medmal

1. (Il presente articolorappresentale opinionipersonali dell’autoree nonnecessariamentequelle
dellaMunichRe.Il testodi legge è statosintetizzatoe semplificatoperfavorirne lafacile
comprensione,mi scusosind’oradelle imprecisioni e degli eventuali errori interpretativi:pregoil
lettore di segnalarmeli. Il testodi legge fariferimentoaquantopubblicato nel sitowebdell’OnGelli)
La riformaGelli recentementeapprovataallaCameracontiene alcunenovitàinmateriadi
responsabilitàcivile delle strutture sanitarie e dei singoli professionisti dell’areamedica.
Il relatore definisce lariforma“epocale”.
Faccio unasintesi dei singoli articoliconunbreve commentoincorsivo che potrà esseragevolmente
“saltato”se le mie opinioninondovessero interessare .
Articolo 1
(Sicurezza delle cure in sanità)
La sicurezza delle cure è un diritto che si realizza anche attraverso la gestione dei rischi ad
essa connessi.
Premessa di principio, in apparenza scontata, ma se si considera come sono stati gestiti
alcuni rischi negli ultimi anni sia dalle strutture che dalle compagnie ecco emergere la
portata epocale del provvedimento, direi un buon inizio.
Articolo 2
(Attività di gestione del rischio sanitario)
1. La realizzazione delle attività della gestione del rischio spetta alle regioni che hanno i
seguenti compiti:
a) processi di auditing finalizzati allo studio dei processi, alla loro ottimizzazione e alla
prevenzione dei rischi.
b) rilevazione del rischio di inadeguatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e
individuazione di esami diagnostici e di procedure inutili finalizzate unicamente a dimostrare
la condotta incolpevole della struttura in caso di danno a terzi (medicina difensiva).
c) formazione del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;
d) assistenza tecnico-legale verso le strutture in caso di contenzioso, e nella gestione delle
assicurazioni o auto-assicurazioni.
Questi compiti devono essere coordinati da personale medico dotato delle
specializzazioni in Igiene, Epidemiologia e Sanità pubblica o equipollenti ovvero con
comprovata esperienza almeno triennale nel settore.
Vengono individuate le aree critiche dove intervenire ed alcuni degli strumenti da impiegare
(audits) non è chiaro però se le regioni avranno autonomia nella predisposizione di questi
strumenti oppure se vi saranno delle disposizioni uniformi contenute nel decreto attuativo.
Sarebbe buona cosa se fossero omogenee.
Articolo 3
(Difensore civico regionale come Garante del diritto alla salute e Centri regionali per la
gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente)
Questo soggetto ha il compito di raccogliere dai cittadini e dalle associazioni segnalazioni
riguardo a disfunzioni nell’ambito sanitario.

2. Difficile dire se questo soggetto sarà veramente efficace oppure avrà una funzione
meramente burocratica. Si auspica che possa comunque essere utile nell’individuazione di
situazioni critiche.
Articolo 4
(Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità)
Presso l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), sarà costituito
l’Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità con il compito di raccogliere i dati relativi
ad errori sanitari provenienti dalle regioni e di predisporre adeguate linee guida e interventi
formativi atti a mitigare il rischio.
Da questo organo dovremmo desumere le best practice e gli standard qualitativi da
applicare per attuare la loss prevention. Ma cosa succede se non ci sono gli strumenti
economico finanziari per l’attuazione delle raccomandazioni? Se alle strutture mancano il
personale e gli strumenti diagnostici adeguati a rispettare i protocolli? Il rischio è quello di
predisporre voluminosi manuali colmi di buone intenzioni ma non realizzabili a livello
pratico per mancanza di risorse concrete.
Articolo 5
(Trasparenza dei dati)
Entro trenta giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli aventi diritto, la
direzione sanitaria della struttura fornisce la documentazione clinica relativa al paziente.
Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono altresì disponibili, mediante
pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell'ultimo
quinquennio.
La pubblicazione dei dati sui risarcimenti degli ultimi 5 anni su internet è sicuramente un
buon passo avanti, almeno nelle intenzioni, previene il rischio per gli assicuratori di ricevere
statistiche false o incomplete da parte di strutture impreparate e intermediari spregiudicati.
Si parla però solo di risarcimenti erogati, non di danni denunciati in corso di negoziazione o
contenzioso.
Si auspica che il decreto attuativo determini a priori il contenuto delle informazioni da
pubblicare (descrizione della lesioni, profili di responsabilità, data di avvenimento etc.)
Articolo 6
(Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria)
Viene riformato l’articolo 590 e 589 del codice penale (lesioni e omicidio colposo) come
segue:
“L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a
causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di
cui agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave.
Agli effetti di cui al primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti
specificità del caso concreto, sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida e le
buone pratiche clinico-assistenziali».
La responsabilità penale del medico è limitata alla imperizia e alla colpa grave, se il medico
ottiene il consenso informato e si attiene alla linee guida (che saranno elaborate da apposite
società scientifiche, iscritte ad un apposito elenco e pubblicate) sarà esente da colpa.

3. Articolo 7
(Responsabilità per inadempimento della prestazione sanitaria della struttura e
dell’esercente la professione sanitaria)
Le strutture sanitarie sia pubbliche che private rispondono dei danni da esse provocati in base
alla responsabilità contrattuale (la prescrizione è 10 anni e spetta al danneggiante –la
struttura- provare di aver fatto tutto il possibile per evitare il danno).
I singoli medici rispondono invece dei danni in base alla responsabilità extracontrattuale (la
prescrizione è di 5 anni e spetta ai danneggiati –i pazienti- l’onere di provare la negligenza
del medico).
Il medico si deve attenere, fatte salve le specificità del caso concreto, alle linee guida di cui
sopra (art 6).
La questione della responsabilità professionale o extraprofessionale è sempre stato uno degli
argomenti più dibattuti dalla giurisprudenza proprio per il diverso regime in tema di
prescrizione e di onere della prova: si tratta in entrambi i casi di aspetti processuali
importanti che possono rivelarsi decisivi ai fini dell’esito di una sentenza.
Per i numerosi avvocati italiani sarà argomento di dotte dissertazioni e ricorsi alla corte
costituzionale, peraltro non del tutto infondati. Non sono chiare le motivazioni giuridiche
che giustificano la scelta di un regime diverso per fattispecie analoghe, quelle di ordine
pratico sembrano essere volte a una maggiore tutela del singolo professionista verso
richieste di risarcimento tardive o pretestuose. Mi chiedo se rappresenterà veramente un
rimedio decisivo o sarà come togliere una goccia dal mare.
Il terzo capoverso si riferisce alle linee guida delle società scientifiche: se il medico le
rispetta è esente da responsabilità? Sembrerebbe di sì, ma non è del tutto esplicito.
Naturalmente sono “fatte salve le specificità del caso concreto” in altre parole se vi sono nel
concreto fondati motivi, il medico può derogare alle linee guida. Si è cercato di mitigare la
norma in modo da evitare comportamenti volti a seguire pedissequamente gli standard a fini
difensivi anche quando fosse stato manifestamente opportuno, per la salute del paziente,
agire diversamente. A livello processuale però la frase “fatte salve le specificità del caso
concreto” può essere usata sia dall’attore che dal convenuto per sostenere che in quella
situazione le linee guida non avrebbero dovuto essere applicate.
Articolo 8
(Tentativo obbligatorio di conciliazione)
Presupposto all’azione civile per il risarcimento dei danni è il ricorso al tentativo di
conciliazione da parte del perito senza il quale l’azione civile è inammissibile.
La norma, nelle intenzioni, dovrebbe ridurre il contenzioso sostituendosi al giudizio civile, i
rischi sono che l’istituto diventi una mera formalità o, peggio, un ulteriore grado di giudizio,
dilatando anziché ridurre i tempi della giustizia.
Articolo 9
(Azione di rivalsa)
L’azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti del medico può essere esercitata solo
in caso di dolo o colpa grave.
Se il medico non è stato convenuto in giudizio la rivalsa può essere esercitata solo dopo
l’avvenuto risarcimento del danno.

4. L’azione di rivalsa può essere esercitata in sede civile (anziché amministrativa, come
avveniva sin ora)
La misura della rivalsa (nell’ultima versione emendata) non può superate 1/5 dello stipendio
mensile.
Da osservare che nella proposta di legge originale questo limite era pari a tra volte la
retribuzione annua.
Il passaggio dalla alla giurisdizione amministrativa a quella civile renderà probabilmente
più rapida ed efficace l’azione di rivalsa rispetto al passato.
Se tuttavia il limite di risarcimento dovesse rimanere limitato a 1/5 dello stipendio mensile,
sarebbe probabilmente antieconomico per la strutture agire in giudizio.
Ma che cos’è la colpa grave? Probabilmente si rimanderà la definizione alla giurisprudenza
che però in sede civile non si è ancora consolidata sulla materia.
Articolo 10
(Obbligo di assicurazione)
Tutte le strutture, pubbliche e private avranno l’obbligo di assicurarsi.
Anche i medici che svolgono la propria attività privatamente avranno l’obbligo di assicurarsi
mentre i medici che lavorano presso strutture pubbliche dovranno assicurarsi soltanto per
garantire l’azione di rivalsa nei loro confronti.
Le aziende sanitarie dovranno pubblicare sul proprio sito internet con chi sono assicurati e i
dettagli del contratto.
L’IVASS vigilerà.
Probabilmente i dettagli sui requisiti (limiti minimi, franchigie massime, testi di polizza)
saranno contenuti nel decreto attuativo.
Altro punto non chiaro e l’ammissibilità dell’autoassicurazione: l’art 2 ne parla
espressamente, quindi si potrebbe desumere che è ammissibile, almeno entro certi limiti,
probabilmente nella gestione delle SIR (franchigie).
Positivo, bisogna darne atto, l’obbligo di pubblicare su internet estremi della polizza e
compagnia assicuratrice. Si tratta di una misura utile sia agli assicurati che potranno
esercitare azione diretta, che alle compagnie che beneficeranno di maggiore trasparenza sui
dati, che all’Ivass che dovrà vigilare.
Articolo 11
(Azione diretta del soggetto danneggiato)
Il danneggiato potrà agire direttamente contro la compagnia assicuratrice: franchigie ed
esclusioni non gli sono opponibili.
La compagnia assicuratrice potrà rivalersi (ad esempio per recuperare le franchigie)
sull’assicurato.
Questa norma rende di fatto inefficaci le franchigie elevate attualmente in uso per le grandi
strutture ospedaliere perché in primo luogo l’assicuratore dovrà pagare il danno e in un
secondo momento cercare di recuperare la franchigia presso l’ospedale che non sempre avrà
le risorse economiche sufficienti.
Articolo 12
(Fondo di garanzia per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria)
E’ istituito un fondo per deputato a risarcire i danni eccedenti i massimali o nei casi di
insolvenza dell’assicuratore.

5. Il fondo è alimentato dai contributi delle compagnie autorizzate a sottoscrivere RC sanitaria.
Al mercato partecipano attualmente pochissime compagnie e i premi, già elevatissimi, sono
gravati da 22.25% di tasse. Come reperire sufficienti risorse economiche per alimentare il
fondo senza rendere ancora più onerosi i costi delle assicurazioni?
Articolo 13
(Nomina dei consulenti tecnici d’ufficio, dei consulenti tecnici di parte e dei periti nei
giudizi di
responsabilità sanitaria)
Si istituisce l’obbligo dei consulenti tecnici registrati negli appositi albi dei tribunali di
documentare le aree di specializzazione indicando gli anni di esperienza nel settore, gli
incarichi già svolti etc.
Non posso che commentare positivamente questa misura volta a mettere ordine in una
materia spesso poco trasparente e confusa.
Considerazioni Generali
Ci sono senza dubbio alcuniaspettipositivi nella riforma:il riconoscimento dell’importanza della
prevenzionedelrischio, la trasparenza deidati sui sinistri da pubblicarsisu internet,la pubblicazione
di linee guida,il rispetto delle quali può costituire una esimentedalla responsabilità.
Questi tre aspettidovrebbero agevolarela partecipazionedegliassicuratoriad un mercato che ad
oggivede assaipochiprotagonistisoprattutto perla mancanza ditrasparenza neidatie per le
carenzenella gestionedel rischio .
D’altro canto mi sembra di notare un approccio piuttosto astratto escarsamentepragmatico volto
ad enunciaredei principi e a nominareorganismiecomitati senza entrarenel merito dei problemi
concreti.
Problemiche sono soprattutto legatia scarsità di risorse(umane,economiche,strumentali) nelle
strutturee alla complessità,imprevedibilità e lentezza del sistema giudiziario..
Sarebbestato senz’altro auspicabilela pubblicazionedi tabelle di invalidità che tenessero conto delle
risorse necessariea mantenereun sistema mutualistico efficace.
Sarebbero stateutili norme voltead accelerare l’iter del processo civile e la certezza del diritto.
Ma mi rendo conto che in entrambii casi sarebbestata necessaria probabilmenteuna riforma
costituzionale.
Non molto convincentedalpunto di vistaconcettuale il sistema del doppio binario tra responsabilità
contrattualedella struttura ed extracontrattualedelprofessionista. Ma la vera domanda è:sarà
efficace?
Lodevolenegli intenti ma pericoloso dalpunto di vista pratico (abbandonoda partedelmercato da
partedei pochioperatoripresenti) l’azionediretta del danneggiato contro lecompagnie.

6. Concludo con la notamassima diB Franklin “fai quello che puoi,nel luogo in cui sei, con quello che
hai” temo che non abbiamo tenuto conto didovesiamo e di quello che abbiamo:strutturecon poche
risorse,sistema giudiziario lento e poco prevedibile,mercato assicurativo provato da esperienze
disastrosee ridotto a pochissimioperatori.