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Questionario genitori v
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Carigenitori,questoquestionarioserveperfarci conoscereilvostrobambinocomeloavetevistosvilup- parsiduranteisuoiprimianniacasaeciaiuteràapro- grammarenelmigliormodopossibileisuoiprimianni discuola. Nomeecognome delbambino: Indirizzo: Datadinascita: Dataodierna: Frequenzascolastica: •Hafrequentatoasilo-nido?SiNo scuolamaterna?SiNo •Sesì,dove? •Quando?(mese,anno) daa •Quantigiorniallasettimana? (Due)(Tre)(Quattro)(Cinque) •Ilvostrobambinoè (primogenito)(secondo) (ilpiùpiccolo)(unico) •Indicarenomieetàdituttiivostrifigli: NomeEtà •Qualcunodeivostrifiglihadifficoltàascuola?Sesì,indicare: Datimedici: •Medicoopediatradelbambino(nomeeindirizzo) •Attualmenteilbambinoèsottocuraperproblemiomalattiedicuilascuoladovrebbeesserea conoscenza?NoSi (nomedelmedicoeindirizzo) •Ilbambinostaprendendoqualchemedicina?NoSi (nomedelmedicoeindirizzo) •Descriverelamedicina Informazionisuigenitori: Nome Occupazione Luogodellavoro •Annidifrequenzascolastica(indicareconunacrocel’ultimoannocompiuto): Padre:MediaLiceoLaureaPostlaurea Madre:MediaLiceoLaureaPostlaurea Statocivile:sposato/aseparato/adivorziato/avedovo/a •Qualcunodellafamigliahamaiavutoproblemirilevantiascuola?Sesì,indicare: NomeScuolaQualidifficoltà PadreMadre NomeeparentelaTipodiproblema ScreeningPre-Scolastico-QuestionarioperiGenitori
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