2. Ендоваскулярні втручання замінили відкриту хірургію як основний метод лікування багатьох судинних
захворювань.
Для лікування ішемічної хвороби серця використовують балонну ангіопластику та стентування.
Показання
ІМ без елевації сегмента ST.
ІМ з елевацією сегмента ST (в перші
12 годин від моменту початку
симптомів).
стенокардія напруги III–IV ФК на
фоні оптимальної медикаментозної
терапії.
нестабільна стенокардія (стенокардія,
що вперше виникла; прогресуюча
стенокардія; рання і пізня
післяінфарктна стенокардія).
рецидив стенокардії після раніше
виконаної операції реваскуляризації
міокарда.
безбольова ішемія міокарда.
Протипоказання
Абсолютних протипоказань на
теперішній час немає, крім відмови
хворого від проведення процедури.
Відносні протипоказання:
діаметр артерії менше 2 мм.
тяжкі розлади системи згортання
крові.
тяжка ниркова або дихальна
недостатність.
дифузне стенозування коронарних
артерій.
алергічна реакція на йод –
компонент рентгенконтрастного
препарату.
3. Черезшкірна коронарна ангіопластика
ЧКВ полягає у розширенні стенозу коронарної артерії балоном, розміщеним на катетері, введеному черезшкірно в
коронарну артерію для відновлення нормального кровопостачання серцевого м’яза.
Пунктуючи периферичну артерію, найчастіше променеву (рекомендується як стандартний судинний доступ, якщо
протоколи процедури не вимагають іншого), або стегнову артерію, катетер вводять в устя звуженої коронарної артерії.
Через просвіт катетера вводять коронарний провідник, просуваючи його за межі стенозу коронарної артерії під контролем
флюороскопу. У місце стенозу по коронарному провіднику вводять катетер з балоном, розмір якого вибирають відповідно
до діаметра сегмента артерії до і після стенозу (найчастіше 2,5–3,5 мм). Після скрупульозного розміщення балону в місці
звуження артерії, його на кілька-кільканадцять секунд наповнюють рідиною (сумішшю контрастної речовини та 0,9 %
розчину NaCl) під тиском від декількох до кільканадцяти атмосфер. Якщо початковий ефект незадовільний, обробку
можна повторити, наповнивши балон під зростаючим тиском. Оптимальний ефект зазвичай досягається після імплантації
стента в місці розширеного стенозу. Останнім часом все частіше застосовується техніка прямого стентування, тобто без
попереднього розширення артерії. Ця методика зменшує витрати, скорочує тривалість процедури та зменшує вплив
іонізуючого випромінювання на персонал та пацієнтів.
Подібним є принцип проведення ЧКВ у пацієнтів зі STEMI, причому коронарний провідник вводять дистальніше місця
оклюзії артерії.
Відшарування фрагментів атеросклеротичної бляшки та пристінних тромбів під час розширення коронарної артерії може
призвести до дистальної емболії включно з порушенням кровотоку та повним закриттям судини. Особливо високим є
ризик периферичної емболії при розширенні стенозів у венозних аортокоронарних шунтах. Для запобігання периферичній
емболії застосовуються системи дистального захисту для захоплення емболічного матеріалу, який видаляється після
процедури.
4.
5. Стент — це циліндрична конструкція, виготовлена із тонкої сітки, імплантованої в просвіт судини для збільшення та
збереження її прохідності. Стенти виготовляються з різних матеріалів (нержавіюча сталь, сплав кобальт-хром або
платина-хром, тантал, нітинол). На основі методу імплантації виділяють:
1) саморозширювальні стенти
2) стенти, які розширюються балоном.
У даний час стенти імплантують під час 70–100 % ЧКВ, і їх використання призвело до більш ефективного лікування
процедурних ускладнень та зменшення частоти рестенозу.
6. Стенти з медикаментозним покриттям (син. елютинг-стенти, стенти з покриттям, що вивільняє лікарські засоби, англ.
drug-eluting stents — DES) — це стенти, поверхня яких покрита шаром полімеру або іншої речовини, що поліпшує їх
біологічні властивості, забезпечуючи насичення ЛЗ, що виділяється після імплантації стента. Виготовляють стенти,
покриті різними речовинами, зокрема гепарином, дексаметазоном, актиноміцином D, 17-β-естрадіолом, метотрексатом,
циклоспорином, статином, карведилолом, абциксимабом, трапідилом. ЛЗ призначений для запобігання проліферації
неоінтіми та інших процесів, що викликають рестеноз. У клінічній практиці використовують стенти, покриті
сиролімусом, паклітакселом, еверолімусом, біолімусом, зотаролімусом та новолімусом. Показано, що імплантація DES
зменшує частоту рестенозу. DES нового покоління ефективніші та безпечніші, ніж DES попереднього покоління і
непокриті металеві стенти (BMS). DES нового покоління (які вивільняють еверолімус, сиролімус або зотаролімус) не
збільшують ризик дуже пізнього тромбозу. Через високу клінічну ефективність та безпеку зараз рекомендується
використовувати DES нового покоління під час кожного ЧКВ, незалежно від клінічної картини, типу коронарного
ураження, запланованої несерцевої операції, очікуваної тривалості застосування подвійної антитромбоцитарної терапії
або одночасного застосування антикоагулянта.
7. У клінічних настановах ESC та EACTS (2018) перераховано нижченаведені стенти, які мають сертифікат CE та
ефективність, задокументовану в клінічних випробуваннях:
1) стенти з міцним полімерним покриттям:
а) еверолімус — Promus element, Xience
б) зотаролімус — Resolute
c) ridaforolimus — EluNIR (BioNIR)
2) стенти з біодеградуючим полімерним покриттям:
а) біолімус A9 — Biomatrix, Nobori
б) сиролімус — Orsiro, Ultimaster, Yukon Choice PC
в) еверолімус — Synergy
3) без полімеру — вивільняють:
а) біолімус A9 — BioFreedom
б) сиролімус — Yukon Choice PF.
8. Біорезорбційні скаффолди (bioresorbable scaffolds — BRS) були введені у клінічну практику (перші клінічні випробування
наприкінці XX століття) з надією зменшити частоту довгострокових ускладнень, обумовлених наявністю стента в судині.
Залежно від технології, вони розсмоктуються протягом 1-го року (металево-магнієві каркаси) або біодеградують протягом
3–4 років (полімерні скаффолди). Однак клінічні випробування не підтвердили переваги їх використання. При тривалому
спостереженні у пацієнтів з імплантованим BRS з полімерним скаффолдом Absorb (Abbott Vascular), частіше виникала
необхідність повторної реваскуляризації та частіше спостерігався тромбоз стента (включаючи дуже пізній тромбоз, тобто
>12 міс. після імплантації BRS), порівнюючи з DES нового покоління, які у даний час використовуються. Скаффолд
Absorb був виведений з експлуатації у 2017 р. Подальші дослідження щодо магнієвих скаффолдів тривають. У даний час
з'являється все більше BRS на різних етапах технологічного розвитку, що може сприяти подальшому поліпшенню
клінічних результатів. Найважливіші відмінності між цими скаффолдами стосуються: типу матеріалу (полі-L-молочна
кислота, тирозин-полікарбонат, магнієвий сплав, ангідридний полімер), часу розкладання, товщини балок,
антипроліферативного ЛЗ (сиролімус, новолімус).
Застосування BRS не рекомендується поза добре спланованими рандомізованими дослідженнями.
Відповідно до клінічних
настанов ESC, через
підвищений ризик тромбозу у
пацієнтів із імплантованим BRS
слід розглянути доцільність
подвійної антитромбоцитарної
терапії протягом ≥12 міс.; на
думку деяких експертів, можна
розглянути можливість її
застосування протягом ≥3-х
років.
9. Застосування балонів з ліпофільним медикаментозним покриттям (drug-eluting balloon — DEB)
рекомендовано в клінічних настановах ESC та EACTS (2018) для лікування рестенозу стента (BMS або
DES). Подібна рекомендація стосується використання DES. Обидві технології мають подібну
ефективність. Не рекомендується застосовувати DEB при нових ураженнях, які раніше не лікувались
інвазивно. Найкраще перевірена в клінічних випробуваннях речовина, яку вивільняє DEB — це
паклітаксел. Пролонгована інфляція (тривалістю до 1 хв) балонного катетера призводить до місцевого
контакту ЛЗ з артеріальною стінкою, що дозволяє досягти відповідної концентрації та рівномірного
розподілу антимітотичної речовини відповідно градієнту концентрацій.
10. Ефективність ЧКВ визначається ангіографічними, процедурними та
клінічними критеріями.
Успішним ЧКВ вважається процедура, після якої:
1) резидуальний стеноз складає <20 %
2) потік через артерію нормальний (TIMI 3)
3) під час ЧКВ або під час госпіталізації не виникли ускладнення
4) зменшились клінічні симптоми та симптоми ішемії міокарда, оцінені
за допомогою перфузійної сцинтиграфії або стрес-ехокардіографії, і цей
ефект зберігається протягом ≥6 міс.
11. УСКЛАДНЕННЯ
Ризик ускладнень під час ЧКВ залежить від:
1) форми ішемічної хвороби (ГКС або ХКС)
2) досвіду лікаря, що виконує процедуру, та обладнання приміщенн
3) ступеня, кількості і поширення уражень в артеріях
4) супутніх захворювань (цукровий діабет, хвороби нирок, стан після інсульту, атеросклероз аорти та периферичних
артерій)
5) функціонального статусу серцевої діяльності
6) віку пацієнта (ризик вищий у пацієнтів віком >75 р.).
Вибір між медикаментозним лікуванням, ЧКВ та АКШ повинен ґрунтуватися на аналізі співвідношення потенційної
користі та ризику кожної з цих стратегій. Для оцінки ризику реваскуляризаційних процедур рекомендується
використовувати відповідні шкали: для АКШ зокрема шкалу STS, EuroSCORE II, для ЧКВ зокрема SYNTAX, SYNTAX
II.
Основні ускладнення втручання: смерть, інфаркт міокарда, необхідність термінової хірургічної реваскуляризації (у
даний час <1 %), інсульт, геморагічні ускладнення в місці пункції та контрастна нефропатія. Дані про частоту
ускладнень після ЧКВ дуже відрізняються. Підкреслюється важливість досвіду центру та лікаря, який виконує
процедуру, особливо у випадку втручань, що проводяться при ГКС, особливо при STEMI.
12. 1. Смерть
За даними DEScover (2005), летальність під час виконання ЧКВ становить 0,5 %; 52 % аналізованої популяції
складали пацієнти з ГКС. Смерть внаслідок ЧКВ безпосередньо пов’язана з оклюзією коронарної артерії з подальшою
недостатністю лівого шлуночка. Механічні ускладнення (перфорація серця, пошкодження аорти), аритмії та
неврологічні розлади спричиняють її набагато рідше.
2. Інфаркт міокарда
За даними ACC та AHA, інфаркт міокарда трапляється у 1–3 % пацієнтів, яким проводиться ЧКВ. Найчастіше його
діагностують протягом 24 год після закінчення втручання. Діагностичні критеріїінфаркту міокарда, пов’язаного з
ЧКВ, згідно з найновішим IV визначенням (ESC, ACCF, AHA та WHF 2018) — цей тип інфаркту входить до груп 4a
(ЧКВ-асоційований інфаркт), 4б (інфаркт, спричинений тромбозом стента/біорезорбційного скаффолда) та 4в (інфаркт,
пов’язаний з рестенозом). Інфаркт міокарда, як правило, є результатом оклюзії бічних гілок і утворення тромбів. Його
виникненню сприяє розширення змін у венозних шунтах або імплантація численних стентів.
Факторами, що сприяють виникненню гострої оклюзії артерії: довга, масивна, ексцентрична атеросклеротична
бляшка, виражена кальцифікація, крутий вигин артерії в місці її розширювання, ураження, розташоване в ділянці устя
артерії або її розгалуження, наявність тромбу. Широке використання стентів значно зменшило частоту цього
ускладнення.
Визначення серцевого тропоніну в сироватці рекомендується у пацієнтів, у яких після ЧКВ з’являються симптоми, що
свідчать про інфаркт міокарда, або у яких ангіографічно задокументовано оклюзію коронарної артерії або повільне чи
відсутнє проходження контрастного агента через коронарну артерію.
Від 0,2 % до навіть 2 % пацієнтів після ЧКВ потрібна термінова операція аортокоронарного шунтування. У реєстрі
DEScover АКШ проводили 0,07% пацієнтів, які перенесли ЧКВ.
13. 3. Інші ускладнення, пов'язані з методикою ЧКВ
Перфорація стінки коронарної артерії частіше спостерігається у пацієнтів похилого віку та у жінок, при ангіопластиці сильно кальцинованих
атеросклеротичних бляшок, а також при ротабляції або атеректомії. Лише 20 % перфорацій відбувається через маніпуляції коронарним провідником.
4. Розшарування коронарної артерії
До впровадження процедури імплантації стентів катетер-індуковане розшарування коронарної артерії (catheter-induced coronary artery dissection — CICAD)
спостерігалось у ≈30 % випадків ЧКВ. Одночасно з впровадженням стентів у клінічну практику частота CICAD зменшилась до 2–3 % (дані з початку 2000
р.). На сьогодні вона становить 0,2–3 %, а в більшості випадків наприкінці втручання вдається нормалізувати потік у дистальному сегменті коронарної
артерії завдяки прогресу різних методик порятунку та періпроцедурної фармакотерапії. Розшарування коронарної артерії з його прогресуванням до висхідної
аорти та дуги аорти є надзвичайно рідкісним, але потенційно небезпечним для життя ускладненням ЧКВ.
5. Феномен невідновленого кровотоку (no reflow phenomenon)
Причиною порушення кровотоку після відновлення прохідності артерії (у ≈20 % пацієнтів, які проходять процедуру з приводу STEMI) є, мабуть, порушення
коронарної мікроциркуляції зі складним механізмом: дистальна емболізація (оклюзія судин фрагментами бляшки, тромбом, агрегатами тромбоцитів,
лейкоцитами), ураження пов'язане з ішемією/реперфузією та дисфункція ендотелію.
Клінічні симптоми включають біль у грудній клітці та прогресуючу серцеву недостатність. При коронарографії спостерігається застій контрастної речовини
в коронарній артерії. Корисними для діагностики можуть бути контрастна ехокардіографія, радіоізотопна ангіографія, МРТ з контрастним підсиленням або
ПЕТ (ці методи використовуються лише в клінічних дослідженнях).
Явище частіше спостерігається при пролонгованій оклюзії артерії. Таким чином, профілактика полягає у швидкому відновленні прохідності судини та
застосуванні блокаторів GP IIb/IIIa. Відповідно до клінічних настанов ESC та EACTS (2018), використання блокаторів GP IIb/IIIa слід розглядати як терапію
порятунку, якщо виявлено феномен "no reflow". Для лікування цього явища також застосовується інтракоронарне введення аденозину, нітропрусиду натрію,
нікардипіну або верапамілу.
Відсутність периферичного потоку в розширюваній судині є типовим ускладненням процедури ротабляції, ймовірно, ймовірно пов’язаної з емболією
дрібними фрагментами атеросклеротичної бляшки, вивільненими під час процедури.
14. 6. Тромбоз стента
Полягає в раптовому закритті просвіту коронарної артерії тромбом, що утворився в раніше імплантованому стенті. Частота зустрічальності протягом перших 12 міс. після імплантації
стента коливається від 0,5 % до 1,0 %, а через 12 міс. вона зменшується до 0,2–0,5 %. Більшість епізодів тромбозу стента (≈70 %) виникають протягом перших 30 днів. Залежно від
достовірності діагнозу тромбоз стента поділяється на: підтверджений, ймовірний та можливий. Крім того, залежно від часу появи після ЧКВ можна виділити тромбоз:
1) ранній: гострий (<24 год) і підгострий (> 24 год, але <30 днів)
2) пізній (> 31 дня і <12 міс.)
3) дуже пізній (> 12 міс.).
7. Повторне звуження судини (рестеноз)
Рестеноз обумовлений 4 основними процесами, які відбуваються в різний час після процедури ангіопластики:
1) реакція еластичного повернення (elastic recoil)
2) несприятливий тип реконструкції (remodeling) судини
3) проліферація неоінтіми
4) накопичення позаклітинного матриксу, що виробляється клітинами судинної стінки.
Крім того, відразу після процедури може виникати вазоспазм і утворення пристінкових тромбів, що звужують просвіт судини.
Ризик рестенозу збільшують наступні фактори:
1) клінічні — цукровий діабет, гіперхолестеринемія, хронічна хвороба нирок (особливо у фазі діалізної терапії), ГКС, попередній рестеноз
2) анатомічні — повна оклюзія артерії, малий діаметр судини (<2,75 мм), довге звуження (>20 мм), ураження проксимального відділу передньої міжшлуночкової гілки лівої
коронарної артерії, ураження в венозних шунтах, обширні кальцинати, ексцентрична атеросклеротична бляшка, звуження в ділянці устя або розгалуження артерії
3) пов’язані з самою процедурою — мінімальний діаметр просвіту в кінці процедури, ступінь розкриття стента (неповне розкриття стента або неповне прилягання стента до стінки
артерії), відстань між сусідніми стентами.
Поява симптомів ішемії міокарда свідчить про рестеноз, але у 25 % пацієнтів ознаки ішемії виявляють лише під час стрес-тесту. Чутливість електрокардіографічного тесту з
навантаженням для виявлення рестенозу становить лише 40–55 % і не дозволяє локалізувати стеноз; більшу цінність мають візуалізаційні стрес-тести (радіонуклідний або
ехокардіографічний). Проведення цих досліджень слід розглядати у пацієнтів із високим ризиком рестенозу (а не рутинно у всіх пацієнтів після ЧКВ).
Діагноз рестенозу ґрунтується на коронарній ангіографії. Рестеноз виявляється у ≈30 % пацієнтів після балонної ангіопластики та у ≈15–20 % пацієнтів після втручання з
імплантацією BMS. Рестеноз зазвичай виникає протягом перших 6 міс. після ЧКВ. Впровадження DES зменшило частоту рестенозу протягом 9 міс. після операції до значно <10 %.
Натомість виникла проблема тромбозу цих стентів. Це стосувалося першого покоління DES. Дослідження показали, що DES нового покоління викликає тромбоз стента рідше, ніж
DES першого покоління, і навіть рідше, ніж BMS.
ESC рекомендує використовувати DES для запобігання рестенозу.
Якщо діагностовано рестеноз:
1) рекомендується
а) повторне ЧКВ, а АКШ — у випадку, коли рестеноз рецидивує і коли можливості повторного ЧКВ обмежені
б) використання DES при лікуванні рестенозу (як BMS, так і DES)
в) використання DEB при лікуванні рестенозу стента (як BMS, так і DES)
2) можна розглянути можливість застосування ріжучого балону або scoring balloon, щоб уникнути пошкодження сусідніх сегментів судини.
