Sessie Patiëntveiligheid tijdens Kwaliteitscongres 2013

1. Inspiratie sessie
Patiëntveiligheid
vanaf de werkvloer
Marjo Jager, kinderarts, MSP
Orde van Medisch Specialisten

2. Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven




Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …


geen
geen


geen
geen

3. MSP?? Wie zijn wij?
Human factors
Leiderschap
Cultuur
Focus op leren en verbeteren

4. Doelen netwerk
• Kennis delen en verspreiden
• Ondersteunen implementatie door
betrokkenheid MS
• Signaleren en verspreiden bij dreigende
problemen
• Imago Medische Specialisten
• Bron voor goede voorbeelden
• Ondersteuning ‘second victim’

5. Meerwaarde participatie in
netwerk
• Kennisdeling
• Innovatie
• Positionering Medisch Specialist
Patiëntveiligheid (intern en extern)
• Onderling versterken en binden

6. Plek van het Netwerk
• Opgericht en ondersteund door OMS
• Via OMS verbonden met
- wetenschappelijke verenigingen in de Raad
Kwaliteit
- werkgroep patiëntveiligheid van de Raad
Kwaliteit
- Partners VMS veiligheidsprogramma
(NVZ, NFU, V&VN)

7. Kerngroep netwerk
Marjo Jager
Ralph So
Yolanda de Graaf
Jan Klein
Lisette te Velde

8. Activiteiten 2013 - 2014
• Uitbreiding netwerk. Vertegenwoordiging alle ziekenhuizen
• Ontwikkeling plan van aanpak en communicatieplan
• Organisatie themaweken
april: medicatieveiligheid
november: activiteit week van de patiëntveiligheid
• Verzamelen goede voorbeelden en concrete resultaten
(ter inspiratie en als buffer tegen negatieve publiciteit)
• Organisatie netwerkbijeenkomsten
• Opzetten digitaal discussieplatform?
• Workshop op Kwaliteitscongres OMS
• Invulling programma onderdelen IHI congres december

9. Praktische Patiëntveiligheid?
Cynthia van der Starre
Erasmus MC Sophia
IC Kinderen

10. Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Geen

11. “Graag een inspirerend verhaal”
“… in 10 minuten…”

13. Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality
review
• Adverse events
• Patiënt
tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-)
incidenten
• Analyses
• Protocol
violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk
rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies

14. Schade Mortality review
Jaar
2001
2002
2005
2006
2009
2012
Aantal
overleden
patiënten
51
63
45
46
50
47
Aantal
vermijdbaar
5 (10%)
5 (8%)
10 (22%)
5 (11%)
6 (12%)
…

15. Schade Adverse events 2012
Uitkomsten:
geen adverse event
wel adverse event
totaal
spreiding
n = 1440 (77,6%)
n = 415 (22,4%)
944 AEs
0 – 11 AEs per patiënt (mediaan 0,5)
verdeling aantal AEs per patient
250
aantallen pat
200
150
100
50
0
1 AE
2 AEs
3 AEs
4 Aes
5 AEs
6 AEs
7 AEs
8 AEs
9 AEs
10 AEs
11 AEs

16. Schade Adverse events 2012
de TOP 3 adverse events 2012
• Nosocomiale infectie
• Catheter complicatie
• Pijn
113 (Waarvan 26 lijnsepsis)
96 (Alle catheters/lijnen/sondes)
95
… andere opvallende uitkomsten:
• Decubitus
• Cardiac/resp arrest
• Accidentele extubatie
• Delier
50
48
26
21

17. Risico’s Incidentmeldingen
Safety First meldingen
• start mei 2004
• melden van (bijna-)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“
• 50-100 meldingen / maand

18. Risico’s RMS 2012
aantal meldingen vs aantal patienten
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
maand
jul
aug
sep
okt
nov
dec

19. Risico’s Incident analyse
PDMS controleert
niet op gewicht
Onduidelijke
supervisie
Geen controle
op dosis tijdens
alle verdere
visites
Patiënt
krijgt te
hoge
dosis
clonidine
Herberekening
dosis onjuist
SIRE = Systematische Incident
Reconstructie en Evaluatie
Apotheker niet
bekend met
indicatie
clonidine
Weinig
bekend over
normale
dosis
clonidine

20. Cultuur Blamefree?
Van “Blamefree” naar “Just Culture”
Error
Risky behaviour
Reckless action

21. Cultuur teamwerk
Crew Resource Management
• Afkomstig uit luchtvaart
• in 70% van de gevallen insufficiënte
communicatie en samenwerking tussen
teamleden mede oorzaak incidenten
• Bewustwording / training van teamwerk
significante verbetering

22. Cultuur Situational awareness
Candybar.wmv

23. Cultuur Training
CRM Training (2 dgn) 1 x / jaar:
nieuwe medewerkers
CRM herhaal cursus (1 dag) 1x / 2 jaar: alle medewerkers
Simulatie training 2 dgn / jaar:
alle vpk/artsen

24. Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality
review
• Adverse events
• Patiënt
tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-)
incidenten
• Analyses
• Protocol
violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk
rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies

25. Verbeteringen

26. Verbeteringen Human factors
• Human Factors kijkt naar mensen en hun interactie met elkaar, met
producten, apparatuur, procedures en de omgeving
• Human Factors maakt gebruik van kennis van menselijk gedrag, wat
mensen kunnen, wat ze niet kunnen en andere eigenschappen om te komen
tot veilige en betrouwbare uitkomsten

27. Interventies Format acute situaties

28. Interventies Briefings, huddles, debriefings

29. Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality
review
• Adverse events
• Patiënt
tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-)
incidenten
• Analyses
• Protocol
violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk
rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies

30. Dank voor uw aandacht!
Met dank aan:
Ada vd Bos-Boon, PSO IC Kinderen
Dick Tibboel, afdelingshoofd IC Kinderen
c.vanderstarre@erasmusmc.nl

31. Sepsisbehandeling –
meer nadenken over implementatie
Huibert Ponssen, internist-intensivist
Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht

32. Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven



Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder


geen
geen

geen

34. Kumar, 2006, Crit Care Med
Per uur later antibiotica neemt de kans op overlijden toe met 7,6%
Copyright © 2010 Critical Care Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
34

35. Sepsis behandeling in het ASZ
Behandeling begint al op de drempel
= op de SEH
= op de afdeling
= op de OK
Alleen een protocol : werkt niet

36. Project ASZ
• “Task Force”
– Psycholoog
– Communicatie deskundige
– 3 verpleegkundigen
– SEH arts
– Intensivist

37. Strategie –
veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen
• Verpleegkundige – de leiding
• Verpleegkundigen - geven onderwijs
• onderwijs Psycholoog en Communicatie
deskundigen:
– “ uw buurvrouw krijgt ook sepsis”
• Dokters: “ zero tolerance”
• Toegang Intranet ziekenhuis
• Posters

38. Strategie –
veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen
• Op de SEH:
– Sepsis formulier – verpleegkundige “in the lead”
– Zodra sepsis criteria: - positief
• 1 liter vocht
• Antibiotica intraveneus
- 98% patiënten met sepsis bloedkweken voordat antibiotica gegeven
- 99% patiënten binnen 1 uur antibiotica toegediend

39. Alle patiënten in een database

40. Alle patiënten in een database

41. SMR
Standardized Mortality Risk
• De verhouding tussen de werkelijke sterfte
en de verwachte sterfte
• 1 is precies goed – “ hoe lager hoe beter”

42. SMR ernstige infecties - patiënten Intensive in de loop der jaren
SMR APACHE II Sepsis patiënten
1,6
1,4
1,2
1
SMR [95%CI]
0,8
0,6
0,4
0,2
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013

43. Sepsis patiënten mortaliteit vergeleken met benchmark-ziekenhuizen

44. VMS thema Kwetsbare ouderen
Paul Dautzenberg – Klinisch Geriater,
Jeroen Bosch Ziekenhuis

45. VMS: Kwetsbare Ouderen
Tussen balans van een revolutie
Dr. P.L.J. Dautzenberg, geriater JBZ

46. (potentiële) belangenverstrengeling
Geen
relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijven
Belangenmogelijk relevante
Voor bijeenkomst spreker




Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …





47. Revolutie Zuid-Afrika: Mandela

48. Revolutie Zuid-Afrika: Dr. Barnard

49. Revolutie DR Max: Zuid-Afrika of den Bosch?

50. Afdeling geriatrie JBZ
(sinds 1995)
750 opnames
GAAZ, JBZ
26 bedden
Case-management
dementie
POLIKLINIEK
Geheugen
Centrum
AZ/GGZ
Triage poli
1200 consulten JBZ
5 vphzn
Val
poli
Somatiek
poli

51. Veroudering is… (Kirkwood BMJ 2003)
+
+
De som veranderingen tussen conceptie en
dood dus:
afnemend antwoord invloed van buiten en
verhoogd risico op afhankelijkheid en
overlijden
Individueel bepaald (25% via genen).
…NIET
+ identiek aan ziekte.
+ exclusief laatste levensfase.

52. Succesvolle veroudering (WHO)
Gericht op functie
Definitie
Op hoge leeftijd objectief en subjectief
aanpassen aan/handhaven van
functies op de volgende gebieden:
+ Cognitief
+ Fysiek
+ Sociaal
+ Economisch

53. Kwetsbare veroudering: verhoogd risico functie
verlies
+
Door verzameling risicofactoren, waardoor
+
+
+
Afname reservecapaciteit, waardoor
Ziekenhuisopname risicovol is
+
+
(hoge leeftijd, meerdere aandoeningen)
(ondervoeding, delier, vallen, decubitus,
infectie)
30-60% onherstelbaar functieverlies

54. Is functieverlies
vermijdbaar?
+
+
+
Deel niet: onderdeel leeftijd/morbiditeit.
Deel wel: screenen en behandelen.
Al ruim 25 jaar evidence voor:

55. Bewijs effectiviteit
20 RCT’s (7 recent), 10427 patienten
Geriatrische syndromen, functieverlies
+
Meer thuiswonend na ontslag: 4 (1-7)
per 100
+
+
Beter fysieke functie (OR 1.72 (1.062.8)
Betere cognitie: OR 1.7 (1.2-2,4)

56. Hoe screenen en behandelen?
VMS bundel kwetsbare ouderen:
Ondervoeding
 Screening: SNAQ
 Dossier: Internist –
diëtiste
 Richtlijn 2009
Vallen - functieverlies
 Screening: vp - FT
 Dossier: geriatrie?
 Richtlijn
osteoporose 2011
Delier
 Screening: DOS
 Dossier: geriatrie
 Richtlijn 2004
 nieuw 2013

57. Resultaten tot nu toe:
Ondervoeding
 95-100%: SNAQ
 JBZ E-learning
 Behandeling ++
Vallen – functieverlies
 Screening risico
 JBZ E-learning
 FT meteen
betrokken bij risico
++
 Valpoli na ontslag
Delier
 75-90%: DOS
 JBZ E-learing
 Behandeling ++
 Nazorg poli geriatrie

58. Vervolg VMS
• Wissel trofee
• DePOS: 350 patiënten 2013
• BuitenGAAZ orthopedie
•Toekomst:
•KwePOS
•Hoofdbehandelaar 85+???

59. Vragen?

60. Het systeem werkt!
Yolanda de Graaf
Rivas Zorggroep

61. Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven




Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …


Geen
Geen


Geen
Geen

62. NTA 8009
Inhoudelijke thema’s
en
systeem

63. Beheersen van veranderingen
•
•
•
•
Wanneer: wijziging betreft patiëntenzorg
Waarom: risico’s tijdig signaleren
Resultaat: risico’s verkleinen of wegnemen
En dus: veilig over naar een nieuwe situatie
•
Verschil met PRI

64. Beheersen van veranderingen
• Stroomschema
• Procedure
• Formulier

65. Het formulier
Deel A – Manager/ Teamleider:
Details van de voorgestelde verandering
Initiële risicoscreening (10 vragen)
Deel B – afdeling Corporate Control:
Risico classificering a.d.h.v. risicomatrix
Deel C - Manager:
Beoordeling manager

66. Voorbeeld
•
•
•
•
Uitbreiding gebruik laser
Ruimte: laserwerende OK
Specifieke sets nodig
Scholing regelen

67. Onze trots
Risicomanagement begint te landen:
48x procedure gevolgd

68. Resultaat
•
•
•
•
Minder onverwachte problemen
Minder ad-hoc werken
Een goed gevoel
Bewustwording
• De onbekende patiënt die niet is beschadigd

69. Onze uitdaging
De timing en verantwoordelijkheden
Wiens idee
was dit?