Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Kepala Madrasah menyatakan bahwa dirinya bertanggung jawab penuh atas pencairan dan penggunaan dana tunjangan kinerja pegawai, serta bersedia mengganti kerugian negara jika terjadi ketidakbenaran perhitungan atau penggunaan dana tersebut.

1. K O P S U R A T
S U R A T P E R N Y A T A A N
T A N G G U N G J A W A B M U T L A K
Y a n g bertanda tangan di bawah i n i :
N a m a ( K e p a l a M a d r a s a h )
NIP ( K e p a l a M a d r a s a h )
Jabatan Kepala Madrasah Ibtidalyah Negeri
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pencairan dan penggunaan dana pembayaran ( Uang M a k a n / Tunjangan Kinerja )
bertanggung jawab terhadap kebenaran perhitungan (Uang M a k a n / Tunjangan Kinerja)
tersebut.
Apabila dikemudian hari , atas pencairan dan penggunaan dana ( Uang M a k a n /
Tunjangan Kinerja ) Pegawai tersebut diatas mengakibatkan terjadi kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara tersebut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran ( Uang M a k a n / Tunjangan
Kinerja) Pegawai disimpan sesuai ketentuan pada satuan kerja kami, untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Pegawai seberar Rp. ( ) bulan 2018, termasuk
2018
Kepala
NIP.