なぜなぜ分析　演習問題～真の問題を発見するには？～

1. なぜなぜ分析 演習問題
～真の問題を発見するには？～
作成：２０１９年１月２２日
ク コンサルティングクレイン テクノ コンサルティング
Ｃｒａｎｅ ｔｅｃｈｎｏ Ｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ．
サイト ＵＲＬ：http://crane-techno.com/

2. １．不良内容：
成型品組立工程のビス締め工程で、製品に樹脂亀裂が発生した。
現物の解析を行った結果、亀裂の発生していない物と比べてビスの径が太
くネジ締め込み時の応力が大きくなり、亀裂に至ったことがわかった。
ビスを確認したところ、正規のビスではなく、別品番のビスを使用してい
たことが判明。現場からは別品番のビスが500個見つかった。
2
樹脂亀裂
別品番ビス 正常品番ビス
ビス径：
６ｍｍ
ビス径：
５ｍｍ

3. ２．現状把握：ヒヤリング
①佐藤さん 意見：班長の佐藤さんにヒヤリングを実施。
｢毎朝8:30に担当の加藤さんが、その日の生産に使用する材料を材料倉庫
から出庫し、各工程へ供給している。過去に材料倉庫の材料棚の品番表示
が小さくて読みづらく、間違った部品を出庫する事故を起こしたので、文
字を大きくして対策を行ったが、万全ではなかったではないか？｣
②加藤さん 意見：担当の加藤さんのヒヤリング結果。
｢間違いを防ぐために材料棚の品番を２回確認しているので読み間違いはな
いと思います。しかし3日前に、同じ棚段の隣に置いてあったビスの袋が
崩れ落ちていたので、元の位置に戻したが、その時に混ざったのかも知れ
ません。｣
◆袋の品番は確認していないのですか。
Ａさん回答：｢特に指示はなく、袋の品番表示は再確認してない。今回
のような袋が混入することは想定しておりませんでした。｣
3

4. ３．現状把握：現場確認
１）材料倉庫の状態の確認を行った。
今回の製品に使用するビスと、誤って使用したビスは、同じ棚団の隣同士に
置いてあり、棚段に黄色のテープで境界線をつくり仕切られていた。
ビスは袋に５００個単位で入っており、１～５段積みになっていた。
２）材料倉庫を管理しているＣさんにヒヤリングを行った。
Ｃさん 回答：
「1週間前から生産が増産になったため、材料がこれまでの3倍に増えて、材
料棚のスペースが不足してきた。ビスの入った袋は、６袋単位で箱詰めされ
ていたが箱は嵩張るので、袋を取り出して置<ようにした。材料倉庫全体では
、空いている棚があり、材料の置き場所の見直しを行う。」 4
品番：AAAA 品番：BBBB 品番：CCCC 品番：DDDD

5. 4．なぜなぜ分析 回答用紙
真の原因を追究して同様な不良が再発しないようになぜなぜ分析を
してください。
5
成形品に亀裂が
発生！
なぜ① なぜ② なぜ③ なぜ④ なぜ⑤

6. ４．なぜなぜ分析 模範回答
真の原因を追究して同様な不良が再発しないようになぜなぜ分析を
してください。
6
成形品に亀裂が
発生！
ビス径が太い
モノを使用
間違った部品
を出庫（正規
品に混入）
ビスの袋が崩
れた
崩れによる混
入想定外
崩れ防止対策
の立案
なぜ① なぜ② なぜ③ なぜ④ なぜ⑤
崩れによる再
検査指示なし
崩れ等の異常
発生時に対応
を文書化、手
順化する
発生系
検査系

7. ク コンサルティング
クレイン テクノ コンサルティング
Crane Techno Consulting
作成：２０１９年１月２２日