Uszkodzenie stożka rotatorów, terapia diagnostyka

1. Stożek rotatorów
diagnostyka i
leczenie
Adam Michoński
mgr fizjoterapii

2. #fizjoterapiaortopedyczna

3. Kursy z zakresu fizjoterapii
ortopedycznej
 3-4/03/2017r. Staw kolanowy w praktyce
fizjoterapeuty
https://www.facebook.com/events/928707307259434/

4.  W trakcie kursu uczestnik zaznajomi się z badaniem fizjoterapeutycznym stawu kolanowego na podstawie, którego dowie się jak prowadzić
szybką i skuteczną terapię w najczęstszych schorzeniach stawu.Czeka Was masa wiedzy teoretycznej i jeszcze większa dawka wiedzy praktycznej!
PLAN KURSU:
1. Wstęp – wprowadzenie do koncepcji pracy z pacjentem ortopedycznym.
2. Badanie: wywiad, testy funkcjonalne, palpacja.
3. Badanie ultrasonograficzne stawu kolanowego z wykorzystaniem aparatu Logiq P7.
4. Interpretacja testów.
5. Uszkodzenie łąkotki.
6. Uszkodzenie ACL.
7. Uszkodzenie MCL.
8. Uszkodzenie LCL.
9. Uszkodzenie PCL.
10. Problemy stawu rzepkowo-udowego.
11. Zrosty wewnątrzstawowe.
12. Stłuczenie mięśnia czworogłowego.
13. Zapalenie kaletki przedrzepkowej.
14. Zapalenie gęsiej stopki.
15. Wolne ciało wewnątrzstawowe.
16. Oddzielająca martwica kostno-chrzęstna.
17. Choroba Osgood-Schlattera.
18. Uszkodzenie chrząstki stawowej.
19. Kolano skoczka.
20. Izokinetyka z wykorzystaniem systemu Biodex 4pro oraz testy funkcjonalne.
21. Techniki lecznicze tkanek miękkich - masaż poprzeczny ścięgien/mięśni/więzadeł, punkty spustowe- rozluźnienie mięśniowo-powięziowe,
stretching, techniki własne.
22. Techniki lecznicze stawowe – mobilizacje stawowe Kaltenborna, Maitlanda, własne.
23. Protokoły rehabilitacyjne po operacjach i trening rehabilitacyjny uwzględniający progresję ćwiczeń: ACL, MCL, szycie łąkotki, meniscektomia,
mikrozłamania, PCL, alloplastyka, ból przedniego przedziału stawu kolanowego.
-Data : 4-5.03.2017 (w godzinach 9.00-17.00)
-Miejsce: Evomed Terapia, ul. Dubois 27 Szczecin
-Czas trwania : 16h
-Cena: 700 zł (studenci 600 zł)

5.  8-9/04/2017r. Kompleks barkowy w praktyce
fizjoterapeuty
https://www.facebook.com/events/333421367044434/

6.  W trakcie kursu, uczestnik zaznajomi się z badaniem fizjoterapeutycznym barku, na podstawie, którego dowie się jak
prowadzić szybką i skuteczną terapię w najczęstszych schorzeniach stawu.
PLAN KURSU
1. Wstęp – wprowadzenie do koncepcji pracy z pacjentem ortopedycznym
2. Badanie: wywiad, testy funkcjonalne, palpacja
3. Badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem aparatu Logiq P7
4. Interpretacja testów
5. Ból barku z perspektywy lekarza i fizjoterapeuty – zmiana w strukturze, dysfunkcje
6. Bark zamrożony pierwotny
7. Bark zamrożony wtórny
8. Patologia stożka rotatorów
9. Zwapnienie w przestrzeni podbarkowej
10. Zapalenie kaletki podnaramiennej
11. Konflikt podbarkowy
12. Konflikt podkurczy
13. Uszkodzenie obrąbka/niestabilność stawu ramiennego
14. tendinopatia głowy długiej bicepsa
15. staw AC – zwyrodnienie, niestabilność
16. dyskineza łopatki
17. GIRD u sportowców
18. Zastosowanie fali uderzeniowej w leczeniu kompleksu barkowego
19. Techniki lecznicze tkanek miękkich - masaż poprzeczny ścięgien, punkty spustowe-, rozluźnienie mięśniowo-
powięziowe, stretching, techniki własne.
20. Techniki lecznicze stawowe – mobilizacje stawowe Kaltenborna, Maitlanda, własne
21. Protokoły rehabilitacji po operacjach i trening rehabilitacyjny uwzględniający progresję ćwiczeń: SLAP, Laterjet,
Bankart, szycie stożka, odbarczenie przestrzeni podbarkowej, alloplastyka
-Data :8-9.04.2017 (w godzinach 9.00-17.00)
-Miejsce: Evomed Terapia, ul. Dubois 27 Szczecin
-Czas trwania : 16h

7. GRUPA NA FB
„Szkolenia dla fizjoterapeutów w Szczecinie”

9. Budowa
-SST
-IST
-SUBST
-TMT

10. SST

11. IST, TMT

12. SBT

13. Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume

14. Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume

15.  Clark JM, Harryman DT, 2nd. Tendons, ligaments, and capsule
of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg
Am. 1992;74[5]:713-725.

16. Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F. The pattern of the collagen fber bundles
of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3[3]:111-128.

17. Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume

18. Historia choroby
 Co jest Twoim problemem? ( ból / ograniczenie
ruchów / brak siły mm. / parestezje )
 Czy miałeś uraz? (poznanie mechanizmu urazu
pozwala założyć nam uszkodzenie danych struktur)
 Gdzie odczuwasz ból ( miejscowy, rozlany, kłujący
itd.)
 Od jakiego czasu masz ten ból? (naturalna
ewaluacja schorzenia)
 Czy masz dolegliwości bólowe w innych
stawach?
 Oglądanie (krwiak, zaczerwienienie, obrzęk)

19. Co zmniejsza Twój ból?
 Jeśli ból zmniejsza się w trakcie elewacji nad głowę wskazuje to
na szyjne pochodzenie objawów
 Jeśli ból zmniejsza się przez podtrzymywanie kg na wysokości
stawu łokciowego wskazuje to na niestabilność AC lub
uszkodzenie stożka
 Jeśli ból zmniejsza się po krążeniach barkiem z towarzyszącym
klikaniem i trzaskaniem wskazuje to na zaburzenie wewnętrzne
lub podwichnięcie
 Jeśli ból zmniejsza się w trakcji wskazuje to na zapalenie kaletki
lub uszkodzenie stożka
 Jeśli ból zmniejsza się przez uniesienie barków (po pewnym
czasie) sugeruje to TOS.
Souza TA: History and examination of the shoulder. In: Souza TA, ed. Sports Injuries of the
Shoulder—Conservative Management. New York:Churchill Livingstone, 1994:167–219

21. C4 C5

22. C6 C7

23. Zasady badania
 Testy czynne
 Testy bierne
 Testy oporowe
 Testy dodatkowe (jeśli był uraz  niestabilność)
 Palpacja
 Badania obrazowe ( leczymy objawy z badania
klinicznego, nie RTG/MRI/USG)

24. Testy bierne
 Badają struktury niekurczliwe
-torebki stawowe
-więzadła
-dyski
-kaletki
-oponę twardą
-korzenie nerwowe

25. Testy oporowe
Badają struktury kurczliwe :
-ścięgna
-brzuśce mięśniowe
-przejście brzuśca w ścięgno
-przyczep ścięgna do kości

26. Palpacja
Używana w celu oceny :
 ocieplenia
 lokalizacja uszkodzonej struktury (na podstawie
badania funkcjonalnego!!!)

27. Badania dodatkowe
 RTG
 MRI
 USG

28. Wzorzec torebkowy
 Połączenie bólu, ograniczenia ROM i czucia
końcowego charakterystyczne dla każdego stawu.
(badane podczas ruchów biernych!!!)
 Staw ramienny : rot. zewn.>odw>rot. wewn.
(bardziej ograniczona / bardziej bolesna )
90º : 45º : 20º
70º : 35º : 15º
45º : 20º: 10º itd.
 Uszkodzenie stożka : wzorzec pozatorebkowy

29. Wzorzec torebkowy
Wzorzec torebkowy:
 rotacja zewnętrzna > odwiedzenie > rotacja
wewnętrzna w stosunku 3:2:1
(bardziej ograniczona / bardziej bolesna )
90º : 45º : 20º
70º : 35º : 15º
45º : 20º: 10º itd.
Wzorzec pozatorebkowy: każda inna kombinacja

30. Interpretacja testów oporowych
Ból Siła Schorzenie
- Normalna -
+ Normalna Struktura kurczliwa
- Słaba /brak Uszkodzenie nerwowe / całkowite przerwanie
+ Słaba Duże uszkodzenie, częściowe zerwanie

32. Badanie funkcjonalne
siła / ból / zakres ruchu

33. Rent Test

34. Lift-Off Test

35. Full Can/ Empty Can

36. Uszkodzenie stożka

37. a. Complete (full-thickness) tear.
b. Bursal-sided partial tear.
c. Articular-sided partial tear.
d. lntratendinous partial tear.

38. SST

39. Uszkodzenie „kaletkowe”

40. Uszkodzenie „kaletkowe”

41. Uszkodzenie wewnątrzścięgniste
niewidoczne w bursoskopii i atroskopii

42. Uszkodzenie wewnątrzścięgniste

43. Uszkodzenie „stawowe”

44. Uszkodzenie „stawowe”

45. Całkowite przerwanie

46. Całkowite przerwanie

47. Zapalenie kaletki podnaramiennej
Anatomia kaletki
1. Część podbarkowa
2. Część podnaramienna
3. Ciągłość kaletki nawet 3
cm poniżej guzka
większego (miejsce często
bolesne w trakcie palpacji)

48. Zapalenie kaletki podnaramiennej
• Asymptomatyczna kaletka
wypełniona jest niewielką ilością płynu
i ma grubość 1-2mm.
•Kaletka zajęta stanem zapalnym ma
poszerzone ściany.

49. Wysięk w stawie

50. Zapalnie kaletki
 Jeśli w badaniu obrazowym kaletka ma płyn
istnieje 70% prawdopodobieństwo uszkodzenia
stożka rotatorów.
 Jeśli płyn stawowy rozszerza się do pochewki
bicepsa i dodatkowo płyn obecny jest w kaletce
to istnieje 95% prawdopodobieństwo
uszkodzenia stożka rotatorów.
Hollister MS, Mack LA, Patten RM, et al: Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and
intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 165:605–608, 1995.

51. Ellman classification

52.  Patte D. Classifcation of rotator
cuff lesions. Clin Orthop Relat Res.
1990;254:81-86

53. Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator
cable: an anatomic description of the shoulder’s “suspension bridge.”
Arthroscopy. 1993;9[6]:611-616.

54. Problemy unaczynienia

55.  Naczynia mogą być uciskane bezpośrednio przez
struktury podbarkowe.
 Ustawienie ramienia wzdłuż tułowia powoduje, że
naczynia wewnątrz ścięgna nie spełniają swojej roli.
 Unoszenie ramienia ponad 30 stopni powoduje wzrost
wewnątrzmięsniowego ciśnienia w m.
nadgrzebieniowym, które może wpływać na
prawidłowe ukrwienie stożka.
Rathburn JB, Macnab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 52:540–
553, 1970.
Jarvholm U, Styf J, Suurkula M, et al: Intramuscular pressure and muscle blood flow in the
supraspinatus. Eur J Appl Physiol 58:219–224, 1988.

56.  Naczynia krwionośne mają przebieg równoległy
co czynni je podatnymi na rozciąganie
Taylor GI, Palmer JH: The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and
clinical implications. Br J Plast Surg 40:113, 1987.
 Zmniejszenie liczby naczyń krwionośnych
pojawia się już po 20 roku życia.
Ling SC, Chen SF, Wan RX: A study of the vascular supply of the supraspinatus tendon. Surg Radiol
Anat 12:161, 1990.

57. Stożek nie posiada bezpośredniego ukrwienia
poprzecznego na przyczepie ścięgna do kości.
Rothman RH, ParkeWW:The vascular anatomy of the rotator cuff. Clin Orthop 41:176–
186, 1965.

58.  Strefa krytyczna znajduje się proksymalnie od
przyczepu ścięgna do kości.
Rathburn JB, Macnab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 52:540–553, 1970.
 Jest to najprawdopodobniej miejsce anastomoz naczyń
zaopatrujących ścięgno i kość.
Rathburn JB, Macnab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 52:540–553, 1970.
Moseley HF, Goldie I: The arterial pattern of the rotator cuff of the shoulder. J Bone Joint Surg 45-B:780–789,
1963.
Iannotti JP, SwiontkowskiM, Esterhafi J, et al: Intraoperative Assessment of Rotator Cuff Vascularity Using Laser
Doppler Flowmetry. Las Vegas:American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1989.

60.  Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator
cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970;52:540-553

62. Acromlohumeral distance
•in healthy subject: AHD - 1.05 mm
• Abnormal: AHD ≤ 7 mm

63. Zwapnienie w przestrzeni podbarkowej

64. Zwapnienie w przestrzeni
podbarkowej
Duże> 1.5 cm
Średnie 0.5-1.5cm
Małe< 0.5 cm
Może dotyczyć kaletki albo ścięgna
stożka

65. Wapniejące zapalenie ścięgna
 Etiologia nieznana . Jedną z teorii powstawania
jest zaburzenie metaboliczne w miejscu
krytycznym ścięgna m. nadgrzebieniowego z
uwagi na słabe dokrwienie tej okolicy.
Booth RE Jr, Marvel JR Jr: Differential diagnosis of shoulder pain. Orthop Clin North Am 6:353–379,
1975.
 50% pacjentów ze zwapnieniem ma ból barku,
który wpływa na ROM i ADL
Bosworth BM: Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis: A survey of 12,122
shoulders. JAMA 116:2477–2482, 1941.
McKendry RJR, Uhthoff HK, Sarkar K, et al: Calcifying tendinitis of the shoulder: Prognostic value of
clinical, histologic, and radiologic features in 57 surgically treated cases. J Rheumatol 9:75–80,
1982.

66.  Zwyrodnienie ścięgna może prowadzić do
powstawania zwapnienia.
 Występuje najczęściej u osób poniżej 40rż.
 Częściej chorują kobiety.
 Istnieje korelacja pomiędzy pracą wykonywana a
zwapnieniem. Najczęściej chorują pracownicy
biurowi.
Daigneault J, Cooney LM Jr: Shoulder pain in older people. J Am Geriatr
Soc 46:1144–1151, 1998.
 Oba barki są zajęte przez zwapnienie u 20-30%
pacjentów.
McKendry RJR, Uhthoff HK, Sarkar K, et al: Calcifying tendinitis of the shoulder: Prognostic value of clinical,
histologic, and radiologic features in 57 surgically treated cases. J Rheumatol 9:75–80, 1982.

68. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

70. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

71. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

75. Leczenie
 W stanie przewlekłym – unikanie iniekcji
sterydowych , zachowanie ROM i siły mm.
 W stanie ostrym – pojdyncza iniekcja sterydowa,
ćwiczenia dla zachowania ROM, nakłucia igłą,
płukanie przestrzeni podbarkowej, RSWT
 Ból utrzymujący się – odpoczynek w
odwiedzeniu ( wzrost przepływu krwi), unikanie
sterydów, zachowanie ROM

76. Masaż poprzeczny ścięgien
stożka

77.  M.P. ścięgna m nadgrzebieniowego

78. Ścięgno m. nadgrzebieniowego
A
GT
HH

79. Ścięgno m. nadgrzebieniowego
A
GT HH

80. SST
•Pozycja neutralna ramienia.
•Masaż za pomocą palca
wskazującego
wzmocnionego palcem
środkowym .

81. SST
•Pozycja max. rotacja
wewnętrzna.
•Masaż za pomocą palca
wskazującego i
środkowego ułożonych
płasko na ścięgnie.

82. M.P. ścięgna mięśnia
podgrzebieniowego

83. Ścięgno m. podgrzebieniowego
GT
IST
D

84. IST
•Pozycja : zgięcie- przywiedzenie- rotacja
zewnętrzna, leżenie na boku bez bólu
•Masaż palcami 2-3-4 ułożonymi płasko na
miejscu uszkodzenia wzmocnione drugą ręką .
•Masaż kciukiem ułożonym płasko na
uszkodzeniu , nacisk wzmocniony kłębiem i
kłębikiem drugiej ręki

85. M.P. ścięgna m.podłopatkowego

86. Ścięgno m. podłopatkowego
PC
HH
LHB
SubST
D
SHB
PM
CB
LT

87. Ścięgno m. podłopatkowego
LHB
SubST
D
HH
LT

88. Ścięgno m. podłopatkowego
LHB
LT
SubST
D

89. Ścięgno m. podłopatkowego
LT SubST

90. Ścięgno m. podłopatkowego
LT
SubST
D

91. SubST
•Pozycja : leżenie tyłem, max.
dostępna rotacja zewnętrzna z klinem
dla rozluźnienia mięsni
•Masaż : palcami 5-4-3 płasko
ułożonymi na miejscu uszkodzenia,
palce ułożone w osi długiej kości
ramiennej, wzmocnienie drugą ręką
ułożoną pod kątem 90⁰

92. Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume

93.  0-6 tydz. gojenie się tkanki , sling, ruchy bierne
bez napinania miejsca szycia , bez ruchów
aktywnych
 6-12 tydz. stopniowo AAROM  AROM ,
izometria
 12-16 tydz. wzmacnianie
 >16 tydz. zaawansowane wzmanianie,

94. #fizjoterapiaortopedyczna

95. Dziękuję za uwagę