VNA SAG1- VHAT Seminiar 2018

1. ỦY BAN AN TOÀN
TỔ CÔNG TÁC AN TOÀN KHAI THÁC BAY – SAG1
THAM LUẬN
VĂN HÓA ĐÚNG – JUST CULTURE
Đà Nẵng, ngày 12 tháng 5 năm 2018

2. NỘI DUNG THAM LUẬN
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
III. GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
2

3. 3
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
NHẬN THỨC VỀ VĂN HÓA AN TOÀN
 Tổ SAG1 và các CQ nhận thức về tầm
quan trọng của công tác AT trong khai
thác.
 Tổ SAG1 đã giám sát tốt bộ chỉ số an
toàn chung toàn khối.
 Nội bộ từng CQ đã chủ động xây dựng
và quản lý các chỉ số an toàn chi tiết.

4. 4
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
Đơn vị quản lý
Số chương
trình HIRA 2017
Số HIRA nằm
trong vùng xanh
Số HIRA nằm
trong vùng vàng
Số HIRA nằm
trong vùng cam
Số chương
trình HIRA 2018
OCC 06 05 (83%) - 01 (17%) 07
NOC 13 12 (92%) 01 (8%) - 03
TOC 05 05 (100%) - - 05
DOC 04 04 (100%) - - 04
ĐB919 10 10 (100%) - - 09
ĐTV 11 11 (100%) - - 10
TCNL 04 03 (75%) 01 (25%) - 03
TTHL 12 11 (92%) 01 (8%) - 30
Tổng số 65 61 (93%) 03 (5%) 01 (2%) 71
KẾT QUẢ THỰC HIỆN SMS 2017

5. 5
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
NHẬN THỨC VỀ VĂN HÓA AN TOÀN
Số lượng và tỉ lệ các vụ việc, đặc biệt là Level 3 giảm mạnh qua các năm. Trong
4 tháng đầu năm 2018, tỷ lệ vụ việc mức 3 bằng năm 2017.
Chuyến bay VN7344/SGN-CXR ngày 29/4/2018 tầu A321/VNA613.
Monthly 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 4 tháng
2018
Mức độ 3
Vụ việc 955 239 151 95 45 37 20 15 5
Tỷ lệ/1000 14.35 2.81 1.70 0.96 0.43 0.33 0.17 0.12 0.12
Mức độ 2
Vụ việc 25857 16906 12203 10046 10316 10342 6212 6082 1763
Tỷ lệ/1000 388.53 198.73 137.25 101.07 98.73 91.31 52.03 49.64 41.27
Mức độ 1
Vụ việc 97444 76501 54877 53569 45916 43535 42934 41441 12122
Tỷ lệ/1000 1464 899 617 539 439 384 360 338 284
Chuyến bay phân tích 66550 85071 88912 99399 104491 113262 119394 122532 42718
Mức độ 2: 
Mức độ 1: 
Mức độ 3 : 

6. 6
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
CÁC VỤ VIỆC MỞ CỬA MÁY BAY SAI QUY ĐỊNH
Số vụ việc mở cửa máy bay sai quy định giảm dần.
3
1
3
1 1
2
1
2
2 2
1
2
4
1
11
2013 2014 2015 2016 2017 T03-2018
TV KHÁCH THỢ MÁY KỸ THUẬT

7. 7
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
HỆ THỐNG BÁO CÁO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2013 2014 2015 2016 2017
3009 2833
2447
1799 1873
Flight Operation Report
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2013 2014 2015 2016 2017
2987
2768
2351
1682 1765
Captain Report
0
20
40
60
80
100
120
2013 2014 2015 2016 2017
22
65
96
117
108
Cabin Crew Report
0
2
4
6
8
10
12
2013 2014 2015 2016 2017
4
6
8
12
7
Confidential Report
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2013 2014 2015 2016 2017
68
61
50 48
79
MOR Khai thác

8. 8
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRA SỰ CỐ VÀ GIẢNG BÌNH
2015 2016 2017
Cấp TCT
Số buổi giảng bình 02 02 04
Số vụ việc giảng bình 12 03 15
Cấp ĐB
Số buổi giảng bình 10 09 11
Số vụ việc giảng bình 55 55 54
Cấp ĐTV
Số buổi giảng bình 06 05 06
Số vụ việc giảng bình 09 13 12

9. I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
9
 Trong năm 2017, ĐB đã đăng:
• 11 bản tin an toàn
• 5 bản tổng kết an toàn Flight Safety Review
• 99 thông báo an toàn, khai thác
 Các buổi GB đã chỉ ra nguyên nhân gốc,
giúp lãnh đạo và NLĐ, đặc biệt là đội ngũ
NL và TV nhận thức đúng.
 Bản tin an toàn đã được triển khai đến toàn
thể CBCNV.
QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRA SỰ CỐ VÀ GIẢNG BÌNH

10. 10
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
 Chưa có kênh thông tin “nóng” để kết nối nhanh giữa các CQĐV.
 NLĐ chưa thực sự quan tâm đến thông tin an toàn.
 Một số còn chủ quan xem lỗi của người khác sẽ không xảy ra với
mình.
 Nhận thức về “Văn hóa đúng” còn chưa thống nhất.
MỘT SỐ HẠN CHẾ

11. 11
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
MỘT SỐ HẠN CHẾ
Các Báo cáo bí mật và Báo cáo tự nguyện chưa thực sự hiệu quả:
o Ảnh hưởng của văn hóa Á Đông, thông tin thường được NLĐ truyền
miệng, rất ít khi được viết báo cáo.
o Sợ chính báo cáo của mình sẽ là bằng chứng để bị quy trách nhiệm.
o Có tư tưởng sợ bị trừng phạt.
o Cá nhân ngại va chạm.

12. NỘI DUNG THAM LUẬN
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
III. GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
12

13. 13
II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
VHAT là tập hợp các giá trị và quan điểm
bền vững lâu dài về an toàn, được chia sẻ
bởi tất cả các thành viên trong tổ chức.
Văn hóa đúng là VHAT trong đó các lỗi mất
an toàn sẽ không bị trừng phạt nếu các lỗi,
hành động đó là không cố ý và được báo
cáo trung thực.

14. Giúp CBCNV trong tổ chức nâng cao ý thức trách nhiệm về AT.
14
II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
Văn hóa đúng đem lại môi
trường đối xử có trách
nhiệm và tin tưởng lẫn
nhau. Khi đó mọi người
được khuyến khích cung cấp
thông tin AT mà không sợ bị
quy trách nhiệm hay chịu
trừng phạt
Văn hóa đúng còn thể
hiện qua việc chia sẻ
thông tin báo cáo AT
và các đánh giá AT
của tổ chức
Mục đích của việc báo
cáo AT nhằm góp phần
nâng cao tính hiệu quả
của hệ thống QLAT ;
không nhằm mục đích
trừng phạt

15. II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
Cần hoàn thiện các quy tắc và giới
hạn ranh giới cho các hành vi chấp
nhận được và không chấp nhận được
để tạo lòng tin cho NLĐ:
 Phân loại lỗi.
 Xác định rõ hành vi chấp nhận
được/ không chấp nhận được.
 Thiết lập nguyên tắc ứng xử đối với
từng loại hành vi.
 Truyền thông về nguyên tắc ứng xử
đối với từng loại hành vi.
MỤC TIÊU

16. II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
Phân loại lỗi
Không cố ý
Cố ý không
tuân thủ QT
Hành động không
theo suy nghĩ
Hành động theo
suy nghĩ
Lỗi nhầm lẫn
Hoàn cảnh
Lỗi chủ quan
Hành
động
sai
Suy
nghĩ
sai
Lỗi
vi
phạm
Lỗi vô ý
Lỗi hiểu sai
Lỗi sai quy tắc
Thói quen

17. II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
Dễ dàng báo cáo: Sử dụng phương thức truyền thông tin đa dạng,
hiệu quả: báo cáo giấy, thư điện tử, Vportal, Viber, điện thoại, xây
dựng hệ thống phần mềm báo cáo
Tạo niềm tin: Hoàn thiện Bộ quy tắc giao tiếp, ứng xử để
hướng tới việc tạo lòng tin cho NLĐ
Độc lập: Dữ liệu các hành vi và báo cáo AT được dùng để sử
dụng với mục đích xác định thiếu sót của hệ thống, không ảnh
hưởng tới hoạt động quản lý trừng phạt
Động lực và sự thúc đẩy: Khuyến khích NLĐ báo cáo các
vấn đề họ đang bận tâm, các hành vi và báo cáo AT được
khuyến khích hoặc khen thưởng
Phản hồi:Thiết lập kênh báo cáo và đảm bảo phản hồi
đúng đắn, hiệu quả.
Kiến thức: Các cấp quản lý và NLĐ luôn nhận thức được mối
nguy hiểm tiềm ẩn cho chính họ và những người khác, nâng
cao năng lực chuyên môn của NLĐ
XÂY
DỰNG
VĂN
HÓA
ĐÚNG

18. NỘI DUNG THAM LUẬN
I. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI “VĂN HÓA ĐÚNG” TẠI CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
II. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU VỀ “VĂN HÓA ĐÚNG”
III. GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
18

19. 19
1. Tăng cường công tác HL về VHAT, truyền tải thông tin: hình ảnh, khẩu
hiệu
2. Hoàn thiện việc xác định giới hạn ranh giới cho các hành vi chấp nhận
được và không chấp nhận được.
3. Khuyến khích NLĐ viết báo cáo bí mật bằng hệ thống E-report.
4. Cần có chính sách biểu dương, khen thưởng kịp thời.
III. GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ

20. 20
III. GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ