkan pemberian kombinasi sistemik
kemoterapi yang aman. Dosis lebih dari 50 Gy adalah diperlukan untuk sterilisasi
tumor. Pada dosis ini, komplikasi umum, dan risiko terapi radiasi biasanya melebihi
potensi manfaatnya. Namun, dengan kemajuan pada teknik seperti intensitas yang

10. termodulasi terapi radiasi dan gambar-dipandu teknologi lainnya, beberapa
rangkaian kecil gejala dilaporkan sangat baik dan bahkan pada pasien dengan besar
tumor yang tidak dapat dioperasi. Selanjutnya, penelitian terbaru telah menunjukkan
bahwa terapi radiasi sangat luar biasa berguna sebagai terapi paliasi gejala pada
pasien dengan penyakit terminal. Ketika teknologi meningkat, diharapkan terapi
radiasi akan memainkan peran yang lebih besar dalam pengobatan osteosarkoma di
masa depan. Radiofarmasi juga dapat digunakan dalam perawatan osteosarkoma.
Samarium Sm-153 ethylene diamine tetramethylene fosfonat (153Sm EDTMP) telah
terbukti memiliki spesifisitas tulang yang tinggi dan bisa efektif dalam pengaturan
paliatif.
Terapi yang Muncul untuk Osteosarcoma
Selama 20 tahun terakhir, kelangsungan setelah pengobatan osteosarkoma telah
stagnan di hadapan langkah kedepan yang memusingkan kemajuan berkelanjutan
dalam perkembangan perawatan suportif, teknik bedah, dan perkembangan terapi
baru. Hal tersebut muncul karena agen sitotoksik konvensional telah maksimal
digunakan pada osteosarkoma. Pengembangan obat baru telah bergeser dari agen
nondiskriminan seperti ifosfamid dan metotreksat untuk terapi yang lebih "bertarget",
seperti inhibitor molekul kecil protein kinase dan antibodi monoklonal. Berlanjut ke
pemahaman biologi osteosarkoma yang lebih baik tetap kritis dilakukan untuk
identifikasi modalitas pengobatan baru yang efektif. Upaya untuk menjelaskan jalur
penekan tumor, jalur pensinyalan sel, dan dinyatakan secara menyimpang protein
penting untuk pengembangan terapi yang lebih efektif pada osteosarkoma. Agen
sitotoksik konvensional saat ini digunakan dalam pengobatan osteosarkoma
ditemukan lebih dari 20 tahun yang lalu, tanpa manfaat pemahaman biologi tumor.
Oleh karena itu, agen-agen ini ditandai dengan sempitnya indeks terapi mereka, dan
penggunaannya dibatasi oleh mereka profil toksisitas tinggi.
Saat ini, beberapa agen baru sedang dievaluasi peran potensial mereka dalam
pengobatan osteosarkoma. Beberapa agen yang memegang harapan di awal,
termasuk longacting octreotide pamoate (agen yang mampu mengurangi kadar
serum faktor pertumbuhan seperti insulin 1), dan trabectedin (alkaloid turunan laut
yang mengganggu fungsi DNA oleh beberapa mekanisme berbeda), akhirnya gagal
menunjukkan manfaat. Menargetkan reseptor faktor pertumbuhan epidermal 2
(HER2) dengan trastuzumab pada manusia, antibodi monoklonal yang ditujukan

11. untuk melawan HER2, didukung oleh penelitian yang menunjukkan overekspresi
HER2 berkorelasi dengan hasil yang buruk dalam jumlah yang cukup besar jumlah
pasien dengan penyakit metastasis. Meskipun pasien dapat dengan aman menerima
agen ini dalam kombinasi dengan kemoterapi sitotoksik konvensional, trastuzumab
tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit metastasis.
Meskipun pemikiran ilmiah untuk agen-agen ini telah di presentasikan dan data
praklinis didukung penggunaannya pada osteosarkoma, agen ini tidak menunjukkan
kemanjuran pada tahap awal pengujian dan oleh karena itu tidak lagi diteliti.
Muramyl tripeptide liposomal phosphatidylethanolamine (L-MTP-PE), modulator
imun yang aktif monosit dan makrofag menjadi tumoricidal, ditemukan sangat aktif
dalam model hewan, dan uji klinis fase 3 dengan menggabungkan L-MTP-PE ke
dalam terapi diawal (INT-0133) menunjukkan secara statistik perbaikan signifikan
(pengurangan hampir sepertiga dalam risiko kematian) pada keseluruhan
kelangsungan hidup pasien dengan penyakit terlokalisir. Data ini mengarah pada
data lisensi untuk digunakan pada osteosarkoma terlokalisir di Eropa maupun
Meksiko. Administrasi Makanan dan Obat-obatan belum menyetujui penggunaannya
di Amerika Serikat. Data tersebut dari INT-0133 menunjukkan tren peningkatan
kelangsungan hidup pada pasien metastasis yang menerima L-MTP-PE. Data belum
cukup kuat mendukung untuk digunakan pada pasien dengan penyakit metastasis;
studi tambahan diperlukan pada populasi pasien ini. Data awal untuk agen novel
lainnya, termasuk target mamalia dari penghambat rapamycin (temsirolimus),
antagonis reseptor faktor pertumbuhan insulinlike 1 (cixutumumab), dan inhibitor dari
lingkungan mikro tumor (Zoledronate), sangat mendukung. Utilitas mereka pada
osteosarkoma tetap tidak terdefinisi.
Ringkasan Terapi Saat Ini untuk yang Baru Osteosarkoma terdiagnosis
Pasien dengan osteosarkoma lokal yang baru didiagnosis harus menerima
perawatan dengan kombinasi kemoterapi menggunakan rejimen yang mengandung
setidaknya tiga obat (Cisplatin, doxorubicin, dan metotreksat dosis tinggi adalah
yang paling umum). Rejimen ini dapat mencapai a Kelangsungan hidup bebas 5
tahun bebas kejadian setidaknya 70% pada pasien dengan osteosarkoma lokal.
Penelitian EURAMOS-l dibangun di atas tulang punggung kombinasi tiga obat ini
dengan memperkenalkan interferon-a untuk pasien dengan respons yang baik (lebih

12. dari 90% nekrosis) untuk kemoterapi pra operasi dan kombinasi ifosfamide dan
etoposide untuk pasien dengan respons buruk (90% nekrosis atau kurang) terhadap
kemoterapi pra operasi. Penelitian ditutup Juni 2011. Laporan awal dari responden
yang baik lengan menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan dengan interferon-a tidak
meningkatkan kelangsungan hidup. Hasil akhir dari penelitian ini ditunggu-tunggu.
Pembedahan adalah kunci untuk kontrol lokal pada pasien dengan osteosarkoma.
Keputusan penyelamatan ekstremitas versus amputasi didasarkan pada
kemungkinan melakukan lengkap pengangkatan tumor primer dan pengawetan a
anggota badan fungsional untuk pasien. Waktu operasi biasanya setelah dua siklus
kemoterapi pra operasi, ketika jumlah sel pasien cukup pulih. Lengkapi pencitraan
terbaru setelah induksi kemoterapi sangat penting untuk perencanaan pra operasi.
Kemoterapi pascaoperasi idealnya dilanjutkan dalam 3 minggu setelah operasi.
Penundaan dimulainya kembali kemoterapi dikaitkan dengan hasil yang lebih rendah
Strategi saat Relapse
Tidak ada rejimen pengobatan yang diterima secara luas untuk pasien yang
tumornya tidak merespon terapi standar atau bagi mereka yang mengalami
kekambuhan. Karena berulang tumor lebih cenderung resisten terhadap agen sudah
digunakan, beberapa faktor menginformasikan pilihan perawatan tersedia untuk
pasien ini; faktor-faktor ini termasuk terapi yang sebelumnya diberikan, tempat
kekambuhan, dan waktu pengulangan. Pendekatan standar dalam pengaturan
kambuh termasuk operasi untuk semua situs metastasis ketika layak; pasien yang
penyakitnya tidak dapat direseksi adalah tidak bisa disembuhkan. Kemoterapi
sistemik dalam pengaturan kekambuhan tetap menjadi bahan perdebatan.
Investigator pada tahun 2005
Studi menunjukkan bahwa untuk kelompok pasien tertentu, kemoterapi dapat
meningkatkan hasil, terutama untuk pasien yang belum menerima ifosfamide.!
Mendukung penggunaan kemoterapi dalam kekambuhan, penulis a Penelitian 1995
melaporkan bahwa kelangsungan hidup meningkat pada pasien yang menerima
kemoterapi penyelamatan sebagai tambahan untuk operasi. 58 Sebuah studi tahun
2005 menunjukkan bahwa untuk kohort dari 576 pasien yang dirawat karena
kekambuhan osteosarkoma, penggunaan kemoterapi berkorelasi dengan
kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien yang tidak mencapai sedetik remisi
lengkap (n = 229, P = 0,0001). Kemoterapi penggunaan juga berkorelasi dengan

13. kelangsungan hidup bebas acara untuk pasien yang mampu mencapai lengkap
kedua remisi (n = 339, P = 0,016) .59 Sebaliknya, the penulis studi 2003 melaporkan
bahwa kemoterapi menyelamatkan tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara
keseluruhan pada pasien dengan kambuh yang mampu mencapai remisi bedah
kedua. 2 Lebih lanjut mendukung pendekatan operasi saja saat kambuh, peneliti lain
melaporkan pada 2003 bahwa untuk pasien dengan kekambuhan paru soliter,
reseksi bedah sendiri memberikan kelangsungan hidup 4 tahun lebih baik
dibandingkan untuk kemoterapi dikombinasikan dengan pembedahan.19 Data
mendukung kemoterapi untuk pasien dengan kekambuhan tetap saling
bertentangan. Seorang pasien dengan anodul paru soliter didiagnosis lebih dari 24
bulan setelah diagnosis awal dapat secara efektif diobati dengan reseksi nodul dan
observasi dekat. 19 Pasien dengan kekambuhan lebih pendek Interval (kurang dari
24 bulan sejak diagnosis awal) dan satu situs kekambuhan penyakit dapat
mengambil manfaat dari kemoterapi sistemik dan reseksi agresif semua daerah
yang diketahui terlibat tumor. I,! 9 Ifosfamide (dalam dosis 9 hingga 14 g / m2) dalam
kombinasi dengan etoposide harus dipertimbangkan, terutama ketika ifosfamide
memiliki belum digunakan. Ifosfamide dosis tinggi bisa dibenarkan dalam
pengaturan kambuh karena efektivitasnya tampaknya agak tergantung dosis Pasien
dengan penyakit yang tidak dapat dioperasi bisa mendapat manfaat kemoterapi
tambahan, meskipun penyembuhannya tidak dapat diharapkan. Satu studi
menunjukkan bahwa pasien yang tidak dapat dioperasi penyakit diobati dengan
kemoterapi saja kelangsungan hidup rata-rata hampir 15 bulan setelah yang
pertama kambuh, meskipun tidak satu pun dari pasien ini yang akhirnya selamat. 1
Dalam situasi ini, keinginan pasien dan keluarga harus menjadi yang terpenting
dalam mengambil keputusan untuk berikan kemoterapi sistemik. Akhirnya, meskipun
osteosarkoma telah lama dianggap resisten terapi radiasi, beberapa kelompok telah
melaporkan peningkatan pada gejala (nyeri) dengan menggunakan radiasi dosis
tinggi terapi pada pasien dengan tumor yang tidak dapat dioperasi atau
pasien yang menolak operasi.60 Meskipun keberadaan penyakit metastasis jauh
tetap menjadi penentu besar prognosis pada pasien dengan osteosarkoma,
sebagian kecil pasien (4% hingga 7%) akan mengalami pengulangan lokal. 59,61,
62 Faktor yang terkait dengan hasil yang lebih buruk di pasien dengan
osteosarkoma rekuren lokal termasuk pengulangan metastasis jauh bersamaan,
positif margin, interval pendek bebas penyakit lokal, dan bedah

14. HHAL 9
ketidakberoperasian. Strategi untuk pasien dengan kekambuhan lokal mirip dengan
strategi untuk pasien yang memiliki pengulangan jauh: reseksi semua situs penyakit
dan kemoterapi sistemik pada pasien yang tepat (terutama bagi mereka dengan
interval pendek bebas penyakit lokal). Kelangsungan hidup lima tahun setelah
rekurensi lokal berkisar dari 19% hingga 30%.
Ringkasan
Meskipun osteosarkoma adalah penyakit yang jarang, itu yang paling banyak terjadi
tumor tulang primer umum pada anak-anak dan orang dewasa. Itu pendekatan
multidisiplin saat ini dengan bedah lengkap reseksi dan kemoterapi multi-agen
dengan minimum dari tiga agen aktif memberi jangka panjang, bebas penyakit
kelangsungan hidup hampir 70% pada pasien dengan lokal penyakit. Prognosisnya
tetap buruk untuk pasien dengan penyakit metastasis terbuka pada presentasi dan
untuk pasien tersebut dengan penyakit kambuh. Terapi yang muncul berfokus pada
agen dengan mekanisme aksi baru dan lebih bertarget. Generasi baru agen
terapeutik untuk ini penyakit perlu diinformasikan oleh pengetahuan yang muncul
dari biologi dasar osteosarkoma.