Документ представляет собой форму направления на патолого-гистологическое исследование, утвержденную Министерством здравоохранения Республики Казахстан. Он содержит разделы для заполнения информации о пациенте, характеристик биопсии, клинических данных и рекомендаций по исследованию. Также включает подписи лечащего врача и патологоанатома.

1. КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ________________________
Медицинская документация
Форма №014/ у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
Патологиялық – гистологиялық зерттеуге
ЖОЛДАМА*
(материалдың жолданған күні мен сағаттары)
НАПРАВЛЕНИЕ БИОПТАТОВ ПОЧКИ*
на патолого-гистологическое исследование
(дата и часы направления материала)
20____ жыл (год) «________» _____________________ _________ сағат (час.)
Бөлімше (Отделение) _____________________ Науқастың стационарлық (амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного
больного (амбулаторная карта)) № _____
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
____________________________________________________________________________________
2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж)
3. Туған күні (Дата рождения) _________________________
4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз). (Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть))
5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При повторной биопсии указать № и дату
первичной)__________________________________________________________
6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции) _______
7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа объектов)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
8. Клиникалық деректер (Клинические данные) Примечание: Заполняет лечащий врач. Если повод к биопсии
воспалительное заболевание почек или пересаженная почка, то заполните следующие данные:
Очень кратко изложить историю болезни, особенно болезней, которые могут оказаться причиной или
следствием болезней почек (леч. врач):
.
Нефротический синдром ДА/НЕТ Если был, то когда (сейчас, в прошлом)
Острая почечная недостаточность ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
ДА/НЕТ
когда (сейчас, в прошлом)
Изолированная гематурия ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)
Изолированная протеинтурия ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)
Хронич. почечная недостаточность ДА/НЕТ когда (сейчас, в прошлом)
Лабораторные данные:
ОАМ: Эритроциты/кровь :_____ (норма до ) Белок:_____ (норма до ), лейкоциты _______ (норма до ),
цилиндры (вписать какие и сколько):______________ (норма до ). Прочие показатели:______________
Креатинин крови _________(норма до ), белок в 24 часовой моче _______ (норма до )
Серология:
ANA (противоядерные антитела или ЛЕ-клетки) ДА/НЕТ, антитела к dsDNA (двуспиральной ДНК): ДА/НЕТ,
Ревмофактор :ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АФС антитела: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АНЦА:
(тип)______________ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. АНАЛИЗЫ НА ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ.
АНТИСТРЕПТОЛИЗИН-0: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ. С-реакт. белок: ПОЛОЖИТ/ОТРИЦ.
ДРУГИЕ ПРИМЕЧАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ (Низкий гемоглобин, низкие лейкоциты и тромбоциты и другие, которые
могут представить интерес гистологу, например, парапротеинемия, признаки лимфомы, высеян бета-гемолитический
стрептококк и т.д.)
Для опухолей. Заполнить следующее. (Сыртқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу
жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы, метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар

2. болуы, арнаулы ем: лимфа түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт бездерін зерттегенде-
әдеттегідей келген соңғы
етеккірдің басталуы мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің басталуын көрсетіңіз).
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях – точная локализация, темпы роста, размеры,
консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение;
при исследовании лимфоузлов - указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание
последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата начала кровотечения)
9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Рекомендуемые виды
исследования (нужное
подчеркнуть):
Обычная гистология с
окрашиванием гематоксилин-
эозином.
Гистология с окрашиванием Конго
красным.
Гистология с трихромным
окрашиванием.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение IgG.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение IgM.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение IgA.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение с4d.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение альбумина.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение каппа-цепей.
Прямая иммунофлюоресценция на
отложение лямбда цепей.
ИГХ на отложение IgG.
ИГХ на отложение IgM.
ИГХ на отложение IgA.
ИГХ на отложение с4d.
ИГХ на отложение альбумина.
ИГХ на отложение каппа-цепей.
ИГХ на отложение лямбда цепей.
Фамилия, имя и отчество направившего врача________ ____________________
Подпись ____________________
Сотовый телефон лечащего врача__________________ Больного _____________________
Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № ___________________________ Түскен күні мен сағаттары
(Дата и часы поступления) ___________________
________________________________________________________________________________________________________
Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) _______________________________ Жедел биопсия (Биопсия
срочная) ______________________________________ Операциялық материал (Операционный материал)
___________________________________________Кесектер саны (Количество кусочков) __________________________
блоктар (блоков) ______________________________________________ Бояу әдістемесі (Методика окраски)
___________________________________________________
Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое описание):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое заключение (диагноз))
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Код
________________________________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования) 20____ жылғы (года) «_________» ________________________
Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ______________________________________________
қолы (подпись)
Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) ____________________________________________________
қолы (подпись)
* Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под копирку в двух экземплярах)
Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать, подчеркнуть)