1. «____»______ 20__ До Прокуратури __________________________
№_____ _________ адреса___________________________
Заявник: __________________________________________
поштова адреса: ____________________________
тел.: ______________________________________
про притягнення особи до адміністративної
відповідальності за статтею 212-3 КУпАП та
винесення подання про надання інформації
ЗАЯВА
«_____»__________20__ року я, _______________________, з метою підготовки публікації
в газеті «_______________________________________», звернувся до
__________________________________________________________________________________________
(назва органу, до якого направлено запит та/чи посадової особи, якій адресовано запит)
_____________________________________________________________________________
із інформаційним запитом, в якому просив надати суспільно-важливу інформацію, яка
необхідна мені для виконання моїх професійних обов’язків, а саме просив надати мені:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________.
Викладене підтверджується інформаційним запитом від _________ № _______, копію
якого додаю.
На зазначений запит відповіді в строки, установлені статтею 20 Закону України «Про
доступ до публічної інформації», я не отримав (або отримав неповну відповідь / отримав
відмову в наданні відповіді / отримав інформацію, яка не відповідає дійсності).
Відповідно до частини 1 статті 212-3 КУпАП неправомірна відмова в наданні інформації,
несвоєчасне або неповне надання інформації, надання інформації, що не відповідає
дійсності, у випадках, коли така інформація підлягає наданню на запит громадянина чи
юридичної особи відповідно до законів України "Про інформацію", «Про доступ до
публічної інформації» "Про звернення громадян" та "Про доступ до судових рішень", -
тягне за собою накладення штрафу на посадових осіб від двадцяти п’яти до п’ятдесяти
неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.
Згідно з п. 11 частини 1 статті 255 Кодексу України про адміністративні правопорушення
(КУпАП) у справах про правопорушення, передбачені статтею 212-3 КУпАП, протоколи
про правопорушення мають право складати прокурор або уповноважена ним особа з числа
працівників прокуратури.
На підставі вищевикладеного та керуючись ст.ст. 212-3, 255 Кодексу України про
адміністративні правопорушення, статтями 23, 24 Закону України «Про прокуратуру», -
ПРОШУ:

2. 1. Притягти до адміністративної відповідальності за ненадання інформації (надання
неповної інформації / надання недостовірної інформації тощо) за ч. 1 статті 212-3
КУпАП ____П.І.Б посадової особи, яка не надала інформацію (надала неповну
інформацію / надала недостовірну інформацію тощо)______ .
2. Винести подання про усунення порушень Законів України «Про інформацію»,
«Про доступ до публічної інформації» і зобов’язати ___________ ПІБ посадових
осіб органу державної влади /місцевого самоврядування ___________ надати мені
наступну інформацію:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________.
Додаток:
1. Копія інформаційного запиту № 3 від 09.01.2009 року;
2. Копія посвідчення журналіста.
«_____»_____________ 20__ року ____________ ПІБ