1. Tim FMEA melakukan analisis risiko proses pemasangan infus di UGD dengan mengidentifikasi kegagalan-kegagalan yang mungkin terjadi, menilai dampaknya, dan merancang tindakan perbaikan. 2. Beberapa kegagalan yang diidentifikasi adalah ketidaksesuaian identitas pasien, ketidakjelasan instruksi medis, dan kesalahan pemasangan infus. 3. Rekomendasi perbaikan meliputi penambahan langkah konfirmasi identitas pasien

1. 1
6. Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA
(di bawah ini contoh di Unit Farmasi)
LAPORAN FMEA
( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)
A. Unit kerja: UGD
1. Tim FMEA:
Prosedur Yang akan dianalisis : kegagalan pemasangan infus
B. Ketua : dr. Indah (koord. Keselamatan pasien),
Sekretaris : Inni Hikmatin(staf UGD)
Anggota : dr. Jehan (Kasie Ranap), P susi(staff UGD), Agung ( staf poli umum)
2. Peran masing-masing ketua dan anggota
Ketua :
1. mengkoordinasikan pertemuan FMEA
2. Memimpin uji coba alur kerja yang baru
3. Menetapkan rekomendasi redesign alur kerja
4. Melaporkan hasil FMEA ke Ketua Tim Keselamatan Pasien dengan tembusan pada
Penanggung Jawab Mutu
Sekretaris :
1. Menyiapkan pertemuan FMEA
2. Menyiapkan dan mensosialisasikan rencana alur kerja baru dan uji coba alur baru
3. mendokumentasikan hasil pertemuan
Anggota :
1. Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di UGD
2. Bersama Tim FMEA melakukan penilaian terhadap model kegagalan, menganalisis
penyebab, memprediksikan akibat, menghitung RPN, RPN Kumulatif, Persentase
kumulatif, cut off point
3. Bersama Tim merancang redesign alur kerja
4. Melakukan koordinasi uji coba alur di unitnya
C. Jadual kegiatan tim:

2. 2
Kegiatan Waktu Pelaksana keterangan
1. Identifikasi
failure mode di
farmasi
15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform
failure mode
2. Analisisdan
evaluasi failure
mode
15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform
failure mode
3. MenyusunRTL 16 juni 2019 Tim FMEA Menggunakanform
TPP/RTL
D. Alurprosesyangsekarangtentang pemasanganinfus :
1. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien
2. Petugasmenjelaskantentangprosedurtindakanyangakandilakukan daninformconsent
3. Petugasmenyiapkandiri (cuci tangan),alat,tempatdanobat
4. Petugasmempersilahkanpasienberbaringdi tempattidur
5. Petugasmemakai APDdanmeletakkanalasdi bawahlenganpasien
6. Petugasmenyiapkaninfusdandisambungkandenganinfusset
7. Petugasmenentukanlokasi yangakandipasanginfuskemudiandipasangtourniquetdan
didesinfektandengankapasalcohol
8. Petugasmemasangabocath,setelahberhasil disambungkandenganinfussetkemudian
diplester
9. Petugasmerapikanperalatankemudiancuci tangan
E. Identifikasi Failure modes padapelayanan pemasanganinfus
No Tahapan kegiatanpadaalurproses Failure modes
1 Petugasmemanggil namapasien
dan mengkonfirmasi identitaspasien
Ketidaksesuaianantaranamapasien
denganrekammedis
2 Petugasmenjelaskantentang
prosedurtindakanyangakan
dilakukandaninformconsent
Petugaslupamenjelaskanprosedur
tindakandanmengisi informconsent
3 Petugasmenyiapkandiri (cuci
tangan),alat,tempatdan obat
Petugaslupacuci tangan
4 Petugasmempersilahkanpasien
berbaringdi tempattidur
-
5 Petugasmemakai APDdan
meletakkanalasdi bawahlengan
pasien
PetugaslupamenggunakanAPD
6 Petugasmenyiapkaninfusdan
disambungkandenganinfusset
-

3. 3
7 Petugasmenentukanlokasi yang
akan dipasanginfuskemudian
dipasangtourniquetdan
didesinfektandengankapasalcohol
-
8 Petugasmemasangabocath,setelah
berhasil disambungkandenganinfus
setkemudiandiplester
Petugasgagal memasanginfus
9
Petugasmerapikanperalatan
kemudiancuci tangan
-
F. Matriks FMEA:
No Failure
modes
Penyeba
b
Akibat O
(occur
rence)
1-10
S
(seve
rity)1
-10
D
(detec
tability
) 1-10
RPN
(OxSxD
)
Solusi Indikato
r untuk
validasi
1 Obat yang
diberikan
tidak
sesuai
dengan
resep
2 7 6 84
2 Obat yang
diberikan
tidak
sesuai
dengan
identitas
pasien
yang
seharusnya
menerima
obat (
salah
orang )
2 7 6 84
3 Dosisyang
diberikan
tidaktepat
(salah
dosis)
2 8 5 80
4 Salah
waktu
1 5 1 5

4. 4
pemberian
5 AdnyaESO
setelah
penggunaa
n obat
karena
petugas
tidak
memberika
n informasi
yang
adekuat
ttg
penggunaa
n obat
3 8 8 192
G. Diagram/Tabel Pareto
Model Kegagalan/
Failure Mode
RPN Kumulatif Persentase
kumulatif
Penentuan
COP
AdnyaESO
setelah
penggunaan obat
karenapetugas
tidakmemberikan
informasi yang
adekuatttg
penggunaanobat
192 192 43%
Obat yang
diberikantidak
sesuai dengan
resep
84 276 62%
Obat yang
diberikantidak
sesuai dengan
identitaspasien
yang seharusnya
menerimaobat(
salahorang )
84 360 81% COP81%
Dosisyang
diberikantidak
tepat(salahdosis)
80 440 99%
Salahwaktu 5 445 100%

5. 5
pemberian
H. Menetapkancut off pointpadafailure mode nomor : 1, 2, 5
1.Obatyang diberikantidaksesuaidenganresep (failure mode padalangkahnomer1)
2. Obat yang diberikantidaksesuaidenganidentitaspasienyangseharusnyamenerimaobat(
salahorang ) (failure mode padalangkahnomer3)
5. AdnyaESO setelahpenggunaanobatkarenapetugastidakmemberikaninformasi yang
adekuatttg penggunaanobat (failure mode padalangkahnomer4)
AlurprosesyangLama:
1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep
2. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikanobatyangdiserahkantidak
adaluwarsa
3. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien
4. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan
5. Petugasmemintanama,nomertelepo,dantandatanganpasien/keluargapasienyang
menerimaobat
I. AlurProsesyangbaru :
1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep
2. Petugasmemeriksakembaliesesuaianobatdenganresepsebelummengambil obatdi
sediaan
3. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikanobatyangdiserahkantidak
kadaluwarsa
4. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien
5. Petugasmengkonfirmasiidentitaspasiendenganmenanyakannamalengkapdanalamat.
6. Petugasmengkonfrmasi padapasiententangobatyangdiresepkanolehdokterberdasar
penjelasandari dokteryangditerimaolehpasien
7. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan
8. Petugasmemberikaninformasi efeksampingobatyangmungkinmuncul
9. Petugasmemintanama,nomertelepo,dantandatanganpasien/keluargapasienyang
menerimaobat
J. Pelaksanaan uji coba:
UNIT
LAYANAN
ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU
ASI
Penetapan
Tindak lanjut
Farmasi input Sosialisasi alur
prosedur yang
baru
16 juni 2018 Apoteker

6. 6
proses Melaksanakan
alur yang baru
18 – 28 juni
2018
Apoteker dan
tenaga teknis
kefarmasian
(TTK)
K. Monitoring,validasi(bisadihitungulangRPN setelahimplementasi),evaluasi danpelaporan
No Failure modes Penyebab Akibat O
(occur
rence)
S
(seve
rity)
D
(detecta
bility)
RPN
(OxSxD)
Solusi Indikator
untuk
validasi
AdnyaESO
setelah
penggunaan
obat karena
petugastidak
memberikan
informasi yang
adekuatttg
penggunaan
obat
1 2 1 2
Obat yang
diberikantidak
sesuai dengan
resep
2 1 1 2
Obat yang
diberikantidak
sesuai dengan
identitas
pasienyang
seharusnya
menerima
obat ( salah
orang )
1 1 1 1
L. Rekomendasi :
Menambahkanprosedurpenyerahanobatmenjadi prosedurrevisi sbb:
1. Petugasmemeriksakesesuaianetiketdenganresep
2. Petugasmemeriksakembaliesesuaianobatdenganresepsebelummengambil obatdi
sediaan
3. Petugasmemeriksawaktukadaluwarsaobatuntukmemastikan obatyangdiserahkantidak
kadaluwarsa
4. Petugasmemanggil namapasiendanmengkonfirmasiidentitaspasien

7. 7
5. Petugasmengkonfrmasi padapasiententangobatyangdiresepkanolehdokterberdasar
penjelasandari dokteryangditerimaolehpasien
6. Petugasmenyerahkanobatbesertainformasiobatyangdiperlukan
7. Petugasmemberikaninformasi efeksampingmuncul obatyangmungkinmuncul
8. Petugasmemintanama,nomertelepon,dantandatanganpasien/keluargapasienyang
menerimaobat