Ocena i postępowanie z pacjentem urazowym w SOR

1. Ocena i postępowanie z
pacjentem urazowym w SOR
2016

2. Koncepcja
Badanie wstępne;
Resuscytacja;
Elementy uzupełniające badania wstępne;
Badanie szczegółowe;
Elementy uzupełniające badania szczegółowe;
Badanie ponowne;
Leczenie ostateczne.

3. Przed przybyciem…
Mechanizm i czas urazu;
Liczba, wiek, płeć poszkodowanych;
Dolegliwości, obrażenia oraz priorytety;
Stan świadomości;
Drożność dróg oddechowych, oddech,
krążenie;
 Zastosowane leczenie i jego rezultaty;
Czas przybycia.

4. Ocena 5 sekund
Przytomny/nieprzytomny;
Drogi oddechowe (nie)drożne/wymagają
natychmiastowej interwencji;
Wentylacja i oksygenacja (nie)prawidłowa;
Masywne krwawienie zewnętrzne/masywny
wstrząs hipowolemiczny;
Znaczne zniekształcenia głowy/szyi/tułowia/
kończyn;
Skóra (kolor i temperatura) – przy ocenie tętna.

5. Interwencje
Kontrola krwawień;
Zabezpieczenie dróg oddechowych;
Rozpoczęcie RKO;
Zabezpieczenie pomocy (np. ściągniecie krwi)
Brak konieczności natychmiastowych działań –
rozpoczęcie badania wstępnego.

6. Informacje od ZRM
Identyfikacja:
imię pacjenta;
wiek pacjenta;
rodzaj i czas wypadku (zdjęcia z miejsca wypadku)
Przekazanie ( 20 seconds shout)
ZRM powinien pozostać na czas badania
wstępnego (poza obszarem resuscytacji).

7. Informacje od ZRM20 seconds shout
Mechanizm urazu;
Zidentyfikowane obrażenia;
Objawy i nieprawidłowości;
Zastosowane leczenie i odpowiedź na leczenie.
(MIST – mechanism, injury, signs, treatment)

8. Badanie wstępne
Badanie wstępne i resuscytacja jest
prowadzona w tym samym czasie w
działaniach zespołowych;
Cel – wykrycie stanów bezpośrednio
zagrażających zatrzymaniem krążenia.

9. Badanie wstępne
Drożność dróg oddechowych z
zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego;
Oddech/wentylacja;
Krążenie i kontrola krwawień;
Uszkodzenia CSN (ocena neurologiczna);
Ekspozycja i otoczenie.

10. Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych
Podejrzewaj uraz kręgosłupa;
W przypadku pacjenta zaintubowawanego w
opiece przedszpitalnej bezwzględne
sprawdzenie położenia
rurki;
Trudna intubacja

11. Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych
Ssanie
Rękoczyn wysunięcia żuchwy
Rurki ustno- i nosowo-gardłowe
Ostateczne zabezpieczenie dróg oddechowych
Pułapki:
„Nieprzygotowany” sprzęt
Niemożność intubacji
Ukryty uraz dróg oddechowych
Stopniowe pogarszanie drożności

12. Oddech
Oceń:
Częstość;
Wysiłek;
Symetrię ruchów;
Osłuchaj;
Poszukuj różnicy
szmerów;
Sprawdź wypuk (oceń szyję, tchawicę)
Sat O2 ↓, EtCO2 ↑;
USG

13. Oddech
Natleń (100% O2), kontrola wentylacji:
Opatrunek zastawkowy, nakłucie igłowe,
drenaż opłucnowy;
Pułapki:
Problem z drożnością czy wentylacją?
Położenie rurki intubacyjnej;
Odma prężna;
Odma spowodowana działaniami medycznymi.

14. Krążenie
Kontrola krwotoków – zewnętrzne
bezpośredni ucisk;
Podejrzenie krwotoku wewnętrznego FAST
(focused assessment with sonography in trauma)
Ocena perfuzji (kliniczne objawy wstrząsu):
Stan świadomości;
Ocena skóry;
Tętno i jego charakter;
Nawrót włośniczkowy, CTK

15. Krążenie
2 x i.v., badania (szybki analizator - RKZ, mleczany,
elektrolity, glukoza + grupa, krzyżówka, pełna
morfologia, mocznik, test ciążowy,)
Postępowanie
Kontrola krwawień
Przewrócenie objętości łożyska naczyniowego
(płyny, krew)
Monitorowanie inwazyjne
Ponowna ocena

16. Dysfunkcja CNS
Ocena stanu świadomości i potencjalnych
uszkodzeń śródczaszkowych;
GCS;
Ocena źrenic i ich reakcji;
Objawy lateralizacyjne – pilne CT.

17. Obniżony stan świadomości
Pourazowe
uszkodzenie mózgu;
Cukrzyca;
Trucizny/leki;
Zaburzenia
psychiczne;
Wstrząs.
Alkohol;
Padaczka;
Infekcja;
Narkotyki;
Zaburzenia
metaboliczne.

18. Ekspozycja/ Środowisko
Decyzję o jak najszybszym przeniesieniu pacjenta
z deski ortopedycznej.
Badanie pleców
Całkowicie rozebrany pacjent do badania
Uwaga na „ciasne” spodnie;
Ochrona przed wyziębieniem
Szczególnie pacjenci
z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
Leczenie przeciwbólowe.

19. Monitorowanie
Parametry życiowe;
EKG;
RKZ;
Diureza;
Sonda/cewnik
Sat O2/ Et CO2

20. Elementy uzupełniające
Masywny tępy uraz:
Rtg. miednicy*;
Rtg. klatki piersiowej*;
Ultrasonografia;
CT (trauma scan);
Diagnostyczne płukanie otrzewnej.
* W przypadku gdy nie będzie wykonywane CT

21. Raport sytuacyjny
Wszystkie kluczowe wnioski (pozytywne i
negatywne), należy przekazać kierownikowi
zespołu:
Analiza
Pytania
Zdefiniowanie działań.
Zagrażające życiu obrażenia, transport
(tomografię komputerowa/salę operacyjną/angiografię
/centrum urazowego)

22. Uwagi
Czas badanie wstępnego nie powinien
przekraczać 10 minut
Zawsze problemy z drożnością dróg
oddechowych, wentylacją, oraz leczeniem
hipowolemii muszą zostać rozwiązane na
poziomie badania wstępnego.
Nie opóźniaj transportu celem wykonania badań
Czas przed transportem wykorzystaj na leczenie

23. Badanie szczegółowe
Wywiad;
Badanie głowa - palec przód – tył;
Badanie neurologiczne;
Dodatkowe badania uzupełniające;
Ponowna ocena

24. Wywiad
S Symptoms (objawy);
A Allergies (alergie);
M Medications (leki);
P Past medical history, pregnacy (przeszłość
chorobowa, ciąża);
L Last oral intake (ostatni posiłek);
E Events preceding incident (zdarzenie przed
wypadkiem).

25. Badanie neurologiczne
Monitorowanie stanu świadomości
Objawy uszkodzenia rdzenie kręgowego
Odruchy
Badania obrazowe
Częsta ponowna ocena
Zapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózgu
Wczesna konsultacja NCh

26. Głowa
Badanie oglądaniem i palpacyjne;
Oczy /uszy
Pułapki
Szkła kontaktowe
Nieprzytomny
Obrzęk twarzy (USG)
Niedrożny przewód słuchowy

27. Twarz
Twarz i szczęka
Deformacje/niestabilność;
Pułapki
Niedrożność dróg oddechowych

28. Kręgosłup szyjny
Badanie palpacyjne – tkliwość
Badanie pełne ruchomości
i czucia obwodowego
Odruchy
Badania obrazowe kręgosłupa
szyjnego

29. Szyja - tkanki miękkie
Tępy – penetrujący;
Niedrożność dróg oddechowych;
Chrypka, stridor;
Trzeszczenia podskórne, krwiaki;
Pułapki
Opóźnione występowanie objawów;
Stopniowe pogarszanie drożności dróg
oddechowych;
Ukryte urazy.

30. Klatka piersiowa
Oglądnij;
Badanie palpacyjne (mostek, żebra – trzeszczenia,
obrzęk, rozedma podskórna);
Opukaj;
Osłuchaj;
RTG
Pułapki:
Dzieci
Osoby w wieku podeszłym

31. Brzuch
Oglądnij, osłuchaj, pomacaj, opukaj.
Często ponownie oceniaj
Pułapki
Obrażenia wewnętrzne;
Obrażenie pozaotrzewnowe;
Wygórowana reakcja przy uszkodzeniu dolnych żeber i
miednicy.
Obniżenie reakcji – leki p/bólowe oraz uszkodzenie
rdzenia kręgowego.
Rozdęcie żołądka.

32. Brzuch
Krocze: urazy, krwiaki, otarcia
Rectum: napięcia zwieracza, położenie
prostaty, integralność ścian, złamanie
miednicy, krew
Vagina: krew, otarcia

33. Kończyny
Urazy, zniekształcenia
Ból
Perfuzja
Stan neurologiczny obwodowy
Diagnostyka radiologiczna
Złamania z ciężkim krwawieniem, kończyny bez
tętna, widoczne złamania kości długich lub
miednicy oraz otwarte rany powinny być zbadane
jak najszybciej przez ortopedę

34. Miednica
Ból przy palpacji;
Poszerzenie spojenia łonowego;
Nierówna długość kończyn;
Niestabilność w badaniu radiologicznym;
Pułapki
Potencjalna utrata krwi;
Niewykryte złamania;
Urazy tkanek miękkich i więzadeł;
Ukryty zespól przedziałowy (mięsień biodrowo
lędźwiowy).

35. Ponowna ocena
Minimalizowanie ryzyka przeoczenia obrażeń
Wysokie ryzyko urazu przy braku objawów
Częsta ocena ponowna i monitorowanie.
Leczenie przeciwbólowe:
Droga dożylna (jeśli dotychczas brak);
Ostrożne i monitorowane.
Leczenie przeciwwymiotne, antybiotyki.

36. Ponowna ocena
Czy drogi oddechowe są drożne a wentylacja
jest prawidłowa?
Czy stan krążenia jest zadowalający?
Czy stan neurologiczny jest stabilny?
Czy są konieczne kolejne badania obrazowe?
Jaka jest kategoria zabezpieczania urazów?

37. Ponowna ocena c.d.
Czy coś nie zostało przeoczone?
Czy jest konieczna profilaktyka
przeciwtężcowa i antybiotykoterapia?
Czy konieczne terapia bólu?

38. Leczenie ostateczne
Gdzie:
W lokalnym szpitalu;
Centrum urazowe;
Ośrodki specjalistyczne;
Dlaczego:
Uwarunkowania lokalne;
Zgoda;
Umocowania prawne;

39. Dokumentacja
Identyfikacja pacjenta nieprzytomnego;
Zgoda na leczenie i zabiegi;
Zabezpieczenie ewentualnych dowodów
sądowych;
Krótka chronologiczne wpisy w dokumentacji
medycznej.

40. Pytania ?