Surat model C, digunakan untuk pernyataan masih kuliah di instansi pendidikan tertentu. Surat ini dibutuhkan oleh orang tua siswa yang bekerja sebagai PNS.

1. LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.7/AK/2012
Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama : S U M I N A R T I, SE.,M.AP
2. NIP : 19680507 200501 2 001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I – Gol. III/b.
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. N a m a : Merlita Herbani
Nomor Induk Mahasiswa : 0610710086
Adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
7. PadaSekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.
8. Tingkat / Semester : 6 / 11
9.Pada tahun pelajaran : 2011 / 2012
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. N a m a : Drs. Saherudin
11. N I P/N R P : 195908111985031001
12. Pangkat, golongan ruang : IVd/Pembina Utama Madya
13. Instansi : Pengadilan Agama Kab. Kediri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, 2 Februari 2012
A.n. Kepala Tata Usaha.
Ka. Sub. Bag. Akademik
SUMINARTI, SE.,M.AP
NIP. 19680507 200501 2 001