Contoh surat yang minta warga saat kehilangan dokumen ijazah

1. PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN NEGERIKATON
DESA PURWOREJO
Alamat : Jalan Kapten Soeratno Nomor 005 Desa Purworejo, 35371
SURAT KETERANGAN STATUS
Nomor : 471/ 344 /VII.02.03/VII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purworejo Kecamatan
Negeri Katon Kabupaten Pesawaran menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Asli : APRILIA
NIK : 1809024504810011
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Purworejo, 05-04-1981
Warga Negara : Indonesia
A g a m a : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 003 RW 001 Desa Purworejo
Kec. Negeri Katon Kab. Pesawaran - LAMPUNG
Adalah benar bahwa nama tersebut adalah warga Desa Purworejo yang
memiliki perbedaaan penulisan nama pada kolom pada doklumen
kependudukan. Terdapat perbedaan nama Adapun sebagai syarat Perubahan
Nama tersebut, yang bersangkutan menyatakan bahwa tidak memiliki
Dokumen Ijazah sebagai salah satu syarat proses perubahan nama tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan Pengurusan Administrasi Kependudukan di Disdukcapil
Kabupaten Pesawaran.
Di buat di : Purworejo
Pada tanggal : 27-03-2020
An.Kepala Desa Purworejo
Sekretaris Desa
Y U L I U S
Yang bersangkutan
S U G I Y A N T O