CONTOH SURAT PERNYATAAN

1. DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN GORONTALO
CABANG DINAS DIKNAS
KECAMATAN TALAGA JAYA
Jln. Teluk Aur
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /CAB.DINAS DIKNAS/ TJ/IV/ 2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALEX AKASE, S.Pd. MM
Nip : 19590715 198404 1 006
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Diknas Kec. Talaga Jaya
Unit Kerja : Dinas Diknas Kecamatan Talaga Jaya
Instansi : Cabang Dinas Diknas Kecamatan Talaga Jaya
Kab.Gorontalo
Dengan ini menyatakan bahwa saudari
Nama : HAPSAH DOMILI, A.Ma
Tempat/ Tanggal Lahir : Luwoo, Kec. Telaga, 12 November 1979
Pendidikan/ Jurusan : D-II/ PGTK
Unit Kerja : TK Nusa indah Bunggalo Kec. Talaga Jaya
Alamat : Desa Bunggalo Kec. Talaga Jaya Kab. Gorontalo
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer tanggal 1 Januari 2005 di TK MELATI BUHU
kemudian dilanjutkan di TK NUSA INDAH BUNGGALO mulai Tanggal 1 Agustus 2010
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.
Disahkan :
Kebenaranya oleh
Kepala Dinas Diknas
Kabupaten Gorontalo
Talaga Jaya, Maret 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Cabang Dinas Diknas
Talaga Jaya
Dr. SUMANTI MAKU, MSi
Pembina Tingkat 1
Nip. 19700815 199203 1 009
ALEX AKASE, S.Pd. MM
Nip. 19590715 198404 1 006

2. Dr. SUMANTI MAKU, MSi ALEX AKASE,S.Pd.MM
PembinaTingkat1 Nip.19590715 198404 1 006
Nip.19700815 199203 1 009