1. PANITIA PENGHAPUSAN BARANG MILIK KEKAYAAN NEGARA
PADA POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah No.56 Surabaya
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENILAIAN BARANG UNTUK DIHAPUS
PADA POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
Nomor : PL.
Pada hari ini, Senin tanggal tujuh bulan MaretTahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini
No Nama NIP Jabatan
1 DR.Ir.H.Bambang Guruh Irianto,AIM,MM 195801091980101001 Penanggung Jawab
2 Nursangadah,S.Sos 196307271986032002 Ketua
3 Poetoet Soehendro,SH 195706171988031002 Sekretaris
4 Heramiranto,S.Sos.MM 197003201998031001 Anggota
5 Ani Subandiah 19630914185032002 Anggota
6 Hasim Sutrisno 195603251979121001 Anggota
7 Suparman 197009081998031001 Anggota
8 Wakhid,Amd,ST 196203121984031003 Anggota
Bersadarkan Surat keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Nomor : PL.00.01/I/II/03/13401/2010 tanggal 13 Desember 2010, Tentang Pembentukan
Panitia Penghapusan Barang milik / Kekayaan Negara, maka selaku panitia dengan disaksikan oleh
pengurus barang, menyatakan telah memeriksa / meneliti bangunan gedung yang akan dihapus dengan
hasil pemeriksaan / penelitian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 4 (empat) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

2. DIBUAT DI : SURABAYA
PADA TANGGAL : Maret 2011
DR.Ir.H.Bambang Guruh Irianto,AIM,MM Penanggung Jawab………………….
Nursangadah,S.Sos Ketua………………………………..
Poetoet Soehendro,SH Sekretaris……………………………
Heramiranto,S.Sos.MM Anggota……………………………..
Ani Subandiah Anggota…………………………….
Hasim Sutrisno Anggota…………………………….
Suparman Anggota…………………………….
Wakhid,Amd,ST Anggota…………………………….
Mengetahui
Direktur
DR.Ir.H.Bambang Guruh Irianto,AIM,MM
NIP 1958801091980101001