本文件涉及關於一宗保險理賠的爭議，申請人因右輸尿管結石接受手術後申請保險賠償，但保險公司以該手術為非治療性檢查而拒絕給付。經評議認定，該手術雖未發現結石，但因為其具侵襲性且需麻醉，因此仍屬於外科手術，應給予相應保險金。爭議還涉及輸尿管鏡手術與膀胱鏡手術的相似性及給付標準。

1. 一、保戶主張
（一）申請人於○○年○○月○○日向相對人投保○○終身壽險(保單號碼
○○)，並附加綜合保障附約。
（二）申請人○○年○○月○○日因右輸尿管結石至○○急診，經斷層掃描
確實有發現結石，同日辦理住院並於○○月○○日行輸尿管鏡手術，○○月
○○日出院。
（三）出院後檢附診斷書向相對人申請保險理賠，保險公司以輸尿管
鏡 為內視鏡檢查非手術，而不給付手術保險金。
二、保險人主張
（一）該綜合附約條款第○○條:「被保險人在本附約有效期間內， 遭
遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列
手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付 『手術保險
金』;或因下列各款所導致之任何意外傷害事故或疾病手術，本公司不
負給付保險金之責任。三、非因治療為目的之手術」。
（二）保險公司對條款之解釋：綜合附約條款關於「經醫院醫師診斷
並施予下列手術治療」之意義，解釋上，除實際治療之醫師認定有其
施作手術之必要性外，尚須達到治療之效果，如該手術之性質係輔助
醫師診斷者，如切片、內視鏡檢查等非以治療為目的之手術，或患者
自行選擇施作之美容、整型、挑選性手術，則難認屬上開條款約定給
付之手術內容。
（三）按中央健康保險局頒布之「全民健康保險醫療服務給付項目及
支付標準」，其係將膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢術歸類為第二部第二章第
一節之「內視鏡檢查」，而非第二部第二章第七節之「手術」， 亦可
知其性質非屬手術。是以，○○君所為上開醫療行為僅係為了對輸尿管
內之狀況做一個診斷性檢查，性質上應屬「醫療處置」 而非「外科手
術」;又醫學實務上以輸尿管鏡施予碎石術，係透過輸尿管鏡找到結
石，進一步利用體內碎石器工具以前後震動、超音波、鈥雷射等方式
來加以擊碎石頭，再使用結石夾或結石網來清除較大的結石碎片。
（四）因○○君本身有腎結石多次接受體外碎石病史，本次主訴腰痛，
為診斷不適之原因，進而接受輸尿管鏡檢查，係檢查確認是否真實存
在結石，惟經檢驗並無發現結石，意即並未進一步施作碎石或取石手
術，故與前開「施予手術」「治療」之意旨不符。
三、評議決定書
1、本次接受「右輸尿管鏡手術」，申請人接受之治療是否為
「外科手術」? 抑或，為「診斷性檢查(醫療處置) 」?
（1）附約中「手術」之範疇，即不能單從名稱文字須為「手術」一詞
解釋之，而應從醫療技術與治療之效果予以探求。
（2）中心顧問專業意見
A、衛生福利部中央健康保險署的規定，侵襲性的手術分「處置」和
「手術」兩項;而「處置」是以診斷為目的，非關治療。
B、依○○年○○月○○日電腦斷層掃描報告:Small stone at right lower
1/3 ureter, about 0.4 cm，亦即，申請人右輸尿管結石位於下 1/3
輸尿管位置，其大小約為 0.4 公分，且合併輕度水腎。
C、再依○○年○○月○○日急診及住院病歷摘要，申請人接受「右輸尿管
鏡手術」，而術中無發現結石，故未進一步施作碎石或取石手術。一
般手術術式之執行，指的是一個執行過程，因結石自行排出，未施作
碎石或取石，不影響手術進行，亦即，輸尿管鏡之目的可以是檢查，
也可以是治療，但確實屬於侵襲性且必須麻醉下施行，因此歸類為手
術。故本案申請人接受之治療，可認為是「右輸尿管鏡手術」，只是
術中未進一步施作碎石或取石術式之「外科手術」。
（3）依前揭顧問意見，申請人本次於住院期間接受「右輸尿管鏡手術」，是以手術方式之執行為治療
目的，應屬於侵襲性且必須麻醉下施行之手術，相對人自不得以術中無發現結石，未進一步施作碎石或
取石為由而免其給付手術保險金之責。
2、請求相對人給付系爭綜合附約「手術保險金表」程度相當
之手術項目，第○○項約定的【膀胱鏡手術】，是否有理由? 本爭議不應歸為「內視鏡檢查」，應視為「右輸尿管鏡手術」較接近「膀胱鏡手術」之程度相當術式。
輸尿管鏡手術
不是手術嗎 T
【出處：金融消費者評議中心︑製圖：小資族保險的第一堂入門課共同撰稿人 wangseja (保險武士)】