1. Доктор Медицинских Наук, Профессор Е.С. Арутюнян

2. 1-year prevalence (%)
(n = 963,452 person-
Rank Disease years)
Coronary Artery
1 51.3
Disease/Hyperlipidemia
2 Hypertension 45.2
3 Diabetes Mellitus Type 2 17.5
4 Enlarged Prostate 13.5
5 Osteoarthritis 13.3
6 Arrhythmias 8.8
7 Cataract 8.6
8 Gastroesophogeal reflux disease 8.4
9 Bursitis 8.0
10 Prostate Cancer 7.8
Issa MM et al. Am J Manag Care. 2006;12(suppl):S83–S89

3. Воздействие андрогенов на предстательную
железу опосредуется дигидротестостероном
(ДГТ), который преобразуется в первую очередь
клетки стромы предстательной железы от его
предшественника тестостерона с помощью
фермента 5α-редуктазы, ядерной связанным
стероидным ферментом (1).
Существуют две изоформы этого фермента:
5α-редуктаза 1 типа с незначительно выраженной
активностью в простате, но преобладающей
активностью в экстрапростатических тканях, таких
как кожа и печень.
5α-редуктазы 2 типа, с преобладанием экспрессии и
активности в простате.

4. Финастерид тормозит ситез только 5α-редуктазы типа
2, в то время как дутастерид ингибирует одинаково
5α-редуктазы 1 и 2 типов (двойной 5α-редуктазы).
Тем не менее, клиническое значение двойного
торможения остается неясным.
Действие 5α-редуктазы вызывает апоптоз
эпителиальных клеток простаты (2), что приводит к
уменьшению размеров простаты примерно на 15-
25%, а уровень циркулирующей ПСА примерно на
50% после 6-12 месяцев лечения (3).
Среднее уменьшение объема простаты, может быть
даже более выраженным после длительного лечения

5. Type II 5AR
Testosterone DHT
Type I 5AR Увеличение
простаты
Bartsch G et al. Eur Urol. 2000;37:367380.

6. Дутастерид
Финастерид
Type II 5AR
Testosterone DHT
Type I 5AR Уменьшение
Дутастерид Размеров
простаты
Bartsch G et al. Eur Urol. 2000;37:367380.

7. 20 15.8
10.7
10 5.5 6.8
2.8 2.2 Placebo
Mean change in serum PSA (%)
0
–9.2
-10
-20
-30 –35.7
–43.5
Dutasteride
-40
–48.6 –50.5 –52.4
-50
-60
1 3 6 9 12 15 18 21 24
Baseline Month
Data on file, GlaxoSmithKline.

8. Необходимо корректировать базовый
уровень ПСА для больных получающих
Дутастерид в течении 12 месяцев. При
этом повышение ПСА на фоне терапии
может означать
Отсутствие эффективность Дутастерида
Риск развития Рака простаты
Либо другое состояние связанное
процессом в простате

9. Для клинического использования доступны два
ингибитора 5α-редуктазы : дутастерид и
финастерид.
Период полувыведения дутастерид больше (3-5
недели).
Оба ингибитора 5α-редуктазы метаболизируются в
печени и выделяются с калом. Непрерывное
лечение снижает концентрацию в крови DHT
примерно на 70% при приеме финастерида и 95%
дутастерида.
Тем не менее, концентрация DHT в ткани простаты
снижается до одинакового уровня (85-90%) при
приеме обеих препаратов.

10. Клинический эффект по сравнению с плацебо наблюдается
после минимальной продолжительности лечения от 6 до 12
месяцев.
После 2 до 4 лет лечения, ингибиторами 5α-редуктазы
удается
уменьшить СНМП (IPSS) примерно на 15-30%,
Уменьшить объем простаты примерно на 18-28%
увеличить Qmax урофлоуметрии примерно на 1,5-2,0 мл / с
Все вышеперечисленное наблюдается у пациентов с СНМП
связанными с увеличением простаты (табл. 5) (4-13).
Уменьшение симптомов зависит от начальных размеров
простаты и не может быть более эффективен, чем плацебо, у
пациентов с обьемом простатой менее, чем 40 мл (14).

11. Тем не менее, дутастерид может снизить IPSS, объем
простаты, а также риск возникновения острой задержки
мочи.
При этом также увеличивается Qmax даже у пациентов с
обьемом простаты объемах от 30 до 40 мл по сравнению с
исходным уровнем (15,16).
Косвенное сравнение отдельных исследований и одного
неопубликованного прямого сравнительного исследования
показывают, что финастерид и дутастерид одинаково
эффективны в лечении симптомов нижних мочевых путей
(3).
Сравнительные исследования с α-адреноблокаторами
показали, что ингибиторы 5α-редуктазы уменьшают
симптомы более медленно, и менее эффективно
(5,10,17,18).

12. Kaplan-Meier estimates: time to first event
Patients (%)
7 Double-blind Open-label 6.7%
6
5 P/D
4 D/D
57%
3 3.3%
2
1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Treatment month
Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; M.Emberton et al. 2004 EAU Abstract

13. Долгосрочные исследования с дутастеридом в группе
симптоматичных мужчин с объемом простаты более 30 мл
(средний объем простаты в исследования CombAT было
примерно 55 мл) показали, что ингибиторы 5α-редуктазы
могут уменьшить СНМП по крайней мере, столько же или
даже более эффективно, чем тамсулозин (11,12).
Чем больше базовый объем простаты (ПСА
концентрация), тем быстрее и более выраженнее
симптоматическое действие дутастерида (19).
IPSS сокращается более значительно у мужчин с обьемом
простаты 58 мл и более (ПСА> 4,4) при лечении в течении 15
месяцев или более длительном лечении по сравнению с
мужчинами с низким базовым обьемом простаты (PSA
концентрации).

14. Ингибиторы 5α-редуктазы но не α-блокеры снижают
долгосрочный риск развития острой задержки мочи /более
года/ либо оперативного лечения (8,10,19,20).
Предовращение прогрессии заболевания ингибиторами
редуктазы детектабельно также при размерах простаты
менее 40 мл (12,13,20).
Примерный механизм действия ингибиторов 5α-редуктазы в
снижении прогрессии заболевания остается невыясненным,
но наиболее вероятным механизмом является снижение
инфравезикальной обструкции.
Открытые исследования показывают снижение параметров
мочетока при урофлоуметрии у пациентов получавших
финастерид в течении 3х лет (21,22).

15. Лечение ингибиторами 5α-редуктазы следует рассматривать
как опцию только у мужчин с СНМП и увеличенной
предстательной железой.
В связи с медленным началом действия, ингибиторы 5α-
редуктазы пригодны только для длительного лечения
(несколько лет).
Их влияние на концентрацию сывороточного ПСА
необходимо учитывать для скрининга рака предстательной
железы.
Интересно, что ингибиторы 5α-редуктазы
(финастерид), могут уменьшить потери крови во время
трансуретральной хирургии простаты, вероятно, из-за их
влияния на васкуляризацию предстательной железы (23).

17. Комбинирование препаратов данных
групп имеет целью соединение
различных механизмов действия воедино
двух классов лекарственных средств
воедино для создания синнергической
эффективности в улучшении симптомов и
предовращения прогрессии заболевания.

18. Исследованы всевозможные комбинации
финастерида либо дутастерида с
альфузозином, доксазозином, теразозином либо
тамсулозином в клинических исследованиях.
Ни при одном сочетании не было различий в
отношении побочных эффектов.
Не найдено различий в фармакокинетике либо
фармакодинамике при комбинировании препаратов
по сравнению с таковыми при назначении
препаратов в отдельности.

19. В последнее исследование были включены пожилые
мужчины с большой простатой и высоким уровнем PSA
и, следовательно, подверженым большему риску
прогрессирования заболевания.
В отличие от предыдущих, данное исследование
проводилось только в течении 6 до 12 месяцев наблюдения.
Многолетние наблюдения показали, что комбинированная
терапия превосходит монотерапию в отношении симптомов
и снижения Qmax и превосходит по действию α-блокаторов
в плане снижения риска возникновения острой задержки
мочи и необходимости хирургического вмешательства (4-6).

20. Kaplan-Meier estimates: time to first event
Patients (%)
7 Double-blind Open-label
6
5.6%
5 P/D
4 D/D
48%
3 3.3%
2
1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Treatment month
Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; M.Emberton et al. 2004 EAU Abstract

21. Комбинированное лечение превосходит монотерапию в
обоих исследованиях MTOPS и CombAT в предотвращении
клинической прогрессии выражаящийся в снижении IPSS по
крайней мере на 4 пункта, острой задержке мочи, острой
мочевой инфекции, снижении сывороточного креатинина не
менее чем на 50%. В исследовании MTOPS против CombAT
trial, выявлено снижение:
Общего риска прогрессии 66% против 44%
Прогрессии симптомов 64% против 41%
Острой задержки мочи 81% против 68%
Недержания мочи 65% против 26%
ДГПЖ связанной операции 67% против 71%

22. В обоих исследованиях CombAT и
MTOPS, общие препарат-ассоциированные
побочные реакции были значительно чаще
при комбинированном лечении чем при
монотерапии.
Побочные реакции при комбинированном
лечении были такими же какие типичны при
терапии α-блокерами и ингибиторами 5α-
редуктазы.
Частота выявленых побочных эффектов была
значительно выше за счет значимых
побочных эффектов(4).

23. В сравнении с монотерапией α-блокерами или ингибиторами 5α-
редуктазы, в результате комбинированной терапии наблюдается
более значимое улучшение СНМТ, повышение Qmax, а также
предотвращение прогрессии заболевания.
Однако, комбинированная терапия сопровождается с большим
числом побочных эффектов .
Поэтому комбинированная терапия должна первично
использоваться у мужчин со средней либо выраженной
симптоматикой СНМТ и высоким риском прогрессии заболевания
(большие размеры простаты, выше концентрация ПСА, старше
возраст и т.д.).
Комбинированная терапия должна проводиться как правило
только длительно (более 12 месяцев) ; данный вопрос
необходимо обсудить с пациентом.
Прерывание сочетания α-блокеров после 6 месяцев может быть
рекомендовано у пациентов со средней симптоматикой СНМТ.

25. Пациент
IPSS < 7 IPSS > 7
Нет или Средняя или
слабая выраженная
симптоматика симптоматика
Простата Простата
маленькая большая
ПСА ПСА
низкий повышен Простата Простата
маленькая большая
ПСА низкий ПСА
высокий
Превентивная Адрено-
терапия
Ингибиторами блокеры
5 Редуктазы
Комбинированная
терапия
Наблюдение
IPSS < 19 IPSS > 19
Средняя Длительная
терапия терапия

26. Изменения IPSS на фоне различных видов
лечения спустя 12 мес. у пациентов с ДГПЖ и
умеренными СНМП в 6 европейских странах
(n=2351)
Выжидательная Α-блокаторы Комбинированная
тактика Монотерапия терапия
1.4 6.3 8.1*
*Statistically significant vs tamsulosin (6.7) or finasteride alone (4.2), p<0.03
Hutchison A, et al. Eur Urol 2007;51:207–15

27. finasteride (Proscar)5 mg daily $92.99 / 30
dutasteride (Avodart)0.5 mg daily $87.99 / 30
Стоимость лечения покрывается
страховкой.
Дутастерид является препаратом
предпочтительным с точки зрения
стоимостно/эффективностного
коэффициента.

28. Аводарт- в среднем 17 000 драм/месяц ВЫВОД!
Омник-ОКАС – в среднем 17 000 драм/месяц
УЗИ мочевых путей 8-15 000 драм
ПСА – тест – 3 000 -5 000 драм
Консультация урологом – 5-15 000 драм
Урофлоуметрия – 5 000 драм
Итого с учетом среднемесячных затрат, необходимости повторного
осмотра 2 раза в год и повторной УЗИ, ПСА, урофлоуметрии
среднегодовые затраты составят в среднем 1000-1500 USD
Стоимость ТУРП по Армении колеблется в пределах 500-1000 USD

30. REDUCE Trail
Число участников Плацебо Дутастерид 0,5 мг
Годы 1-2, n=3364, 3244 578 435
Годы 3- 4, n=2359, 2451 280 224
Всего n=3424, 3305 858 659
Группы Все группы
Метод исследования Mantel-Cox
P Value <0.0001
Относительное снижение Риска 22.8
95% Доверительный интервал ( 15.2 to 29.8 )

31. Reduction by Dutasteride of Prostate
Cancer Events (REDUCE)
 Начальные данные этого обширного
международного исследования позволяют
заявить, что дутастерид /Аводарт/ может
предотвратить развитие рака простаты среди
мужчин группы высокого риска.
 Лечение продолжалось 4 года.
GSK спонсируемое исследование, в 650 центрах, 8000
пациентов
Мужчины 50-75 лет, PSA 2.5-3.0 - 10 ng/ml, должны иметь
отрицательные данные биопсии простаты в течении
последних 6 месяцев. (не HGPIN или ASAP), обьем простаты
≤80 cc Andriole et al. J Urology 2004
April 27, 2009 report at the American Urological Association annual meeting in
Chicago, IL

32. Аводарт после Радикальной
Терапии по поводу Рака Простаты
Рандомизированное, плацебо контролируемоедвойное слепое
исследование начатое в Европе
Цель: оценить эффективность и безопасность дутастерида в расширении
времени удвоения ПСА у мужчин, которые прошли лечение клинически
локализованного рака предстательной железы с радикальной терапией
(радикальная простатэктомия, лучевая терапия и т.д.) с лечебной
целью, но имеют биохимический рецидив (PSA рост) без признаков или
симптомов метастазирования.
Дизайн: Субъекты будут рассматриваться в течение 2 лет с дутастерид
или плацебо. Все пациенты будут иметь подтверждающие
отрицательное сканирование костей до рандомизации
Контроль ПСА каждые 3 месяца в течение фазы лечения,
дополнительное определение уровня ПСА в безопасности последующие посещения
в течение 4 месяцев после окончания курса лечения.

33. Надежда, как она ни обманчива, все же служит
и тому чтобы довести нашу жижнь до конца по
приятной стезе.
Ф.Ларушфуко