ヒューマンエラーの防ぎ方、安全工学の理論、ぽかよけの具体例

1. 中田 亨
(産業技術総合研究所)
2017年2月16日
ヒューマンエラー対策
1

2. ヒューマンエラーを防ぐには、
「腕の良さ」より
「気付きの強さ」
2

3. ヒューマンエラーを防ぐ３つの力
力 意味 効果 重要度
間違い
検知力
間違いが潜在
していることを
発見する力。
事故件数を減
らす。
最重要
間違い源逆
探知力
間違いが、いつ、
どこから始まっ
たか判定できる
力。
事故復旧コス
トを抑える。
２番目
作業成功力
個人が間違い
をしない度合い。
「腕の良さ」
ランニングコ
ストを抑える。
３番目
3

4. 正直な告白が事故を防ぐ
 空母カールビンソンはなぜ事故が少ない？
甲板で、整備係が工具を紛失したら、
 すぐに艦長まで報告を上げる。
 安全最優先で、飛行停止。
「なくしたかも」程度でも報告せよ。
 報告を奨励している。
 自分のミスを即時に言ってもらえる組織は強い
 ミスが明け透けに分かる組織も強い
4

5. ５Ｓ、４M、３Ｈ、 ３れ２び
 ４Ｍに３Ｈが付いていないか観察する
 ４Ｍ：Man, Machine, Material, Management
 作業者、道具、仕事の題材、上司・連絡・マニュアル
 ３Ｈ：初めて、久しぶり、変更した
 「初めての作業者」「マニュアルが変わった」などが、ミス多発
 明け透けに分かるもの
 ５Ｓ: 整理、整頓、清潔、清掃、しつけ（ルール順守）
 ３れ２び：もれ、たれ、よごれ、さび、かび
 「ミスが起きてから、しかる」よりも
 「５Ｓができてなければ、その場で注意」
「３れ２びをすぐ直す」、が明るい
5

6. 本当のチェックとは
6

7. チェックは気合いだ
 五感と体を同時に使う（指差し呼称）
 声を出し、手足を動かそう
 意識が覚醒する
 思い出しやすい
 でも、はずかしい？
 平凡な環境で、自分だけ声を出しにくい
 おごそかな雰囲気づくりを
 チェック専用の場所
 チェック中の立札
7

8. ダブルチェックは「２」ではない
「１人チェックを確かにするためのもう一人」である
8
○×式チェック
（はい・いいえだけ。
手抜きしやすい）
報告式チェック
（状況を答えさせる）
ツッコミ式チェック
（反論させる）
何個か？
何時何分に
したか？
○か？
×か？
なぜ100個で
はないのか？
• 真のダブルチェックとは
• 二人でチェックするが、
半々に仕事を分けるので
はない
• 役割分担：ボケとツッコ
ミ
• 「自己客観視」すること
がねらい
 本当の「ダブルチェック」とは「２回チェック
」ではない
 ２回チェックはむしろ有害
 他人まかせになる

9. 手順１
仕事
発生
手順２ 検査手順３
終
了
手順１
仕事
発生
手順２ 検査
終
了
時間
手順１
仕事
発生
検査
終
了
仕事１
仕事２
仕事３
こんなチェックはミス多発
 手順の中に検査を混ぜ込む  検査が甘くなる
 人材のローテションがきかず自分で検査
 自分がついさっきやった仕事の結果を間違いだとは思えない
 筋まるごと忘れると検査も忘れられる9

10. 手順１
仕事
発生
手順２ 手順３ 終了
手順１
仕事
発生
手順２ 終了
時間
手順１
仕事
発生
終了仕事１
仕事２
仕事３
検
査
検
査
節目(コントロールポイント)を置け
 ここぞというタイミングで、一斉検査
 例：遠足の前日寝る前に見るチェックリスト
 全体静止で集合写真を撮る：「バッチ決め」、茶道のお作法
 Control Point : 胴切りに検査をかける時点
 「目的地に現地集合」は落伍者が出る。途中の関所でこまめに点呼
10

11. 勝って兜の緒を締めよ：達成感
 達成感の保留
 途中で気を抜かせない
 ATMで、現金出しは手順の最後に置かれている
11
総員整列。最後に儀式。途中で気を抜かない

12. 人を助ける３大手法
12

13. ミスを防ぐ作業ツールの工夫
1. ゾーニングを整える
仕事の交通整理
2. “物体化”で分かりやすく
作業状況をモノでたとえる
鉄道のタブレット
3. 書類を読みやすく
ポップアウト効果を使う
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14. ゾーニング
場所の意味と、流れの向きを統制
14
正しい分解・組み戻し
これではダメ
（時間かかる。紛失する）

15. 下記の両方をやりなさい
坂道に
停車した
両方揃いましたか？
ハンド
ブレーキ
をかける
キーを
抜く
駐車
完了
（手分け）
（揃い待ち）
「やり忘れ」が
起こるわけ
それは、
揃い待ち合流
が含まれてい
るから
15

16. 坂道に
停車した
ハンド
ブレーキ
をかける
キーを
抜く
駐車
完了
「やり忘れ」を
無くすには
揃い待ち合流
を無くそう。
手順を固定する
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17. 一本道手順とゾーニングの調和
17
机
1
机
2
机
3
机
4
作
業
１
作
業
２
作
業
３
作
業
４
この配置で作業２を
飛ばすことはない
忘 れ も の が
起 こ る の は
待 ち 伏 せ で
いないから

18. 物体化：モノで状況をたとえる
列車の通行許可証
飛行機のドアの動作モード管理
（鍵ストラップ）
18
「情報の物体化」こそチームワークの決め手
• 機関助手が機関士に出すクイズ
• 客室乗務員の相互確認

19. 目立ち効果 「ポップアウト」
どれが逆？
どれが逆？
誰かいる？19

20. ポップアウトを考えた書式にする
20
こんなチェックリストはダメ
中田 亨（産総研）

21. 文書・マニュアルを
どう作るか？
21

22. どっちが楽？
島根 420
千葉 300
福井 690
千葉 300
奈良 170
山梨 290
奈良 170
山梨 290
千葉 300
千葉 300
島根 420
福井 690
並べ替えをかけると、間違いデータが変な場所に出現するので、チェックが楽。
ダブったデータも見分けやすい 22

23. フローチャートは廃止して早見表にする
方
面
北米 欧州
都
市
ニューヨーク
シカ
ゴ
ロンドン パリ
条
件
三つ星
ホテル
五つ星
ホテル
-
ビジネ
ス
観光 観光
料
金
12万 20万 10万 12万 20万 17万
1970年代のソフトウエア学界：フ
ローチャートが、仕事の「構造化」
に適さないことを認識
段取りには「層」がある。
層を表すことが大事。
層の区切り目でチェックを
すると良い。
23

24. エクセルの速さに追い付けない
 計算の途中結果は、一歩一歩、見せること
 定数を含む数式を使ってはダメ
合計の計算式
3×1000+2×5000
が隠されている。
係数が間違っている
かもしれない
数値をすべて見える
ようにした。数式の中には
+-×÷しかない。
24

25. マニュアルの書き方のツボ
分かりにくい文例 改善例
否定 Aではない場合は・・・ BかCかDの場合は・・・
二重否定
Aではない場合を除
き・・・
Aならば・・・
分散した記述 A（注１）ならば・・・ ○○のAならば・・・
手順の非明示 課長は○○できる。 あーしてこーする。
重要度不明の
記述
Aに注意せよ。
Aの○○を調べ、△△に入力
せよ。
なお○○も参照のこ
と。
あーしてこーする。（参照が
必要なら、ここに書き写す。
不要ならば削除。）
複雑な判定
Aは○で、Bが△以上、
ならば可。
□Aが×なら即不可。
□Bが△未満なら即不可。
（一発退場方式に改造す
る）25

26. ヒヤリハット情報は、軽く広く集める
26

27. 事故の天気予報
 忙しい朝礼で、素早く、楽に、情報共有
 事故は起こらないとは思うが、あえて起こると考えたら、
それはどこだろう？
 地図の上で、一番怪しいところを、磁石を置きなさい。
 磁石が偏っているなら、
そこに気をつけよう
27

28. 簡単報告表
いつ どこの 何が どうなっ
ていた
どうした 誰がし
た
担当者コメ
ント
9/2(月) 9:00 フライ
スA
ドリ
ル
欠損 交換 田中 了解（佐
藤）
9/3(火) 13:21 加熱器 内壁 ゴミ付着 清掃 鈴木 調査します
(佐藤）
9/9(月) 11:12 加熱器 チャ
ック
ネジ緩み 締め直し 田中 了解（佐
藤）
9/11水) 16:55 加熱器 電源 電圧やや
不安定
観察 山岡 了解（佐
藤）
•部屋の壁、機械に貼っておく
•書いた人も、その後の状況を見届けられる
•エクセルに入れて、各項目並べ替え
•どこが悪い
•いつが危ない
•事象ごとのつながりがあるか28

29. 1985年日航機事故の後、こう対策した
1. 機付き整備士制度
 飛行機ごとに専属担当を決め、ちょっと気になる
ことは、その人に言えばいいようにした。
2. 古傷見張り
 修理した箇所は、定期点検の項目外であっても、
念のため点検する。
3. 事故実物の展示
 破損した機体を社内外の安全教育のため展示。
 トラブル頻発した時期に、社外委員から強く求め
られた。その後、トラブル減少。
29

30. エッフェル塔建設 死者ゼロ
 強い組織をどう作る？
 リジリエンス(Resilience) :頑強さ
 エッフェルのマネジメント
 高所作業は少数精鋭
 地上でプレハブを徹底
 落下防止設備を設置
 危険な現場は自分が入る
 合理的・基本的なことの積み重ね
30
着工1887年
完成1889年

31. ヒヤリ・ハットが無い方が実は危ない
 「火は猛烈であるから、その害は誰もが分かる。だ
から、焼死する人は少ない。水は弱々しいので、誰
もがその脅威を軽んじて、水で遊ぶ。それゆえ、溺
死する人が多い。」（『子産』）
 「作業員が、目がくらむような、危ない枝にいる時
は、怖がっているから、注意しろと声をかける必要
はない。ミスは、簡単な場所になってから必ず起こ
るのです。」（『徒然草』の「高名の木登り」）
 リスク・ホメオスタシー：何をやっても事故のリスク
が一定になる現象。安全になれば、人間はずぼら
になるから、結局元の木阿弥。
 「昔は、聴診棒を配管にくっつけてプラントのお守りをして
たけど、今は離れた制御室。いいのかねぇ？」31

32. ヒヤリ・ハットを疑似体験させる訓練
こんちには みさなん おんげき です
か？ にんんげ は じばんゅん が めく
ちちゃゃ でも ちんゃと よめる。
「人間は、自分で間違えないと、分
かったつもりのまま」（ソクラテス）
「四角形の寸法を２倍にしたら、面積は何倍に
なるかね？」
「２倍でしょう」
「じゃ、図を書いてみたまえ」
32

33. 達人への道
達人
後輩を教える経験
他部署での経験
ミスの
経験
慣れた中級者慎重な中級者
ミスに遭遇せず
ミスの
経験
初心者
慎重で目の付け所も良い
目の付け所はやや良いが
慣れていて、慎重さには欠ける
目の付け所は不適切だが
怖がっていて慎重
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34. やる気は事故を防ぎ、
孤立は事故を生む
34

35. ホーソン効果：注目されれば頑張る
 作業員のパフォーマンスはモチベーション次第であ
る。
 ホーソン実験 (Hawthorne Experiment)
 Western Electric社の Hawthorne 工場 (1928-1932)
 ホーソン効果
1. 仕事ぶりを注目されると、いつもよりがんばる
2. 仕事の設計に、作業者自身も関与すると、パ
フォーマンスが良くなる
3. 規則を守るかどうかは、仲間内の雰囲気しだい
35

36. コイル巻作業の速度比較実験
 暗い照明（選抜チーム） vs. 通常の明るさ（大部屋）
 暗いけど、注目されて頑張った
 「評価懸念」がいい方向に働いた
通常の生産ライン
（100人以上で働く）
暗い部屋
(被験者チーム)
実験日 照明強さ 生産速度 照明強さ 生産速度
9月13日 100 107 100 112
10月25日 100 108 75 113
12月6日 100 111 60 115
12月27日 100 111 50 116
1月17日 100 112 40 117
2月28日 100 109 25 114
3月1日 100 114 100 11636

37. Safety by walking around
 航空業界の標語
 「歩き回って安全をつくる」という意味
 他部署を通りかかり、「どないや？」
 その場の人々に、優しく、聞き出す
 巡視で本音を聞き出すには
 ３択で聞け
1. 「このままでよい」
2. 「対策すべし」「規則違反である」
3. グレーな回答
「今日は無事故だと思うが、仮に起こ
るとしたらどこ？」
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仕事を優しく見られると
手を抜かない
 通行人
 顧客
 他部署の人
 自分の家族

38. 安全性の評価と設計の方法
38

39. スリーステップメソッド
 リスクを取らねば、
仕事はできぬ。だ
が、無駄なリスクは
取らぬが第一。
 ハザード（危険源）
にさらされてはなら
ぬ。それを防ぐ工
夫が第二。
 鎧を着込めば害は
減る。防具が第三
 後は運次第。
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リスクなしの状態
リスク取った状態
ハザードにさらされた
状態
実害事故 ヒヤリ・ハット
仕事をしようとして
何か間違えて
運が悪くて 防護をして、
運が良くて

40. Event Tree Analysis (ETA)
きっかけ演繹法, (KY 危険予知)
 ワンミスがどこまで広がるか？
 どの矢印を切るか？
 どこで復帰対策を打つか？
重要ファイル
が迷子に
マウス操作
が不正確
機密文書が
第三者へ
電子メールの
アドレスを
取り違える
その他
文書紛失
文書漏洩
その他
40
＜書き始め＞
気になること
今日の変化点

41. Fault Tree Analysis (FTA)
結果帰納法, (なぜなぜ分析)
 災害発生の必要条件は何か？
 箱はいくつあるか？
 条件までさかのぼれるか？
 どの箱（現象）を消す対策をするか？
浮力喪失
沈没・大惨事定員超過 救命ボート
不足
救助なし
座礁
防水失敗
保守不良
遠洋航海
カーフェリーの
ハッチ閉め忘れ
繁忙期
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＜書き始め＞
あってはならぬ事故
再発防止事項

42. より詳しい説明は
 中田亨「防げ 現場のヒューマンエラー」 日科技連
 中田亨「事務ミスをナメるな！」光文社新書
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