Morphea adalah penyakit inflamasi kronis kulit yang ditandai dengan sklerosis atau pengerasan kulit. Morphea dibagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan pola lesi kulitnya. Diagnosa didasarkan pada pemeriksaan klinis dan histologis, sedangkan komplikasinya dapat berupa gangguan gerak, deformitas, dan autoimunitas. Etiologi dan patogenesis morphea masih kurang dipahami namun terkait dengan kerentanan gen

1. MORPHEA

2. Gambaran Umum
• Morphea adalah penyakit inflamasi kronis yang ditandai dengan
sklerosis pada kulit.
• Istilah skleroderma lokal juga digunakan dalam beberapa teks. Hal ini
menyebabkan kebingungan dengan sklerosis sistemik (skleroderma),
sering mengakibatkan evaluasi dan kecemasan yang tidak perlu.

4. Epidemiologi
• Morphea memiliki perkiraan kejadian 2,7 per 100.000 dengan rasio wanita-
pria 2 banding 3:1.
• Morphea lebih sering terjadi pada orang kulit putih, meskipun studi
berbasis populasi belum memverifikasi pengamatan ini.
• Frekuensi relatif dari subtipe yang berbeda bervariasi antara studi
• 20% hingga 30% morfea dimulai pada masa kanak-kanak, tetapi dapat
terjadi pada usia berapa pun.
• Morfea linier adalah subtipe pediatrik yang paling umum (walaupun semua
subtipe terjadi pada usia berapa pun).
• 25% hingga 87% kasus pediatrik adalah morfea linier, dengan keterlibatan
ekstremitas atau batang tubuh sekitar 70% hingga 80% dan en coup de
saber atau atrofi hemifasial progresif (sebelumnya digambarkan sebagai
sindrom Parry-Romberg) pada 22% hingga 30%.

5. Fitur Klinis
• Morphea dibagi menjadi 5 subtipe

6. Temuan Pada Kulit
• Tahapan lesi kulit:
-Dimulai sebagai plak atau bercak eritematosa, dengan tampilan kadang-
kadang retikulat yang berkembang pada tengah lesi, dikelilingi oleh batas
eritematosa atau keunguan
-Nyeri dan/atau gatal dapat terjadi dengan lesi aktif. Sklerosis berkembang
secara sentral, memiliki warna putih mengkilat dengan hiperpigmentasi di
sekitarnya (stadium sklerotik)
-Selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, plak sklerotik melunak dan
menjadi atrofi dengan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi (tahap atrofi)
-Tahap atrofi dikaitkan dengan kerutan kertas rokok (dermis papiler),
penurunan tebing (dermal), atau lekukan dalam yang mengubah kontur
bagian tubuh yang terkena (subkutis atau atrofi yang lebih dalam).

8. Circumscribed Morphea
• Merupakan morphea berbatas tegas sebagai lesi oval hingga bulat
yang memiliki distribusi kulit terbatas.
• Pasien dengan morfea terbatas harus diikuti dengan cermat, karena
morfea linier dan umum dapat dimulai dengan lesi berbatas tegas.
Atrofoderma Pasini dan Pierini diduga merupakan sisa dari morfea
tipe plak. Batas lesi atrofoderma memiliki tampilan “cliff-drop” yang
menyerupai lesi morphea “burnt-out”

9. Generalized Morphea
• Morfea generalisata ditandai dengan lebih dari atau sama dengan 4
lesi pada setidaknya 2 dari 7 lokasi anatomi yang berbeda.
Kemungkinan ada 3 varian morfea umum: (a) isomorfik, (b) simetris,
dan (c) pansklerotik
• Berbeda langsung dengan sklerosis sistemik, morfea generalisata
tidak muncul dengan akrosklerosis atau sklerodaktili. Sebaliknya, lesi
sering dimulai pada batang tubuh dan menyebar ke akral, tidak
mengenai jari tangan dan kaki

10. Linear Morphea
• Morfea linier biasanya mempengaruhi ekstremitas dan wajah, tetapi
dapat terjadi pada batang tubuh (di mana sering salah diklasifikasikan
sebagai dibatasi)
• Gambaran lesi linier tidak umum dan dapat mengikuti garis Blaschko,
melibatkan dermis, jaringan subkutan, otot, atau bahkan tulang di
bawahnya, menyebabkan gangguan kosmetik dan fungsional yang
signifikan.
• En coup de saber ("cut of the sword") dapat muncul sebagai plak
linier atrofi di dahi meluas ke kulit kepala (di mana terjadi cicatricial
alopecia), alis, hidung, dan bibir
• Lesi linear lainnya pada kepala dan leher terdapat pada bagian wajah
manapun, dan umumnya berupa plak atrofi hiperpigmentasi

11. Deep Morphea
• Deep morphea, atau morphea profunda, melibatkan deep dermis,
jaringan subkutan, fasia, dan otot. Plak berbatas tegas dan simetris.
Kulit terasa menebal dan terikat ke fasia dan otot di bawahnya.
Sebuah "groove sign" (depresi) mungkin ada di lokasi tendon dan
ligamen.
• Lesi morphea yang dalam dapat mendasari setiap subtipe klinis
morphea, terutama linier dan umum, atau terjadi sendiri. Atrofi
hemifasial progresif hanyalah morphea dalam yang mempengaruhi
wajah.

12. Morphea Tipe Campuran
• Merupakan kombinasi dari salah satu subtipe di atas, meskipun paling
sering menunjukkan kombinasi lesi linier dan sirkumscrib.
Fasciitis Eosinofilik
• Fasciitis eosinofilik, atau sindrom Shulman, adalah gangguan terkait
yang ditandai dengan onset cepat area nyeri simetris dan plak
indurasi yang tidak berbatas tegas, biasanya pada ekstremitas
• Fasciitis eosinofilik dapat terjadi dengan lesi kulit yang mirip dengan
morphea pada 30% kasus, atau tetap tanpa keterlibatan kulit.
Keterlibatan subkutan dan fasia yang dalam dan eosinofilia perifer
sering terjadi

13. Temuan Nonkutaneous
• Manifestasi ekstrakutaneus berkembang pada 22% hingga 56% pasien
morphea.
• Keterlibatan muskuloskeletal adalah temuan yang paling umum (12%) dan
dapat terjadi tidak terkait dengan lesi kulit. Keterlibatan muskuloskeletal
dapat mencakup artritis, mialgia, neuropati, dan sindrom terowongan
karpal. En coup de saber dikaitkan dengan komplikasi neurologis dan
okular (3,6%) termasuk kejang, sakit kepala, kelainan adneksa kelopak
mata dan bulu mata, uveitis, dan episkleritis
• Komplikasi serius walau jarang, seperti vaskulitis SSP, dapat berkembang,
yang merupakan keadaan darurat. Morphea wajah dapat menyebabkan
maloklusi gigi, perubahan gigi, gingivitis, deviasi uvula, dan atrofi lidah
dan kelenjar ludah. Morphea jarang memperlihatkan keterlibatan genital

14. Komplikasi
• Penyakit ini menyebabkan rentang gerak yang terbatas, perbedaan
panjang tungkai, deformitas sendi, dan kontraktur (45% hingga 56%
morphea linier). Khususnya pada pasien dengan lesi yang melintasi garis
sendi paling berisiko dan anak-anak
• Kelemahan otot dapat terjadi pada ekstremitas atau wajah yang terkena.
Perubahan perilaku, ketidakmampuan belajar, dan kejang (kadang-kadang
mendahului lesi kulit) Selain itu, cacat dan gejala fisik (kelelahan, nyeri,
gatal) yang terkait dengan morphea mempengaruhi perkembangan
psikososial
• Morphea pansklerotik dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma sel
skuamosa yang disebabkan oleh ulkus kronis. Sklerosis kulit yang
dihasilkan dapat menyebabkan kontraktur yang signifikan, dan
menghasilkan defek pulmonal restriktif dan disfagia.

15. Komplikasi
• Morphea dapat hidup berdampingan dengan penyakit autoimun lain
seperti lichen sclerosus, lupus eritematosus sistemik, vitiligo, sklerosis
bilier primer, hepatitis autoimun, tiroiditis Hashimoto, dan miastenia
gravis. Secara khusus, morphea umum dikaitkan dengan peningkatan
tingkat penyakit autoimun. Terlepas dari hubungan ini, skrining tanpa
adanya gejala tidak diindikasikan.

16. Etiologi dan Patogenesis
• Etiologi dan patogenesis morphea kurang dipahami.
• Morphea kemungkinan muncul dari latar belakang genetik yang
meningkatkan kerentanan penyakit, dikombinasikan dengan faktor
penyebab lain (misalnya, infeksi, paparan lingkungan) yang memodulasi
ekspresi penyakit. HLA-DRB1∗04:04 dan HLA-B37 memberikan
peningkatan risiko morphea
• Lesi morphea awal ditandai dengan masuknya sejumlah besar limfosit
mononuklear (biasanya limfosit T teraktivasi), sel plasma, dan eosinophil
yang merupakan hasil dari autoimunitas, karena terdapat reaktivitas
autoimun yang meluas pada pasien morphea (antibodi antinuklear
[ANAs], sitokin, dan molekul adhesi yang meningkat).

17. Etiologi dan Patogenesis
• Pasien morphea juga memiliki penyakit autoimun bersamaan pada frekuensi yang
lebih tinggi daripada yang terjadi pada populasi yang sehat. Kerusakan pembuluh
darah dan peningkatan regulasi molekul adhesi (molekul adhesi antar sel-1, molekul
adhesi sel vaskular 1, dan selektin E) terjadi terkait dengan infiltrasi sel inflamasi
yang memfasilitasi perekrutan monosit lokal.
• T-helper (Th) 1 terkait sitokin dan kemokin termasuk interleukin (IL)-12, IL-2
interferon (IFN)-γ, IFN-α2, dan CXCL-10, Sitokin makrofag dan faktor pertumbuhan,
CXCL-9, kemokin Th1 kunci, meningkat secara signifikan dalam serum pasien dengan
morphea aktif. CXCL-9 dan CXCL-10 diproduksi oleh makrofag setelah stimulasi oleh
IFN-γ. CXCL-9 selanjutnya berikatan dengan CXCR3 pada sel T, menyebabkan migrasi
Th1 dan sel T sitotoksik dari darah perifer ke jaringan target. CXCL-9 berpotensi
berfungsi sebagai biomarker yang berguna dalam morphea. Kadar CXCL-10 dalam
serum juga berkorelasi dengan aktivitas penyakit pada pasien morphea.

18. Diagnosa
• Diagnosis morphea biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis yang
khas dari lesi. Pemeriksaan histologis harus digunakan untuk
menyingkirkan kelainan lain pada diferensial, terutama dalam kasus lesi
pada payudara
• Pemeriksaan histologis dapat membantu pengambilan keputusan
terapeutik karena terkadang sulit untuk menentukan tingkat aktivitas
atau kedalaman keterlibatan hanya dengan pemeriksaan klinis. Biopsi
tepi lesi yang berkembang dapat memberikan gambaran tentang
keduanya

20. Uji Laboratorium
• Meskipun sejumlah besar penilaian berbasis laboratorium dilaporkan
mencerminkan aktivitas penyakit dan prognosis pada morphea,
biomarker baru yang menjanjikan memerlukan validasi lebih lanjut.
• Tes berbasis laboratorium tidak direkomendasikan untuk evaluasi
morphea tanpa adanya tanda dan gejala spesifik yang menunjukkan
perlunya penilaian lebih

21. Autoantibodi serum
• Autoantibodi yang dilaporkan pada pasien morphea antara lain ANA,
anti single stranded DNA, anti double stranded DNA, anti histone,
antitopoisomerase IIα, antiphospholipid, anticentromer, anti-Scl-70,
rheumatoid factor, dan matrix metalloproteinase-1.5,19,43-48 ANAs
terjadi pada 34% hingga 80% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien
dengan penyakit linier atau umum
Kelainan serum lainnya
• Eosinofilia perifer, hipergammaglobulinemia, dan peningkatan laju
sedimentasi eritrosit atau protein C-reaktif dapat terjadi pada penyakit
aktif jenis apa pun, tetapi terutama morphea dalam. Selain itu, pasien
dengan keterlibatan otot mungkin memiliki peningkatan creatine kinase
dan aldolase.

22. Patologi
• Biopsi harus diambil dari perbatasan inflamasi atau indurasi bila ada atau
pusat sklerotik dan termasuk lemak subkutan. Untuk lesi dengan perubahan
klinis yang minimal, biopsi pada kulit yang tidak terpengaruh dapat
membantu. Temuan bergantung pada lokasi pengambilan biopsi, stadium
lesi, dan kedalaman keterlibatan
• Fase inflamasi menunjukkan infiltrasi sel inflamasi interstisial dan
perivaskular di dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan, sebagian besar
terdiri dari limfosit dan sel plasma, tetapi eosinofil, sel mast, dan makrofag
juga mungkin ada. Ada juga edema jaringan, pembuluh berliku yang
membesar, dan ikatan kolagen yang menebal
• Pada lesi sklerotik terdapat homogenisasi dermis papiler dan sklerosis
meluas ke dermis retikuler (atau lebih dari itu tergantung pada kedalaman
keterlibatan) dengan ikatan kolagen yang menebal

23. Pencitraan
• MRI memberikan penilaian lengkap tentang luasnya penyakit, termasuk
kedalaman keterlibatan dan aktivitas penyakit. Temuan MRI termasuk
penebalan dan peningkatan fasia, penebalan septum subkutan, sinovitis
artikular, tenosinovitis, peningkatan perifasial, miositis, entesitis, dan,
jarang, keterlibatan sumsum tulang.
• Ultrasonografi adalah alat sensitif yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
atau memantau ketebalan jaringan, hilangnya lemak dan otot subkutan,
atau perubahan arsitektur lainnya. Aktivitas penyakit dapat dikorelasikan
dengan deteksi hiperemia dan ekogenisitas.

24. Diagnosis Banding
• Diagnosis banding morphea meliputi sklerosis sistemik dan kondisi
sklerodermoid lainnya, termasuk penyakit graft versus host, porfiria
kutanea tarda sclerodermoid (terutama dengan erupsi sklerodermoid
fotodistribusi), lipodermatosklerosis, lichen sclerosus.
• Morphea berbeda dengan sklerosis sistemik. Sklerosis sistemik ditandai
oleh sklerosis akral/ sklerodaktili, perubahan kapiler lipatan kuku,
fenomena raynaud, keterlibatan organ internal yang khas (misalnya, paru,
ginjal, dan GI), dan autoantibodi khas. Fitur-fitur ini tidak ada dalam
morphea.

25. Kursus dan prognosis
• Meskipun morphea menyebabkan gangguan fungsional dan estetika, jarang
mengancam jiwa. Morphea mungkin self limited, tetapi sering kali
mengalami kekambuhan atau perjalanan kronis yang menghasilkan beban
penyakit yang signifikan dari waktu ke waktu.
• Kekambuhan terjadi pada sekitar 25% pasien. Risiko kekambuhan yang
lebih tinggi (31% pasien) telah dilaporkan untuk morphea linier ekstremitas
dibandingkan dengan subtipe lainnya

26. Manajemen
• Tidak ada rekomendasi yang konsisten untuk terapi
• Keberhasilan terapi ditentukan oleh resolusi eritema, biasanya lebih dari 2
sampai 3 bulan, pelunakan lesi, yang dapat memakan waktu 12 bulan atau
lebih, penghentian pertumbuhan lesi, dan tidak ada perkembangan lesi
baru
• Secara umum, lesi aktif paling dapat diobati. Ukuran hasil spesifik morphea
yang dikenal sebagai alat penilaian kulit skleroderma lokal (LoSCAT) telah
divalidasi dan terdiri dari 2 skor: LoSSI (indeks keparahan skleroderma lokal)
dan LoSDI (indeks kerusakan skleroderma lokal), yang berguna untuk
memantau aktivitas penyakit dan kerusakan, masing-masing, terutama
dalam uji klinis dan penelitian.
• Fotografi serial sangat membantu dalam praktik klinis

27. Evaluasi Pasien
• Aktivitas dan kerusakan penyakit: Studi yang ada menunjukkan bahwa
penyakit awal yang aktif paling responsif terhadap terapi. Indikator penyakit
aktif termasuk perkembangan lesi baru atau perluasan lesi yang ada (foto
sangat penting), eritema dan/atau indurasi tepi lesi yang berkembang, dan
gejala yang dilaporkan pasien
• Kedalaman yang terlibat: Morphea yang melibatkan superfisial hingga
pertengahan dermis secara logis dapat menerima terapi topikal atau
fototerapi; namun, keterlibatan dermis dalam dan di luarnya harus
ditangani secara sistemik.

28. Evaluasi Pasien
• Perkembangan penyakit: Banyak pasien morphea umum dan linier
pada awalnya didiagnosis dengan morphea terbatas, tetapi
berkembang menjadi penyakit yang jauh lebih luas.
• Keterlibatan sistemik merupakan indikasi untuk terapi imunosupresif
• Subtipe penyakit: Pasien dengan penyakit linier dan umum
(khususnya mereka yang memiliki plak konfluen dengan onset cepat)
kemungkinan berisiko untuk penyakit yang parah dan luas dan harus
diobati secara agresif

29. Algoritma pengobatan
• Fototerapi: Fototerapi memiliki bukti efikasi tingkat 1 (tingkat 1, uji coba
terkontrol secara acak: ultraviolet pita lebar (UV) A, UVB pita sempit, dan
UVA-1; level 2: psoralen dan UVA sistemik dan topikal). UVB pita sempit
harus dipertimbangkan untuk lesi yang mengenai dermis superfisial
(relatif tipis pada palpasi atau dengan sklerosis dan inflamasi pada papiler
dan dermis retikuler superfisial)
• Turunan Vitamin D: Hanya 1 penelitian yang memberikan bukti tingkat 1
tentang efek turunan vitamin D pada morphea, dan tidak menunjukkan
perbedaan antara kalsitriol oral dan placebo. . Kemanjuran turunan
vitamin D topikal telah dieksplorasi melalui uji coba yang tidak terkontrol
dan laporan kasus (bukti level 2) dan menunjukkan peningkatan pada
sebagian besar pasien, meskipun selama beberapa bulan terapi (interval
di mana lesi dapat membaik secara independen dari terapi).

30. Imunomodulator
• Metotreksat dengan atau tanpa Kortikosteroid: Metotreksat dianggap
sebagai pengobatan sistemik lini pertama untuk morphea, terutama
untuk morphea yang dalam dan morphea yang progresif cepat atau
melumpuhkan, Pada kebanyakan penelitian dengan terapi kombinasi,
kortikosteroid digunakan untuk terapi induksi baik secara oral atau
melalui nadi intravena.
• Mikofenolat Mofetil: Seri kasus menggunakan mikofenolat mofetil oral
menunjukkan kegunaan potensial pada pasien yang refrakter terhadap
metotreksat atau sensitif terhadap efek samping. Mikofenolat mofetil
dapat digunakan sebagai pengobatan sistemik lini kedua, dan efektif
untuk morphea yang refrakter terhadap metotreksat atau pasien
dengan kontraindikasi atau intoleransi metotreksat

31. TERIMA KASIH