Dokumen tersebut berisi persetujuan etik atas beberapa protokol penelitian kesehatan yang diajukan kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya pada bulan Oktober 2014.

1. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 015/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Penurunan persepsi nyeri pasien kanker menggunakan metode “Affirmasi-
Tapping Technique” di wilayah kerja Puskesmas Pacarkeling Surabaya”
yang mengikutsertakan manusia/hewan coba sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Joko Suwito, S.Kp., M.Kes
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, .........Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

2. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 016/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Identifikasi sEMG pada wanita pemakai sepatu berhak tinggi
menggunakan metode FFT”
yang mengikutsertakan manusia/hewan coba sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
DR.I.Dewa Gede Hari Wisana, MT.
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ......Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

3. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 017/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Dampak infant charracteristics dalam meningkatkan adaptasi
pelaksanaan peran ibu”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Suryaningsih, M.Keb
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, .....Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

4. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 018/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Penggunaan konseling model behavioristik sebagai upaya meningkatkan
pencapaian peran ibu primipara dalam perawatan bayi baru lahir”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Rodiyatun, S.Kep.Ns., M.Pd
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ...Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

5. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 019/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Pengaruh finansial dan non finansial terhadap motivasi bidan desa dalam
pelaksanaan program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi
di Kabupaten Bangkalan”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Esyunanik, M.Keb.
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, .....Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

6. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 020/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Pencemaran bakteri pada jajanan anak di SDN Wilayah
Kecamatan Wiyung Surabaya”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Suliati, M.Kes
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ...Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

7. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 021/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Faktor dominan yang berhubungan dengan kejadian bayi berat lahir rendah
di RSUD Dr.Moh.Soewandie Surabaya”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Rekawati Susilaningrum, M.Kes
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ...Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

8. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 023/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Identifikasi kanker paru dengan menggunakan
jaringan syaraf tiruan propagasi balik”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Dr. Bambang Guruh Irianto
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ...Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006

9. KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
No Reg: 054/KNEPK/2014
Jl Pucang Jajar Tengah No 56 Surabaya
Email: komisietiklitkes@poltekkesdepkes-sby.ac.id
PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL APPROVAL)
Nomor: 022/S/KEPK/X/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul:
“Hubungan Usia, Paritas, Pendidikan, Pengetahuan, dukungan keluarga dengan
keputusan pemakaian kontrasepsi AKDR di wilayah kerja
Puskesmas Tanah Kalikedinding”
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua
Pelaksana/Peneliti Utama:
Siti Alfiah, M.Kes
dapat disetujui pelaksanaannya. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan kepada KEPK-
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya. Jika ada perubahan protokol dan atau
perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik penelitian
(amandemen protokol)
Surabaya, ...Oktober 2014
Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya
Dr.Slamet Riyadi Yuwono, dr., DTM&H, MARS., M.Kes
NIP. 19530523 198003 1006