Nguyên tắc phục hồi khuyết da vùng mặt.

1. PHẪU THUẬT UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY
VÙNG MẶT
BSCK II. Trương Lê Đạo
Khoa Ngoại – Phong
Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM
2018
1

2. NỘI DUNG
• Đại cương
• Nguyên tắc phẫu thuật phục hồi chỗ
khuyết da vùng mặt
• Kết luận
2

3. Đại cương
3

4. • Ung thư tế bào đáy (BCC) là ung thư tại chỗ
cấu trúc da.
• Yếu tố căn nguyên rõ rệt nhất:
– là phơi nhiễm với tia cực tím và
– khuynh hướng di truyền.
• BCC có xu hướng xảy ra ở:
– các khu vực phơi nắng mãn tính và
– khoảng 74% xảy ra đầu và cổ.
4

5. • Mặc dù BCC thường chậm phát triển và hiếm
khi di căn, nếu không điều trị hoặc nếu không
loại bỏ hoàn toàn, có thể xảy ra hủy hoại tại chỗ
và biến dạng.
• BCC nốt có bờ tương đối rõ;
• BCC dạng xơ cứng bì, vi nốt, bè thì thâm
nhiễm;
• BCC đáy-gai có bờ ít rõ và cũng xâm lấn hơn.
• BCC nông ít xâm lấn và có thể áp dụng
phương pháp điều trị tại chỗ.
5

6. • Phẫu thuật cắt bỏ tiêu chuẩn là:
– một phương pháp điều trị hiệu quả cao đối với
BCC nguyên phát và
– là lựa chọn điều trị chủ yếu.
• BCC thường được loại bỏ với bờ xác định
trước thêm 3-4 mm da bình thường.
• Tỷ lệ tái phát của phương pháp này ở vùng
mặt lên đến 10% .
6

7. • Phẫu thuật Mohs lần đầu tiên được báo cáo:
– vào năm 1941
– do bác sĩ Mohs, người Mỹ,
– bác sĩ phẫu thuật tổng quát.
• Mô cắt bỏ được đông lạnh và cắt theo chiều
ngang.
• Kiểm tra mô học trong khi mổ toàn bộ bờ
mãnh cắt.
• Khi bờ còn thương tổn, tiếp tục cắt bỏ thêm
mô liên quan.
7

8. 8

9. 9

10. • Phẫu thuật Mohs có:
– độ chính xác mô học lớn và
– tăng cường bảo tồn mô.
• Tỷ lệ chữa lành 5 năm của phẫu thuật này
ở vùng mặt là:
– 93,5% đối với BCC nguyên phát,
– 90% đối với BCC tái phát .
10

11. Nguyên tắc phẫu thuật phục hồi
chỗ khuyết da vùng mặt
11

12. Nguyên tắc 1
Vector lực căng của chỗ đóng da không đi
qua bờ của lông mày, bờ mí mắt, bờ lỗ mũi,
bờ môi.
12

13. A, Đóng da có vector lực căng đi qua bờ mí mắt dưới và cánh
mũi.
13

14. B, Đóng da có vector lực căng song song bờ mí mắt dưới và cánh mũi,
lúc này cần cắt 2 tam giác Burrow trên và dưới vết mổ. (Nguồn: Amici,
2017). 14

15. 15
(Nguồn: Baker, 2014).

16. 16

17. 17

18. 18

19. 19

20. 20

21. Nguồn: Robinson 2010
21

22. Nguyên tắc 2
Khi đóng da, để ngăn ngừa di chuyển hoặc
trượt của các mốc giải phẫu, thì tại chỗ có
lực căng nhất dùng mũi chỉ khâu treo lớp bì
của vạt da, cách bờ 5-7mm cố định vào cân
sâu hoặc màng xương.
22

23. A, Các vị trí treo vào màng xương (màu xanh) cho mũi chỉ
treo.
B, Vị trí khâu treo (Nguồn: Robinson 2010). 23

24. Treo vạt da vào màng xương bờ dưới hốc mắt.
A, BCC dưới mắt trái, vạt da xoay-tịnh tiến có vector lực căng
vào bờ dưới mắt trái.
B, Sau cố định với mũi chỉ treo vào màng xương bờ dưới hốc
mắt, bờ dưới mí mắt trái không bị di lệch.
24

25. Nguyên tắc 3
Sử dụng các vạt da thích hợp, để ngăn ngừa
di chuyển hoặc trượt của các mốc giải phẫu.
25

26. Vạt da vùng ấn đường
A, BCC nằm ở góc trong mí trên phải.
B, vạt da vùng ấn đường không làm di lệch cung mày và mí trên.
26

27. • BCC thành đường là một biến thể hình
thái hiếm gặp của BCC, có chiều dài lớn
hơn chiều rộng.
• Lewis lần đầu tiên báo cáo BCC thành
đường vào năm 1985, kể từ đó khoảng 50
trường hợp mới đã được mô tả. BCC
thành đường lan đặc trưng theo nếp nhăn
da, vị trí thường gặp nhất là mí dưới.
• Hiện tại, có một số tranh cãi về phương
pháp phẫu thuật tạo hình thích hợp nhất
cho BCC thành đường.
• Sau đây là một ca chuyển vạt cơ-da đã
thực hiện tại Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM.
27

28. Vạt cơ-da chuyển từ mí trên cho chỗ khuyết da ở mí dưới.
A, BCC ở mí dưới trái.
B, vạt cơ-da chuyển từ mí trên xuống mí dưới, vừa đúng bằng
chỗ khuyết da mí dưới, không làm lộn mí dưới.
28

29. Nguyên tắc 4
Khi đã sử dụng vạt da thích hợp, mà thiếu
da, thì ghép da vào vùng thiếu.
29

30. Vạt da tịnh tiến bị thiếu da.
A, BCC cạnh mũi, với vạt da tịnh tiến.
B, Vạt da tịnh tiến có vector lực căng song song với bờ mí mắt dưới và cánh mũi
(nguyên tắc 1),
neo vạt da vào màng xương gò má và cạnh mũi (nguyên tắc 2);
vạt da thiếu- lấy mãnh da của tam giác Burrow dưới ghép vào chỗ thiếu (nguyên tắc 4).
30

31. Vạt da hình thoi và ghép da dày.
A, Tăng sản tế bào hắc tố không điển
hình có kích thước 4 × 4-cm. Bờ xung
quanh tổn thương được xác định bằng
kỹ thuật vuông.
B, Sau khi cắt bỏ tổn thương, thiết kế
vạt da hình thoi phía dưới để đóng chỗ
khuyết da.
C, Vạt da chuyển đổi kết hợp với ghép
da dày 3,5 × 2 cm. Ghép được sử dụng
để ngăn chặn lực kéo xuống ở mí mắt
dưới. Mãnh ghép da thu được từ cắt bỏ
tam giác Burrow tại đáy của vạt da.
D, Sau phẫu thuật 13 tháng.
(Nguồn: Baker, 2014).
31

32. Nguyên tắc 5
Để phòng ngừa “dấu cửa kẹt” (Trap-dooring
or pin-cushioning), bóc tách bờ tại vị trí nhận
vạt da.
32

33. 33
Biến dạng kẹt cửa. (A, B , C Nguồn Branham, 2011).

34. 34
Phòng ngừa biến chứng dấu cửa kẹt.
A, Bờ vết mổ nơi nhận vạt da có hình U, C, V co dần theo thời gian làm vạt da
phồng lên.
B, Khi bóc tách dưới da nơi nhận vạt da làm nền chỗ nhận vạt da rộng ra lớn
hơn vạt da, khi có hiện tượng co dần theo thời gian không làm vạt da phồng
lên.

35. Giải quyết biến dạng cửa kẹt
- Nó luôn xảy ra trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật.
- Tiêm 0,1-1 ml triamcinolone acetonide (10 mg / mL) (phụ
thuộc vào kích cỡ của vạt da) vào vùng biến dạng và ở
phần dưới của vạt da. Nên tiêm sâu vào mỡ dưới da.
Tiêm nông có thể gây teo hoặc giãn mạch của vạt da.
- Tiêm sẽ bắt đầu 4 tuần sau phẫu thuật và nên được lặp
lại hai hoặc ba lần cách nhau 6 tuần.
- Nếu sự biến dạng không được giải quyết sau 8 tháng,
cần sửa lại sẹo. Rạch da qua vết sẹo xung quanh vạt
da, bóc tách dưới vạt, và lấy đi phần mỡ dưới da thừa
và vết sẹo, sau đó đóng vết thương. Có thể thực hiện
việc tạo hình chữ Z trong vùng vết rạch.
35

36. Nguyên tắc 6
Khi phẫu thuật ở mí mắt dưới, làm yếu mí
mắt dưới, thì treo cơ vòng mắt mí dưới vào
màng xương bờ hốc mắt ngoài để phòng
ngừa/ điều trị hở mí mắt dưới.
36
Nguồn Fagien 1999

37. 37
Nguồn: Blade and Light 2016

38. 38
Nguồn: Blade and Light 2016

39. Nguyên tắc 7
Thần kinh mặt đi dưới hệ thống cân thần
kinh cơ nông SMAS (the superficial
musculoaponeurotic system), để ngăn ngừa
tổn thương thần kinh mặt, cần bóc tách cùn
trong một mặt phẳng nằm ngoài SMAS.
39

40. 40
SMAS (Nguồn Agarwal, 2010)

41. Kết luận
Để đạt được kết quả tốt về thẩm mỹ cũng
như chức năng, khi phẫu thuật BCC vùng
mặt cần:
• nắm vững các nguyên tắc khi phẫu thuật
vùng mặt,
• cũng như giải phẫu định khu vùng mặt.
41

42. Xin chân thành cảm ơn!
42