Guillain barre syndrome - its clinical picture, presentation, investigations and treatment - management. Also images to further improve your understanding
Guillain barre syndrome - its clinical picture, presentation, investigations and treatment - management. Also images to further improve your understanding
An old presentation that I made when I was an Intern in Pediatric department.
The presentation contains 71 slides. It discusses bronchial asthma in pediatric age group starting from the definition of bronchial asthma and its pathophysiology and ending by the management of acute attacks of asthma and long-term management of bronchial asthma patients.
Case presentation on bronchiectasis with community acquired pneumoniaTejashreesujay
Bronchiectasis is defined as abnormal and irreversible dilatation of the bronchi and bronchioles (greater than 2 mm in diameter) developing inflammatory weakening of the bronchial walls.
An old presentation that I made when I was an Intern in Pediatric department.
The presentation contains 71 slides. It discusses bronchial asthma in pediatric age group starting from the definition of bronchial asthma and its pathophysiology and ending by the management of acute attacks of asthma and long-term management of bronchial asthma patients.
Case presentation on bronchiectasis with community acquired pneumoniaTejashreesujay
Bronchiectasis is defined as abnormal and irreversible dilatation of the bronchi and bronchioles (greater than 2 mm in diameter) developing inflammatory weakening of the bronchial walls.
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Postepowanie w krwotokach w położnictwie 2009
1. POSTĘPOWANIE
W KRWOTOKACH
W POŁOśNICTWIE - AH
Mirosław Wielgoś
I Katedra i Klinika PołoŜnictwa i Ginekologii WUM
ElŜbieta Nowacka
I Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
WARSZAWA 2009 r
2. DEFINICJA KRWOTOKU
W POŁOśNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml.
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h:
> 500 ml w porodzie drogami natury;
> 1000 ml w cięciu cesarskim.
Utrata krwi skumulowana w czasie >150 ml/min.
ObniŜenie wartości hematokrytu o ponad 10% wartości wyjściowej.
ObniŜenie stęŜenia hemoglobiny > 4 g/dl.
Transfuzja > 4 j ME.
WHO
Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61: 79-86.
BMJ 322:1089-1094, 2001
Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med. 2005; 14 (2A): 5-10 .
3. KLASYFIKACJA KRWOTOKÓW
POŁOśNICZYCH
% UTRATY UTRACONA NIBP OBJAWY NASILENIE
OBJĘTOŚĆ
OBJĘ TOŚĆ
10 – 15% 500 – 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA WYRÓWNANY
WYRÓ
WZMOśONE PRAGNIENIE
15 – 20% 1000 – 1500 ml SBP - NORMA TACHYKARDIA NIEZNACZNY
DBP - OBNIśONE WAZOKONSTRYKCJA OBWODOWA
OPÓŹNIONY POWRÓT WŁOŚNICZKOWY > 2s
TĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZA
25 – 35% 1500 – 2000 ml SBP BLADE POWŁOKI ŚREDNI
70–80 mmHg POBUDZENIE
NITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA
TACHYPNOE
OLIGURIA
35 – 45% 2000 - 3000 ml SBP SENNOŚĆ CIĘśKI
CIĘśKI
50–70 mmHg SZARE POWŁOKI
BRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIA
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, no. 6, pp. 1043–1056, 2008
Euroanesthesia 2005
Vienna, Austria 28-31 May 2005
7. ZATRZYMANIE PRODUKTÓW
KONCEPCJI
- BŁONY OWODNIOWE - NIECAŁKOWITE ŁOśYSKO
FRAGMENTY TK. ŁOśYSKA - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICY
ZATRZYMANIE DODATKOWEGO PŁATA - LICZNA WIELORÓDKA
- NIEPRAWIDŁOWE ŁOśYSKO W USG
ZATRZYMANIE SKRZEPÓW KRWI ATONICZNA MACICA
8. URAZ DRÓG RODNYCH
PĘKNIĘCIE SZYJKI, POCHWY LUB − SZYBKI PORÓD
KROCZA − PORÓD ZABIEGOWY
PRZEDŁUśONE NACIĘCIE LUB − NIEPRAWIDŁOWE POŁOśENIE
PĘKNIĘCIE MACICY W CZASIE CIĘCIA − DALEKIE ZAAWANSOWANIE
CESARSKIEGO CZĘŚCI PRZODUJĄCEJ
PĘKNIĘCIE MACICY - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICY
− LICZNA WIELÓRODKA
WYNICOWANIE MACICY − ŁOśYSKO W DNIE
9. ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE
HEMOFILIA A - DZIEDZICZNA KOAGULOPATIA
CH. VON WILLEBRANDA - CHOROBA WĄTROBY
STAN PRZEDRZUCAWSKOWY - PODWYśSZONE RR
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - BIAŁKOMOCZ
HELLP - BÓL W PODBRZUSZU
DIC ZASINIENIA
MARTWY PŁÓD W MACICY - OBUMARCIE PŁODU
SEPSA - GORĄCZKA, LEUKOCYTOZA
ODKLEJENIE SIĘ ŁOśYSKA - PRZEDPORODOWY KRWOTOK
ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM - NAGŁA UTRATA ŚWIADOMOŚCI
10. NABYTE SKAZY OSOCZOWE
Zwiększona utrata - masywny krwotok.
Zwiększone zuŜycie czynników krzepnięcia – rozsiane wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe (DIC):
ObniŜony klirens aktywnych czynników krzepnięcia;
ObniŜony klirens t-PA;
ObniŜona produkcja AT III, BC, BS, α 2-AP.
Zmniejszona produkcja czynników krzepnięcia (uszkodzenie wątroby).
Obecność inhibitorów czynników krzepnięcia:
Idiopatyczne (50%);
Nowotwory (12,5%);
Kolagenozy i choroby skóry (24%);
CiąŜa i połóg (7-21%). Złotorowicz 2007
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 15, No. 4, pp. 623±644, 2001
Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology
Vol. 17, No. 3, pp. 491–507, 2003
CzyŜ, Kopydłowska 2003
Eur.J.Gastroenter&Hepatol.2003;15;15-20
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93, 150—151
11. HEMOFILIA NABYTA W OKRESIE
CIĄśY LUB POŁOGU
1: 350 000 porodów
Najczęściej do 3 miesiąca połogu (mediana 2 miesiąc,
max 12 miesięcy).
Inhibitor związany z ciąŜą:
częściej pojawia się u pierwiastek;
nie wykazuje tendencji do nawrotu w kolejnych ciąŜach.
Autoprzeciwciała przeciwko czynnikowi VIII
pojawiające się w ciąŜy i połogu często samoistnie
zanikają w ciągu 12 – 30 miesięcy od wystąpienia.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
14. AH - OBJAWY
Rozległe wylewy krwi pod skórą.
Krwawienia śluzówkowe:
z przewodu pokarmowego;
z dróg moczowych;
Z dróg rodnych.
Krwawienia z ran:
po operacjach chirurgicznych:
po zabiegach ekstrakcji zębów.
Rozległe i bolesne krwiaki śródmięśniowe.
Krwiaki o rzadszej lokalizacji (przestrzeń pozaotrzewnowa, jajnik, OUN).
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
Haemophilia (2006), 12, 190–197
Haemophilia (2008), 14, 1240–1249
16. AH – BADANIA LABOLATORYJNE
Zazwyczaj 2 – 3krotne przedłuŜenie czasu
częściowej tromboplastyny po aktywacji
(activated partial thromboplastin time) - APTT.
Prawidłowe wartości:
czasu protrombinowego (PT);
czasu trombinowego (TT);
czasu krwawienia;
liczby płytek krwi (PLT);
zawartości fibrynogenu.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
Haemophilia (2006), 12, 423–428
Haemophilia (2007), 13, 178–181
17. PRZYPADEK KLINICZNY
• 32 lata, CI, PI, PSN;
• Późne krwawienie po porodzie – podejrzenie pozostawienia fragmentów koncepcji;
fragmentó
• WyłyŜeczkowanie jamy macicy 10,14,16 doba po PSN;
Wył
• Okołoporodowe wycięcie macicy + podwiązanie tt.biodrowych w 18 dobie po PSN
Okoł wycię podwią
• Relaparotomia + packing j.otrzewnowej (19 i 21 doba po PSN);
• OIT-wentylacja-katecholaminy+ kilkukrotnie reoperowana.
OIT-wentylacja-katecholaminy+ reoperowana.
Haemophilia (2001), 7, 327±330
Haemophilia (2007), 13, 451–461
18. HEMOSTAZA
primary thrombin
thrombin clot formation lysis
lysis
hemostasis generation clot formation
generation
patelets TF + VIIa fibrin
XIIIa α2-AP
2 - AP
vWF Va Xa
Va
VIIIa
IIa XIaIXa
XIa,IXa platelets
Lysis index 60
Maximum clot
firmness
MCF
WARUNKI HEMOSTAZY
LI
W MIEJSCU ŁOśYSKOWYM
• Prawidłowe skurcze
i retrakcja mięśnia macicy.
• Równowaga w układzie Clotting Time CT
.
Kozek FRACTA 2009
krzepnięcia i fibrynolizy Clot Formation Time CFT Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30–S34
19. CZYNNIK VON WILLEBRANDA
Jest białkiem osocza krwi o złoŜonej multimerycznej budowie i kilku
domenach adhezyjnych.
Pełni dwie funkcje:
pośredniczy w adhezji płytek krwi w miejscu uszkodzenia ściany
naczynia;
wiąŜe VIII czynnik krzepnięcia, transportując go i chroniąc przed
proteolizą.
Jest syntezowany w komórkach sródbłonka i megakariocytach.
Istnieją dwie drogi jego uwalniania do krwi:
ciągła;
regulowana, polegająca na uwalnianiu po wpływem czynników
stymulujących. Thtomb.Haemost. 1999; 82: 576-584.
Thromb. Haemost. 1999; 82: 585-591.
Medical and Biological Sciences, 2007, 21/3, 83-85
20. ENRIGHT 2007 FEEA
Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S88–S92
Thrombosis Research (2007) 120, S5–S9
21. PŁYTKI KRWI
W CIĄśY FIZJOLOGICZNEJ
Liczba x wielkość = constans.
Zmniejszenie średnicy płytki (objętości,
wielkości) jest elementem przystosowania do
fizjologicznego wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania w łoŜysku. CIĘśARNE
NIECIĘśARNE
Wzrost „łoŜyskowego DIC” proporcjonalnie do
wieku ciąŜy - zwiększony obrót.
W prawidłowej ciąŜy kompensowane
wzrostem produkcji szpikowej.
Miejscowa hemostaza na poziomie łoŜyska
i trofoblastu charakteryzuje się:
wzrostem ekspresji czynnika tkankowego International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 113–120
Obstet Gynecol 2000; 95:29–33.
(TF);
obniŜeniem białka inhibitorowego (TFPI).
22. CZYNNIK TKANKOWY (TF)
I INHIBITOR (TFPI)
Czynnik tkankowy (tromboplastyna)
Inhibitor szlaku czynnika tkankowego
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 105 (2002) 15–19
23. ŁOśYSKOWY BALANS TF-TFPI
2nd Int. Symp. on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis / Thrombosis Research 119 Suppl. 1 (2007) S1–S96
24. KHMW
XII XIIa VII
HMWK TFPI
XI XIa VIIa (TF)
„ZEWNĄTRZPOCHODNY”
ZEWNĄTRZPOCHODNY”
Ca2+
• inicjuje;
IX IXa • chwilowy;
• niestabilny.
VIII VIIIa Ca2+ +PL
X Xa X
V Va Ca2+ +PL
Fibrynogen
Protrombina TROMBINA
MONOMERY
FIBRYNY
Xa
TROMBINA „WEWNĄTRZOPCHODNY”
WEWNĄTRZOPCHODNY”
• stabilizuje;
cz. XIIIa
• wzmacnia.
SKRZEP Złotorowicz Popowo 2003
ENRIGHT 2007 FEEA
25. ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY
W PRZEBIEGU CIĄśY
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:
II, IX – wzrost do 120-150% normy;
VII, X – wzrost do 250% normy;
VIII – wzrost do 500% normy;
Czynniki kontaktu (XII, prekalikreina, HMWK) – wzrost;
Czynnik V – wzrost;
Czynnika von Willebranda.
W PÓŹNEJ CIĄśY:
Najmocniej wzrasta stęŜenie czynników VIII i von Willebranda;
Czynnik VII rośnie 10 krotnie;
ObniŜone stęŜenie czynnika IX.
Wg innych autorów, czynnik II i V bez istotnych zmian, ewentualnie czasem wzrost
stęŜenia po odklejeniu się łoŜyska. BaillieÁ re's Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000
Journal of PeriAnesthesia Nursing,
Vol 20, No 3 (June), 2005: pp 167-176 167
28. ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Monitorowanie stanu ogólnego i hemodynamicznego;
Dwie kaniule obwodowe (14 – 16 G);
Badania:
Mocznik, elektrolity, HGB, PLT, układ krzepnięcia;
KrzyŜówka dla 6 jednostek.
OZNACZENIE ILOŚĆ ml
ILOŚĆ UWAGI
HGB, HCT, PLT 2,5 ml EDTA
PRÓBA KRZYśOWA 10-15 ml SKRZEP
UKŁAD KRZEPNIĘCIA 4,5 ml CYTRYNIAN Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223
„krótki” BaillieÁ re's Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000
FDP/D-dimery 2,0 ml EACA Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain,
Vol 19, No 3 (September), 2000: pp 225-236 225
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
29. ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Ocena wysokości dna macicy i napięcia:
wykluczenie atonii;
Ocena szyjki macicy i pochwy:
zaopatrzenie uszkodzeń;
Ocena popłodu:
instrumentalna kontrola jamy macicy;
Wykluczenie koagulopatii:
morfologia, koagulogram.
33. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej - przetoczenia
koloidów;
Stymulacja układu krąŜenia - wlew katecholamin;
Wyrównanie niedoborów koagulologicznych;
koagulologicznych
Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych;
Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych;
Korekta zaburzeń kwasowo-zasadowych. Gaszyński 2007
Durek 2007, 2008
Machała 2007, 2008
Yearbook of Int Care & Emer Med 2009
34. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
• Utrzymanie stabilności hemodynamicznej -
przywrócenie objętości osocza;
• Zachowanie właściwych stosunków pomiędzy
przestrzeniami wewnątrznaczyniową
i pozanaczyniową;
• Poprawa perfuzji kapilarnej;
• Normalizacja dostarczania tlenu;
• Prewencja aktywacji systemu kaskad;
Połączenie w odpowiednich proporcjach
• Korekta zaburzeń równowagi kwasowo- roztworów koloidowych (30 - 40%)
zasadowej; i krystaloidowych (60 – 70%):
- maksymalna korzyść;
• Utrzymanie prawidłowej perfuzji tkankowej.
- minimalne objawy niepoŜądane.
Gaszyński 2007
Durek 2007, 2008
FRACTA 2009
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
35. PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA ?
The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
36. REGULACJA OBJĘTOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ – BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI
OBRZĘKI OBWODOWE:
PŁYN
PRZESTRZENIE PŁYNOWE
•Płynoterapia iv - 15 mL/kg/h;
Na +
•Filtacja > reabsorpcja; Cl H2O
D
•↑o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej
Y
F
•↑podatności przestrzeni;
U
BARIERA NACZYNIOWA Na+ Z
• Punkt krytyczny – uszkodzenie i rozerwanie wiązań struktury
Cl J
glikoproteinowej i mukopolisacharydowej
A
WAKUO
LE H2O
B
I
E
R
N
A
100% I
BŁONA KOMÓRKOWA U
20 % NN. CHŁONNE
CHŁ Ł
A
80% 2K T
ATP-aza W
I
Na+ O
3Na Cl H2O
N
A
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157
40. FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY.
FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA:
Substytucja ( KP, FFP);
rFVIIa;
Desmopresyna;
Czynniki zespołu protrombiny;
Leki antyfibrynolityczne.
Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 123–131
Current Obstetrics& Gynaecology (2005) 15, 267–271
Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 382–386
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13
Rekomendacje PTG
41. LEKI OBKURCZAJĄCE MACICĘ
OKSYTOCYNA
- dawkowanie: 10 - 20 j (maksymalnie do 40 j)
doŜylnie w bolusach + stały wlew i.v. (5 - 10j);
KARBETOCYNA (PABAL)
- długodziałający analog oksytocyny;
- dawkowanie: 100 g i.v. lub i.m. nie zaleca się podawania następnych dawek;
METYLOERGOMETRYNA
- bezpośrednie działanie na mięśnie gładkie macicy;
- po podaniu i.v. działa natychmiastowo;
- po podaniu i.m. początek działania po 2-5 min.
- dawkowanie: 0,2 mg i.v (podawać wolno około 1min.), lub
0,2 - 0,4 mg i.m., moŜna powtórzyć co 2 – 4 h;
PGE 1 (MIZOPROSTOL)
- doodbytniczo, działanie po około 3 min.
- dawkowanie: 600 – 1000ug (3 - 5 tabletek);
PGF 2α (ENZAPROST)
- doŜylnie, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy – działa po 1-3min.,
- dawkowanie: 1mg iv;
- (5mg - ryzyko hipotensji i zatrzymania krąŜenia po podaniu ogólnym).
42. TERAPIA SUBSTYTUCYJNA
ME:FFP - 1:1
ME „6j”:
zgodna grupowo bez krzyŜówki;
lub O Rh (-) ujemna.
Koncentrat krwinek płytkowych „1j/10 kgmc”.
Krioprecypitat „1 - 1,5 ml/10 kgmc (8 -10j)”:
Zawiera głównie fibrynogen;
W mniejszej ilości czynnik VIII, XIII, vWF, fibronektynę;
NaleŜy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg%.
FFP „5 - 15 ml/kgmc (4 - 6j)” zawiera więcej:
Fibrynogenu;
Czynników krzepnięcia;
AT III;
PC;
Podajemy tym pacjentom, którzy krwawią mimo podaŜy krioprecypitatu i koncentratu
płytkowego. Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 267–271
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13
J Trauma 2007; 62:307-310
Rekomendacje PTG
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
43. FFP - OSOCZE ŚWIEśO MROśONE
CZYNNIK KRZEPNIĘCIA
KRZEPNIĘ STĘśENIE
STĘśENIE CZAS PÓŁTRWANIA
PÓ
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mg/dl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 U/ml 50-80
CZYNNIK V 1 U/ml 12-24
CZYNNIK VII 1 U/ml 6
CZYNNIK VIII 1 U/ml 12
CZYNNIK IX 1 U/ml 24
CZYNNIK X 1 U/ml 30-60
CZYNNIK XI 1 U/ml 40-80
CZYNNIK XIII 1 U/ml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 U/ml 24
Ratajczak PTAiIT Łódź 2008
44. rVIIa – MECHANIZM DZIAŁANIA
ZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO:
Niezbędnego do zainicjowania procesu krzepnięcia w miejscu urazu.
NIEZALEśNIE OD CZYNNIKA TKANKOWEGO:
Za pośrednictwem czynnika VIII i IX poprzez bezpośrednią aktywację czynnika X
do Xa na powierzchni aktywnych płytek krwi.
REAKCJA KOŃCZY SIĘ AKTYWACJĄ TROMBINY W MIEJSCU USZKODZENIA
TKANKI.
POWODUJE POWSTANIE STABILNEJ SIECI FIBRYNOWEJ.
International Journal of Obstetric Anesthesia (2007) 16, 29–34
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008
45. rVIIa - ZAHAMOWANIE KRWAWIENIA
U PONAD 90 % PACJENTÓW
Korzystne oddziaływanie leku u chorych na hemofilię skłoniło do
podjęcia prób jego zastosowania:
u pacjentów z krwotokiem;
u których jednym ze stałych elementów patologii jest koagulopatia.
W ciągu ostatnich lat w Polsce zastosowano lek jako "terapię
ratunkową" w ponad 500 przypadkach, w których nie uzyskano
zahamowania krwawienia podczas stosowania klasycznych metod
terapeutycznych:
w połoŜnictwie i ginekologii;
w kardiochirurgii;
w urazach wielonarządowych;
w chirurgii naczyniowej;
w urologii;
w transplantologii; Konsultant Krajowy AiIT
Bielanów
w gastrochirurgii; Breborowicz
Krzanowska-Michalska
w neurochirurgi; Nowacka
w ortopedii; Sajdak
Skorupa,Karpel
w intensywnej terapii. Sobieszczyk
46. WSKAZANIA
DO STOSOWANIA rVIIa
U PACJENTÓW POURAZOWYCH:
- - z masywnym niekontrolowanym krwotokiem zagraŜającym Ŝyciu;
- - gdy standardowe postępowanie chirurgiczne i uzupełniające w celu
uzyskania hemostazy jest nieskuteczne.
U PACJENTÓW W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM:
- - gdy kontynuacja lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe
z powodu niekontrolowanego krwawienia z przyczyn niechirurgicznych;
- - a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod
uzupełniających jest nieskuteczne.
U PACJENTÓW W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:
- - gdy rozpoczęcie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe z powodu
masywnych zaburzeń krzepnięcia;
- - gdy istnieje wysokie ryzyko masywnego krwotoku śródoperacyjnego;
- - a stan kliniczny pacjenta nie pozwala na zapewnienie odpowiedniego
czasu i/lub warunków do przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego.
Konsultant Krajowy AiIT
47. DAWKOWANIE rVIIa
EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WCZESNE :
Brak krwi;
Brak zgody na przetoczenie;
Hemofilia nabyta;
Trombocytopatie;
Zapobieganie (hipoksji, kwasicy, MOF, MODS).
ZALECANE DAWKOWANIE:
40 - 60 mcg/kgmc (profilaktycznie) 2 dawki;
60 - 90 mcg/kgmc (przed decyzją o histerectomii – istotne
zmniejszenie łącznej utraty);
90 - 120 mcg/kgmc max 4 - 5 dawek: Konsultant Krajowy AiIT
Transfusion 2002;42:114–24.
Późno; Arch Perinat Med 2002;8:21–7.
Obstet Gynecol 2003;101:1174–6.
ŁoŜysko wrośnięte, przerośnięte. International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2004) 87, 178—179
48. WZGLĘDNE
PRZECIWWSKAZANIA
DO STOSOWANIA rVIIa
Zakrzepica Ŝył głębokich;
Zawał mięśnia sercowego;
Zatorowość płucna;
Udar niedokrwienny mózgu w okresie ostatnich
6 miesięcy.
Konsultant Krajowy AiIT
49. CHWYT HAMILTONA
Wspomagający
w oczekiwaniu na działanie
leków po nieskutecznym
masaŜu zewnętrznym macicy;
Jako zabieg tymczasowy
przed podjęciem procedur
bardziej agresywnych.
51. TAMPONADA MACICY
Po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, jako alternatywa
dla leczenia operacyjnego lub u pacjentek kwalifikowanych
do laparotomii;
Małe ryzyko powikłań;
Szybki i skuteczny efekt działania;
MoŜliwość oceny sytuacji połoŜniczej i wyboru dalszego
postępowania;
W ponad 80% obserwuje się tzw. pozytywny test tamponadowy,
tamponadowy
bez dalszej konieczności interwencji chirurgicznej.
53. TAMPONADA BALONOWA
Balon umieszczamy pod kontrolą USG nad ujściem wewnętrznym
i napełniamy 0,9%NaCl (nigdy innym płynem czy powietrzem);
Dopuszczalne jest równieŜ tylko badanie dwuręczne i załoŜenie
balonu „na ślepo” (wymagane doświadczenie połoŜnika);
MoŜna załoŜyć balon w trakcie cięcia cesarskiego przed
zamknięciem rany;
Sondę pozostawiamy do momentu:
ustalenia dalszego postępowania;
lub jako ostateczną metodę terapeutyczną na 12 - 24h
(opisywane były przypadki pozostawienia balonu do 44h).
54. TAMPONADA MACICY
TAMPONADA MACICY
STERYLNYMI SERWETAMI
(1 - 3 sztuki)
- Większe ryzyko infekcji
i uszkodzenia ściany macicy;
- Mniejsza kontrola hemostazy;
- Większa dostępność
materiałów.
56. LAPAROTOMIA
Szwy zaciskające na macicę
Procedura wskazana przy nieskuteczności leków
obkurczających, ucisku dwuręcznego i „negatywnego”
testu tamponadowego.
Zalecana szczególnie przy atonii macicy i szybkiej
utracie krwi >1000ml.
Wykonywana w celu zmniejszenia powierzchni
krwawiącej macicy i zatrzymania krwotoku.
57. Szew B-Lyncha
Ucisk dwuręczny macicy;
Szwy typu Vicryl, Dexon
szybko rozpuszczalny;
Jeden ciągły szew
bez ingerencji w j. macicy;
Nie obserwowano
późniejszych zaburzeń
płodności.