Uploaded byLatchesar Tantchev
Хирургично-анатомичен подход към извършването на тазова лимфна дисекция
Хирургично-анатомичен подход към извършването на тазова лимфна дисекция при рак на маточната шийка
![Incontinence & Female Urology [Dr.Edmond Wong]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/incontinencefemaleedmond-140716213134-phpapp01-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Хирургично-анатомичен подход към извършването на тазова лимфна дисекция
- 1. Л. Танчев, С.Томов, Г. Горчев, Д. Стратева Клиника по Онкогинекология, Медицински Университет - Плевен
- 2. Лимфният пъте основен при разпространието на рака на маточната шийка(РМШ) извършването на тазова лимфна дисекция се е наложило като стандартен подход при радикалното оперативно лечение на РМШ
- 3. Дасе представятвъв фигури и образи анатомичните детайли при извършването на тазова лифна дисекция
- 4. Беше обработен видео и снимков материал от видеотеката на Клиника по Онкогинекология – Плевен при минимално-инвазивни радикални хистеректомии (n=121) При всички пациентки беше извършена тотална тазова лимфна дисекция (ЛД)
- 5. Лапароскопският подход имаследните предимства пред достъпа чрез лапаротомия: 7 до 10-кратно оптично увеличение на оперативното поле, позволяващо идентифицирането и на най-малките съдове; пневмоперитонеум улесняващ развиването на тазовите ямки и ограничаващ евентуално венозно кървене (чистота на оперативното поле и по-добра визуализация на лимфните вериги)
- 6. Обема на лимфната дисекция е индивидуализиран в зависимост от клиничния стадий, наличието на неблагоприятни прогностични фактори, соматичния статус на пациента и др. При първи стадий и липса на суспектни за метастатични лимфни възли с лечебна стойност, но и за целите на хирургичния стейжинг отстранявахме външни илиачни, интермедиерни и обтураторни лимфни възли (лимфна дисекция от I-ва зона)
- 11. Проксимална граница на ЛД - бифуркацията на a. et v. iliaca communis дистална граница - вливане на v. circumflexa ilei profunda в v. iliaca externa. Най-често нейният ход е от латерално към медиално над а.iliaca externa, но понякога тя може да премине и под нея
- 13. Според класически анатомични студии, проведени върху трупен материал, лимфният дренаж на маточната шийка се осигурява от три лимфни вериги:латерална, предна и задна Основен е латералния канал който води през обтураторните, вътрешните и външни илиачни до общите илиачни лимфни възли Предния канал преминава през везикоутеринните лигаменти към интерилиачните лимфни възли, завършвайки във външните илиачни възли Дорзално през сакроутеринните лигаменти лимфата се дренира в общоилиачните, пресакралните и парааорталните лимфни възли Лимфният дренаж на маточната шийка изцяло преминава през общата илиачна лимфна група
- 14. При 75-88% сентинелните лимфни възли(СЛВ) са идентифицирани в обтураторната ямка и външния илиачен лимфен басейн 5% от СЛВ са детектирани в пресакралната, и 5% в общата илиачна област
- 15. Основна роля на тазовите лимфни вериги е осигуряването на лимфен оток на долните крайници към парааорталните и паракавални лимфни възли По своя ход тазовите лимфни вериги получават множество притоци от гениталиите
- 16. По латералната тазова стена могат да бъдат визуализирани две основни лимфни вериги имащи отношение към дренажа на маточната шийка с множество анастомозиращи съдове между тях ◦ Повърхностна ◦ Дълбока – медиална и латерална
- 17. навлиза в малкия таз през canalis femoralis и върви вентрално по стената на a. iliaca externa, след което преминава повърхностно по a.iliaca communis, за да се дренира в прекавалните и интераортокавалните лимфни възли
- 19. навлиза през canalis femoralis, поема медиално от външните илиачни съдове, заобикаляйки nervus obturatorius където се вливат множество лимфни притоци от параметралните лигаменти От обтураторната ямка, дълбоката лимфна верига краниално се насочва към пространството между горните глутеални съдове и m. iliopsoas, където се разделя на две части ◦ латерална - продължава като дълбок общоилиачен ствол между v.iliaca communis и m. psoas, за да достигне до паракавалните лимфни възли. ◦ медиална - преминава под v. iliaca externa и се движи медиално от нея, насочвайки се към срединната линия, пресакрално. Получава лимфа от вътрешните илиачни лимфни възли, имащи голямо значение за дренажа на маточната шийка. Дренира се в интераортокавалната и преаорталната област
- 21. Дидактично за целитена хирургията тазовия лимфен басейн по анатомичен принцип може да бъде разделен на пет основни области Разпределение на СЛВ/ +СЛВ/ Процент +ЛВ 1. Wydra D, Sawicki S, Wojtylak S, Bandurski T, Emerich J. Sentinel node identification in cervical cancer patients undergoing transperitoneal radical hysterectomy: a study of 100 cases. Int J Gynecol Cancer 2006;16:649–54. 2. Marnitz S, Köhler C, Bongardt S, Braig U, Hertel H, Schneider A. Topographic distribution of sentinel lymph nodes in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;103:35–44. 3. Rob L, Strnad P, Robova H, Charvat M, Pluta M, Schlegerova D, et al. Study of lymphatic mapping and sentinel node identification in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2005;98:281. 4. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, Greggi S, Cutillo G, D'Andrea G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer: an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1996;62:19–24. 5. Sakuragi N, Satoh C, Takeda N, Hareyama H, Takeda M, Yamamoto R, et al. Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with stages IB, IIA, and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer 1999;85:1547–54. 6. Bader AA, Winter R, Haas J, Tamussino KF. Where to look for the sentinel node in cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007;197:678.
- 22. включва лимфната тъкан разположена латерално, вентрално и медиално от a. et v. iliaca externa, както и лимфните възли между двата магистрални съда. Външната илиачна област има следните граници: латерална - m.psoas major медиална – паравезикално безсъдово пространство (lig. umbilicalis lateralis) дистална – v.circumflexa ilei profunda, но поради честите вариации на мястото на вливането ѝ в v.iliaca externa, може да се приеме и входа на магистралните съдове във феморалния канал или arcus pubis проксимална – bifurcatio arteriae iliacae communis дорзална – regio obturatoria
- 23. Дефинира лимфната тъкан намираща се в обтураторната ямка. Тя е ограничена от следните анатомични структури: латерално – m. obturatorius internus медиално – паравезикално пространство (латералната стена на пикочния мехур) дистално – os pubis, mm. levator ani et obturatorius, обтураторния канал на мястото на навлизането в него на n. obturatorius проксимално – bifurcatio arteriae iliacae communis вентрално – задната стена на v. iliaca externa дорзално – обтураторния съдов сноп
- 24. В нея се включва лимфната тъкан намираща се медиално от v. iliaca interna вентрално от os sacrum, дистално и между общите хълбочни вени
- 25. Разеделя се на две части, съответно повърхностна приемаща лимфа от външната илиачна област и дълбока, в която се дренират обтураторните лимфни възли
- 26. Нарастването на познаниятани за анатомията на тазовата лимфна система и за метастазирането на РМШ позволява акуратно определяне на лимфните региони и извършване на “оптимална” лимфна дисекция
Editor's Notes
- #28 The Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp is a 1632 oil painting by Rembrandt housed in the Mauritshuis museum in The Hague , the Netherlands . Dr. Nicolaes Tulp is pictured explaining the musculature of the arm to medical professionals. The corpse is that of the criminal Aris Kindt , strangled earlier that day for armed robbery. [1] Some of the spectators are various doctors who paid commissions to be included in the painting. The event can be dated to 16 January 1632: the Amsterdam Guild of Surgeons , of which Tulp was official City Anatomist, permitted only one public dissection a year, and the body would have to be that of an executed criminal. [2] Anatomy lessons were a social event in the 17th century, taking place in lecture rooms that were actual theatres , with students, colleagues and the general public being permitted to attend on payment of an entrance fee. The spectators are appropriately dressed for a solemn social occasion. It is thought that, with the exception of the figures to the rear and left, these people were added to the picture later. One person is missing: the Preparator, whose task it was to prepare the body for the lesson. In the 17th century an important scientist such as Dr. Tulp would not be involved in menial and bloody work like dissection , and such tasks would be left to others. It is for this reason that the picture shows no cutting instruments. Instead we see in the lower right corner an enormous open textbook on anatomy, possibly the 1543 De humani corporis fabrica ( Fabric of the Human Body ) by Andreas Vesalius. Medical specialists have commented on the accuracy of muscles and tendons painted by the 26-year-old Rembrandt. It is not known where he obtained such knowledge; it is possible that he copied the details from an anatomical textbook. However, in 2006 Dutch researchers recreated the scene with a male cadaver, revealing several discrepancies of the exposed left forearm compared to that of a real corpse. [3] The surgically astute will notice that the origin of the exposed forearm muscles would seem to indicate that the flexor compartment originates at the lateral epicondyle, when it is, in fact, the medial epicondyle. It is the common extensor origin that originates at the lateral epicondyle. The face of the corpse is partially shaded, [2] a suggestion of umbra mortis (shadow of death), a technique that Rembrandt was to use frequently. The painting is signed in the top-left hand corner Rembrandt f[ecit] 1632 . It is the first known instance of Rembrandt signing a painting with his forename as opposed to the initials RHL (Rembrandt Harmenszoon of Leiden), and is thus a sign of his growing artistic confidence. [ citation needed