Surat jaminan ini menyatakan bahwa individu bernama _____________ yang berasal dari luar DKI Jakarta merupakan pegawai perusahaan ___________ dan selama berada di Jakarta, perusahaan tersebut bertanggung jawab atas segala tindakan dan konsekuensinya. Surat ini ditandatangani oleh pimpinan perusahaan beserta stempel perusahaan dan materai untuk keperluan legalitas dokumen.

1. SURAT JAMINAN TEMPAT KERJA YANG BERADA DI PROVINSI DKI JAKARTA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat Kantor : ……………………………………………………………………
Kel : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Perusahaan : ……………………………………………………………………………
/instansi
- Jabatan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Email : ……………………………………………………………………………
Bertanggung jawab atas :
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- KTP Asal : ……………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Bahwa yang bersangkutan benar merupakan pegawai/karyawan ……………
dan selama berada di Jakarta menjadi tanggung jawab kami atas apa yang
ditimbulkan yang bersangkutan dikemudian hari dan bersedia menerima
sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundangan.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Jakarta, …………..…….…. 2020
(Nama)
Stempel perusahaan/instansi
(Materai 6000)
(Tanda tangan)